Малиновская отред. диплом1 (1). Травмы коленного сустава наиболее распространены среди травм опорнодвигательного аппарата. Они составляют 25% от всех повреждений нижних конечностей и до 50% от всех травм суставов
 Скачать 0.57 Mb.
|
1.3 Особенности реабилитации после травм коленного сустава в восстановительном периодеВажную роль в профилактике и устранении посттравматических изменений играют физические упражнения - упражнения, организованные специально для определенной цели и в строгих дозах. Они являются одним из важных факторов, поддерживающих важную деятельность здоровых людей и стимулирующих восстановительные и компенсаторные механизмы в организме пациента, так как все адаптационные процессы вовлекаются через центральную регуляторную систему для обеспечения равновесия в организме. Я.П. Павлов отмечал, что физические упражнения являются естественной функцией, необходимой для существования человека, воздействуют на весь организм и связаны с "основной реактивной активностью организма". Регулярные физические упражнения производят доминирующие очаги возбуждения в коре головного мозга, согласно механизму отрицательной индукции, что приводит к торможению застойных очагов возбуждения, то есть к устранению "болевых точек". Систематическое применение физических упражнений в комплексном лечении больных устраняет негативное воздействие слабой боли на организм, оказывает многофункциональное благотворное действие. Ритмичное сокращение и расслабление скелетных мышц, напряжение и расслабление сухожилий способствуют улучшению венозного оттока, предотвращению венозного застоя, нормализации тканевой микроциркуляции. Физические упражнения предупреждают развитие атрофии и дегенеративных изменений в тканях и органах. Существует множество факторов, которые необходимо учитывать при выборе метода физиотерапии. Характер и тяжесть травмы, стадия патологического процесса, физическое и психическое состояние больного, его физическая подготовка. Комплекс упражнений должен выполняться строго индивидуально, с учетом этапов процесса. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата широко используются физиотерапевтические методики. На ранних стадиях после травмы применяют УВЧ, ультразвук и магнитотерапию. Это позволяет уменьшить отек, улучшить микроциркуляцию поврежденной конечности, уменьшить боль. После прекращения фиксации назначают электрофорез, фонофорез различных лекарственных препаратов, лазеротерапию и электрическую стимуляцию мышц. Массаж и мануальная терапия позволяют укрепить мышцы, сделать их более эластичными, восстановить или увеличить объем движений суставов, исправить мышечные дисбалансы, возникающие после длительного вынужденного положения позвоночника и конечностей. Восстановительное лечение следует начинать как можно раньше, а не ждать, пока перелом будет консолидирован, зафиксирован или зашит. В лучшем случае на второй-третий день после травмы или операции. Чем раньше вы начнете реабилитационные мероприятия, тем лучше. Реабилитация после вывиха коленного сустава и разрыва мышцы проводится во многом так же, как реабилитация после перелома: она состоит из физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и процесса использования местных мазей. При разрыве крестообразной связки, как правило, без хирургического вмешательства не обойтись. Травмы мениска коленного сустава и болезнь Кенига также в основном лечат хирургическим путем. Если мениск поврежден, пациенту будет проведена артроскопия - процедура, позволяющая проводить внутрисуставное хирургическое вмешательство без вскрытия суставной полости. Болезнь Кенига обычно лечится удалением пораженного участка кости. У детей и подростков положительный эффект может быть достигнут с помощью консервативного лечения, включающего назначение сосудистых препаратов и препаратов для улучшения питания и восстановления суставного хряща, а также физиотерапии и устранения физических нагрузок на суставы. Артропатия коленного сустава не подходит для консервативного лечения. Заболевание имеет хроническое течение, и полностью снять боль у больного можно только с помощью протеза - это процедура, при которой суставы заменяются металлическими конструкциями. В этом случае реабилитация будет такой же, как и после перелома. Часто традиционные методы реабилитации на длительное время после травм колена и переломов вытягивают человека из привычного образа жизни: он не в состоянии самостоятельно передвигаться, вынужден надолго забыть о работе, а возможно, даже потерять при