Малиновская отред. диплом1 (1). Травмы коленного сустава наиболее распространены среди травм опорнодвигательного аппарата. Они составляют 25% от всех повреждений нижних конечностей и до 50% от всех травм суставов
 Скачать 0.57 Mb.
|
1.2 Характеристика повреждений коленного суставаИз всех травм коленного сустава наиболее распространены спортивные травмы. С этой точки зрения наиболее опасными для колена являются следующие виды спорта: футбол, гимнастика, лыжи, легкая атлетика, борьба. Наиболее распространенной жалобой на эту травму является боль в суставах. Невозможность наступить на ногу из-за сильной боли свидетельствует об отсутствии повреждения сустава. Следует помнить, что "микросимптомы" - кратковременные боли, боли при крайнем сгибании и растяжении. Всегда следует помнить, что переломы костей, образующих суставы, то есть переломы, которые в основном проходят без смещения отломков (переломы наружного или внутреннего мыщелка бедра, чаще голени), могут не вызывать боли при ходьбе и не нарушать походку. Таким образом, такие переломы выявляются редко; в результате нагрузка на пораженную конечность продолжается, происходит смещение мыщелка в области перелома и в конечном итоге наступает инвалидизация. Внутренняя травма колена Термин "внутренняя" травма колена обычно относится к травме в острой фазе, когда из-за заболеваний крови, выраженного болевого синдрома и функциональных нарушений невозможно провести дифференциальный диагноз и определить локализацию травмы. По словам М.Я. По данным института Ситенко, 50% пациентов с внутренними повреждениями коленного сустава-это пациенты с повреждениями мениска.  Рис 1.1. Операции на коленном суставе  Рис 1.2. Схема пластики крестообразных и боковых связок Повреждение коленного сустава довольно распространено, особенно в молодом возрасте, и может быть прямым воздействием в области коленного сустава и в результате приложения силы вне сустава, например, резкие повороты с туловищем и тазобедренными суставами могут иметь незначительные (нарушение жирового тела, разрыв синовиальной оболочки) и тяжелые (разрыв мениска, Поперечных и боковых связок) внутрисуставные повреждения. Как правило, все эти травмы сопровождаются более или менее выраженным кровотечением в полости сустава (гемартрозом). Повреждения коленного сустава могут быть открытыми (не проникающими в полость сустава и проникающими, в том числе огнестрельными). Закрытие чаще всего происходит в результате прямой травмы. При непрямой травме связочное устройство растягивается (скручивается) или разрывается (полностью или частично). Переломы могут возникать как по прямым, так и по косвенным механизмам травмы. Дифференциальная диагностика внутриколенной травмы сустава затруднена, особенно в остром периоде травмы. Ушиб коленного сустава, тромбоз, травматический синовит Незначительные ушибы мало влияют на функцию коленного сустава и обычно быстро проходят. Более тяжелые ушибы сопровождаются кровотечением из подкожного основания, болью при движении суставов. При ушибе надколенника кровотечение в области передней кистозной слизистой оболочки образует ограниченный сферический отек мягких тканей. Поскольку коленная чашечка часто подвержена незначительным травмам, формирование травматической. Как правило, травматический синовит развивается со временем из-за ушиба в коленном суставе. Синовиальная оболочка реагирует на травму, производя слишком много жидкости. Есть выпот в суставах. Контур в объеме сустава увеличен, чтобы быть сглаженным, функция затруднена. Есть симптомы поражения коленной чашечки. Больной жалуется на боль, которая появляется сразу после травмы. Объем сустава расширен, а контур сглажен. При пальпации определяется наличие жидкости в суставах, особенно на верхней стороне, при надавливании на коленную чашечку отмечается ее голос. Движение суставов очень болезненное, ноги принимают полукруглое положение. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях обязательна: необходимо исключить повреждение кости в суставе, а также повреждение боковых и крестообразных связок. Пункция сустава - это не только диагностический метод, но и лечебная мера, потому что кровь, которая проливается в полость сустава, должна быть удалена. После обезболивания мягких тканей 0,25% раствором новокаина производят пункцию сустава на расстоянии 1 см назад от верхнего полюса надколенника. Прокалывают ткань толстой иглой, которая через верхний конец проникает в полость коленного сустава и шприцем высасывают всю скопившуюся в ней кровь. Суставы туго перевязывают, а ноги фиксируют гипсовой шиной на спине, согнутой от бедер до пальцев. В этот момент больной должен передвигаться с помощью костылей, не нагружая ноги. Затем им разрешается