этом, ему нужны не только деньги, но и больше, чем просто здоровому человеку, ведь тяжелое и длительное лечение после перелома часто требует больших денег. Кроме того, людям с тяжелыми переломами практически невозможно ежедневно посещать клинику, поэтому большинству пациентов приходится нанимать частного массажиста и тренера по физиотерапии. Физиотерапевтические процедуры в домашних условиях, как правило, не проводятся. Занятия физиотерапией осложняются тем, что реабилитацию после операции на суставе можно разделить на 2 основных этапа. Примером может служить реабилитация после хирургической реконструкции передней крестообразной связки. При восстановлении передней крестообразной связки коленного сустава необходимо помнить, что связка обеспечивает не только механическую защиту от нестабильности коленного сустава (ощущение "выхода" из сустава), но и важнейший рецепторный орган, информирующий организм о том, что многократно, при частичном разрыве связки и улучшении состояния коленного сустава, спортсмен начинает полноценную тренировку. Однако рецепторная функция полностью не восстанавливается, колено чувствует себя неадекватно, что может привести к полному разрыву "нормальной" нагрузки. Поэтому упражнения после операции должны включать специальные приемы, направленные на восстановление функции этого рецептора в связке. Необходимо учитывать функцию мышц. Поэтому внутренняя широкая часть четырехглавой мышцы наиболее уязвима к любой быстрой дисфункции и потере веса даже после незначительных травм или операций. Его функция очень важна, потому что это единственная мышца, которая обеспечивает правильное положение надколенника (надколенника) при сгибании колена. Даже при незначительной травме или диагностической артроскопии неполное восстановление этой мышцы может привести к серьезному нарушению функции коленного сустава. Реабилитационная методика рассчитана на использование минимального и достаточного количества портативного физиотерапевтического оборудования (для стимуляции мышц, магнитотерапии) и специальных упражнений. I этап - медицинской реабилитации. Продолжительность до 4-6 недель после операции. Кратность посещения врача 1 раз в 1-2 недели. Основные задачи: 1. Снять воспаление и отек 2. Восстановить объем движения в суставе. 3. Предотвратить нарушение биомеханики сустава. 4. Защитить трансплантат связки и другие структуры коленного сустава. 5. Поддержать мышечную активность, силу и объем. 6. Предотвратить потерю координации. 7. Оптимизировать двигательный навык (тренировка ходьбы, основных функциональных движений). II этап - спортивной реабилитации. Рекомендуется не только спортсменам-профессионалам, но всем пациентам для наилучшего восстановления. Продолжительность до 6 месяцев после операции. Кратность посещения врача 1 раз в месяц. Основные задачи: 1. Увеличить скоростно-силовые характеристики и объем мышц. 2. Улучшить координацию, баланс. 3. Поддержать гибкость суставов, связок и мышц. 4. Скорректировать двигательный стереотип. 5. Подготовить к плиометрической активности (прыжки). 6. Начать циклическую высокоординированную активность (бег). 7. Тренировать специальные двигательные навыки (спортивная активность). 8. Объективизировать результат восстановления (клинические тесты, стабильность связки, функциональные пробы, биомеханическое тестирование, магнито-резонансная томография). Выводы Средства, которые применяются на этапах реабилитации, взаимно дополняют и усиливают позитивные эффекты их применения. Методика реабилитации позволяет максимально восстановить качество жизни в оптимально короткие сроки. Использование массажа после артроскопической травме коленного сустава Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата после повреждения мениска. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов приемы растирания являются наиболее эффективным методом. Однако некоторые специалисты считают, что более целесообразно использовать приемы разминания, особенно в постиммобилизационном периоде. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах. Вызываемое им перераспределение крови и лимфы в организме способствует притоку кислорода и питательных веществ, активизирует местное кровообращение и усиливает окислительно-восстановительные процессы в коленном суставе [3, 5, 12]. Задачи массажа В иммобилизационном периоде при травме коленного суставаи [12]: - релаксация мышечных групп; - профилактика контрактур суставов и мышечных атрофий; - улучшение обменно-трофических процессов в зоне повреждения; - оказать обезболивающее действие. В постиммобилизационном периоде после артроскопической травме коленного суставаи [12]: - релаксация мышц; - усиление крово - и лимфотока; - оказать обезболивающее действие; - восстановление амплитуды движения. В восстановительном периоде после артроскопической травме коленного суставаи [5]: - усиление активной стабилизации сустава через стимуляцию скоростно-силовой возможности нервно-мышечного аппарата; - улучшить в тканях обмен веществ; - усиление крово - и лимфотока; - увеличить утраченную подвижность и способствовать ее восстановлению. Методика массажа. Ранний массаж способствует уменьшению боли, ускорению рассасывания выпота, кровоизлияния в суставе, в результате чего значительно сокращаются сроки восстановления нарушенных функций. Впервые сутки после травмы массируют мышцы бедра, применяя поглаживания, разминание. Сустав при этом должен быть хорошо зафиксирован. Заднюю лангету при этом на время массажа снимают. Вначале применяют различные виды поглаживания (непрерывистое, прерывистое), чередуя его с непрерывным обхватывающим поглаживанием. Через 2-3 дня переходят к массажу коленного сустава. На этом этапе, кроме поглаживания, можно применять растирание в различных направлениях. Приемы рубления и поколачивания исключаются. После снятия гипсовой лангеты (повязки) впервые дни не следует проводить энергичный массаж ввиду усиления болей и травматизации подкожных сосудов. Возможно применение массажа и электростимуляции мышц бедра. Продолжительность массажа 10-15 минут [14, 15]. Методика массажа в иммобилизационном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра. Приемы: поглаживания, разминания, выжимания, вибрация. Релаксирующая направленность. Продолжительность 8-15 минут [5,14]. Методика массажа в постиммобилизационном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, вышележащие сегменты (тазобедренный сустав и мышцы бедра), а также нижележащие сегменты (голень и стопа). Приемы: поглаживания, разминания, выжимания, вибрация. Релаксирующая направленность. Общее время процедуры 8-15 мин [5,14]. Методика массажа в восстановительном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав + мышцы бедра, зона соединительно- тканной структур; нижележащие сегменты (голень, стопа) в зоне соединительно-тканной структуре и на мышечной группе; область поврежденного сегмента (коленный сустав). Приемы: поглаживание, растирания, разминания, выжимания, выжимания. Тонизирующая направленность. Область поврежденного сегмента – поглаживание. Релаксирующая направленность. Общее время процедуры от 8-20 минут [5,26]. Использование физиотерапии при менискоэктомии Физиотерапия - (от греческих слов физис – природа и терапия – лечение) – наука, изучающая действие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном и переформированным виде и использование этих факторов в лечебных и профилактических целях [4,33]. После артроскопической травме коленного суставаи используется УВЧ-терапия, диадинамометрия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, а также электрофорез местоанестезирующих веществ и высокочастотная терапия. Применяются также парафиновые аппликации, инфракрасные лучи [4,33,43]. УВЧ-терапия – метод электролечения, при котором на организм пациента воздействуют электрическим полем ультразвуковой частоты, подведенным к тканям с помощью конденсаторных пластин [4]. Под действием электрического поля в тканях происходит ионное колебание и ориентация диполей заряженных частиц по силовым линиям, что вызывает переход электрической энергии в тепловую энергию - тепловой эффект. Теплообразование наиболее интенсивно в тканях, обладающих большим сопротивлением (ткани, бедные жидкостью: кости, сухожилия и т.д.) [4, 46]. При малой интенсивности поля большую роль играет осциляторный эффект, что приводит к изменению естественных ритмов биофизических и химических процессов. Изменения биофизических процессов: увеличивается проницаемость сосудистой стенки для мелкодисперсных систем, что ведет к уменьшению отека. Крупнодисперсные системы (токсины и микробы) сосудистая стенка не пропускает, ограничивая патологический процесс, уменьшая интоксикацию [33]. Изменения химических процессов: изменяется рН среды в кислую сторону, что ведет к увеличению количества лейкоцитов, тем самым, активизируя фагоцитов. Благодаря этим процессам вокруг очага воспаления образуется защитный барьер из элементов соединительной ткани, отграничивающий воспалительный очаг от здоровых клеток, что особенно