давать нагрузки на конечности. Как только боль утихает, назначают физиотерапию и лечебную гимнастику для восстановления подвижности суставов. Фиксация гипсовой шиной длится 2-3 недели, после чего ее снимают и назначают активные движения суставов, массаж мышц бедер и икр. Иногда после заболевания крови посттравматический синовит может сохраняться в течение некоторого времени и накапливать небольшое количество серозной жидкости в полости сустава. Эту жидкость не следует удалять, так как при хорошей фиксации коленного сустава и физиотерапии жидкость полностью впитывается. Ушибы коленного сустава, если они не сопровождаются повреждением связочного аппарата, исчезнут, функция сустава полностью восстановится. Продолжительность инвалидности зависит от степени повреждения и обычно не превышает 3-4 недель. В первые месяцы после травмы рекомендуется перевязать колено эластичным бинтом или надеть наколенники. После осмотра суставов проверяют активные и пассивные движения в них. При наличии крови в суставах все виды движений ограничены, но даже в "сухих" суставах больной обычно не в состоянии полностью согнуть или полностью развязать ноги. Последнее обычно является признаком закупорки суставов при разрыве мениска, при котором поврежденная часть мениска зажата между суставной поверхностью бедра и голени. Очень важно определить способность больного поднимать прямую ногу, так как это невозможно при некоторых повреждениях разгибательного аппарата. Обычно, описание повреждения сустава начинается с ушибов. Однако диагностика травмы коленного сустава проводится методом исключения, то есть когда тщательный поиск других, более серьезных симптомов травмы не увенчался успехом. После удара непосредственно в переднюю или боковую часть сустава, можно заметить синяки. Сопутствующие повреждения - резкий поворот бедра, чрезмерное отклонение голени в сторону (например, при падении с высоты) - синяки на суставах отсутствуют, но связки, разрыв мениска. Это пример важности оценки механизма травмы. Обязательным условием является направление на рентгенографию. Если после всего этого диагноз повреждения сустава подтвердится, то лечение предполагает фиксацию сустава в постгипсовой шине в течение 2-3 недель, а по истечении этого срока нагрузка снимается. При нарастании заболеваний крови необходимо направить больного к хирургу для пункции коленного сустава. Через неделю после травмы начинают курс УВЧ-лечения (10-15 процедур). Остаточный синовит присутствует после снятия гипса во время лечения гимнастикой, суставы перевязывают эластичными бинтами, применяют абсорбирующий массаж. В случае травмы сустава срок нетрудоспособности не превышает 3-4 недель. Травма мениска - очень частая и иногда трудно диагностируемая. Чаще всего это происходит со спортсменами. Внезапное появление необычных движений в суставах, вращающих тазобедренные суставы, фиксирующие стопы и икры, иногда может привести к отделению части мениска или разрыву между костями. Заболевание крови происходит быстро; выявляется важный симптом закупорки - больной не в состоянии полностью выпрямить ноги в коленном суставе. Это состояние требует немедленного направления к хирургу для удаления закупорки. Как правило, закупорка суставов рассасывается сама по себе, заболевания крови также проходят через 5-7 дней, и спортсмены, которые не имеют указаний от медицинских работников, продолжают тренироваться или работать. Закупорка повторяется, но боль становится меньше после каждого ущипка мениска и тромбоза. Однако это очень серьезная ситуация, потому что со временем повторяются нарушения мениска приводит к развитию деформируемой артропатии, и тогда менискэктомия (удаление мениска) оказывается неэффективной. В период между закупорками труднее выявить порванный мениск, потому что боль при ходьбе не очевидна, нет заболевания крови. Очень важно тщательно и методично обследовать суставы, потому что в период между непроходимостью симптомы разрыва мениска выражены слабо. Пальпация менисков, бедер и икр - безболезненна; напротив, надавливание большим пальцем на выпуклость щели внутри или снаружи сустава вызывает местную болезненность. В этом случае следует прижать пальцы к зазору между суставами в изогнутом положении и, не меняя давления, попросить выпрямить ноги. При этом мениск находится близко к пальпации пальца, а если мениск поврежден, то боль усиливается с увеличением разгибания. Даже при подозрении на разрыв мениска необходима консультация хирурга и рентген сустава. Последнее связано с частым сочетанием травмы мениска с внутрисуставными переломами. Разрыв связки колена происходит при достаточно большой травматической силе - автоматическая травма, падающая с высоты, наносится непосредственно на икру, например, у хоккеистов, борцов. Иногда диагностируется растяжение коленного сустава. Следует отметить, что связки суставов, особенно коленей, не растягиваются из-за их физических свойств. Так что, по сути, речь идет не о растяжении, а о небольших, неполных разрывах связок. При полном разрыве наружных или внутренних боковых связок походка значительно прерывается - ноги становятся неустойчивыми в суставах. При осмотре суставов чаще всего заболевания крови нет, отек виден изнутри или снаружи, а в течение 3-5 дней после травмы могут появиться синяки. При разрыве боковой связки основным симптомом является значительная латеральная активность голени и ее тяжелое отклонение. В случае полного разрыва наружной связки показано хирургическое лечение. Хирургу может быть трудно провести дифференциальный диагноз между полным и неполным разрывом, для этого используется рентгенография суставов с боковыми отклонениями. Консервативное лечение включает фиксацию бедер и икр гипсовыми шинами под углом 170°. При наложении отливки старайтесь отклонить икру в сторону разрыва связки, чтобы приблизить ее конец. Через 3-4 недели гипс снимают и назначают физиотерапию, массаж, плавание. Гемартроз часто возникает при разрыве крестообразной связки, которая находится внутри сустава. Поэтому диагностика разрыва этих связок в острой фазе очень сложна, так как при заболеваниях крови практически невозможно исследовать "ящичную" симптоматику повреждения крестообразных связок. К изучению таких симптомов следует вернуться через 3-5 дней или после пункции сустава и удаления крови. При атрофии четырехглавой мышцы, различных травмах и гипсовой фиксации коленного сустава, в частности при разрыве мениска, можно наблюдать симптомы "ящика" и нет повреждений связок сустава. Это всегда следует иметь в виду, чтобы избежать гипердиагностики. Степень разгибания икры помогает избежать ошибок (атрофия ее все же не столь значительна, как полный разрыв связки), а также динамическое наблюдение-ослабление симптомов "ящика" после 2-3 недель хорошего массажа бедра и лечебной физкультуры. Лечение разрыва крестообразной связки - хирургическое. В последних случаях заболевания крови гипсовые шины накладывают на 8-9 недель. Если по прошествии этого времени, после интенсивного массажа и физиотерапии, симптомы "ящика" все еще выражены в значительной степени, то больного следует направить на операцию. Разрыв связки надколенника или повреждение сухожилия четырехглавой мышцы может непосредственно повлиять на переднюю поверхность сустава, а также резкое вынужденное сгибание и напряжение мышц. Походка сильно нарушена: нога пострадавшего согнута под опорой, а в полном покое больной не может поднять прямую ногу - ягодицы поднимаются, икра остается под углом с ягодицами. В этой травме нет болезни крови. При подозрении на разрыв связок или сухожилий пострадавшего следует направить к хирургу. Лечение неполного (частичного) повреждения связки надколенника проводят консервативно - накладывают гипсовые шины на бедра и икры. Фиксация длится 3-4 недели, затем следует физиотерапия, массаж, лечебная физкультура и водные процедуры. Переломы надколенника чаще встречаются у пожилых пациентов, при их падении поражается передняя поверхность сустава. Эта травма характеризуется гемартрозом, невозможностью удерживать прямую ногу в коленном суставе. Через некоторое время, когда гемартроз уменьшается, симптомы перелома надколенника очень похожи на признаки разрыва связки надколенника. Лечение переломов надколенника является хирургическим. Консервативное лечение (гипсовая фиксация в течение 6-8 недель) можно проводить только переломов без смещения отломков. В этом случае упражнение на укрепление четырехглавой мышцы бедра можно начинать только через 2-3 недели после травмы, когда опасность расхождения отломков исчезает. Продолжительность инвалидности зависит от вида лечения и характера работы пострадавшего - они колеблются от 2 до 3 месяцев. Переломы бедренной кости или мыщелка голени редко являются изолированными травмами. Обычно они сочетаются с разрывом мениска, боковых связок. На момент обследования суставы деформируются из-за заболеваний крови и смещения осколков. Обычно нарушается ось нижней конечности - значительное отклонение икры внутрь или наружу. Из-за сильной боли в суставах активные и пассивные движения невозможны. Положив руки на сустав, можно почувствовать малейшее движение в суставе. При подозрении на перелом мыщелка голени или бедра необходимо провести тщательную транспортную фиксацию (собственно, как и при всех других повреждениях сустава) и направить пострадавшего к хирургу. Лечение этих травм обычно консервативно, за исключением переломов со значительным смещением. |