важно при гнойном воспалении [4,46]. Физиологические реакции в большой степени связаны с интенсивностью применяемого поля: поле слабой интенсивности оказывает выраженное противовоспалительное действие, средней интенсивности - хорошо стимулирует обменные процессы, большой – способствует усилению воспаления. Поэтому назначать электрическое поле УВЧ необходимо дифференцированно, учитывая тяжесть и стадию патологического процесса. После менискоэктомии УВЧ применяют 5-7 процедур [10,22]. Ультразвуковая терапия представляет собой упругие механические колебания, плотной физической среды, с частой более 20 килогерц. При колебательных движениях энергия ультразвука передается от частицы к частице, что способствует остаточно глубокому воздействию, особенно в однородной среде. На границе раздела сред и тканей может происходить отражение ультразвуковой волны, что создает участки повышенного ультразвукового давления. Ультразвук оказывает на организм механическое, физико-химическое и слабое тепловое действие [4,46]. Механическое действие - благодаря переменному акустическому давлению ультразвуковой волны происходит микровибрация, своеобразный микромассаж тканей. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления и возникновение микрополостей. Этот процесс получил название кавитации. Физико-химическое действие связано с перестройкой внутриклеточных молекулярных комплексов. Повышается ферментативная активность тканей, которая, в свою очередь, приводит к образованию биологически активных веществ: гепарина, гистамина, серотонина [4,43]. Термическое действие – связано с переходом механической энергии в тепловую и усилением биохимических процессов: повышается температура тканей, вследствие чего расширяются сосуды, следовательно, улучшается трофика тканей, повышается проницаемость тканевых мембран, улучшаются процессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбудимость, сосудистый тонус, изменяются функции эндокринных желез [4,33]. Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. После артроскопической менискоэктомии на курс применяют 8-10 процедур [21,33]. Диадинамотерапия (ДДТ) – метод электролечения, при котором на организм пациента воздействуют низкочастотными полусинусоидальной формы импульсными токами, с частотой 50-100 Герц, подводимыми к организму раздельно, в различных комбинациях и в прерывистом режиме [21,33]. Наиболее характерным клиническим эффектом ДДТ является обезболивающий. Он обусловлен действием ряда факторов. Наступает адаптация периферических рецепторов, в том числе болевых, к ДДТ, что приводит к повышению порога болевого восприятия и таким образом уменьшению болей. Анальгезирующий эффект ДДТ обусловлен также процессами, происходящими на уровне спинного и головного мозга. В настоящее время полагают, что раздражение ритмическим импульсным током большого количества рецепторов приводит к блокаде болевых импульсов на уровне желатинозной субстанции спинного мозга. Длительное обезболивающее действие ДДТ обеспечивается также выработкой структурами мозга эндогенных морфинов. Анальгезирующий эффект в значительной степени связан и с противоотечным действием ДДТ, уменьшением сдавления нервных стволов, нормализацией трофических процессов и кровообращения, устранением гипоксии в тканях [33,38]. Влияние диадинамических токов на тонус мышц зависит от исходного функционального состояния нервно-мышечного аппарата, локализации электродов и параметров тока. При продольном расположении электродов происходит повышение тонуса и сократительной способности мышц, уменьшение выраженности двигательных расстройств. При поперечном воздействии - снижение тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры ДДТ активно влияют на кровоснабжение тканей. При поперечном расположении электродов снижается тонус спазмированных сосудов, улучшается капиллярный кровоток, при продольном расположении электродов - скорость кровотока увеличивается в 2-3 раза. Установлено положительное влияние ДДТ на процессы репаративной регенерации тканей, заживление ран, язв, пролежней. Дозирование процедур ДДТ-терапии основывается на индивидуальном подборе силы тока с ориентацией на ощущения пациента до возникновения легкой или выраженной, но безболезненной вибрации. Длительность воздействия на одну зону может составлять от 3 до 7 мин, при общей продолжительности процедуры 15-30 мин. Курс лечения – от 6 до 10 ежедневных процедур. При лечении выраженного болевого синдрома диадинамические токи можно применять 2-3 раза в день с интервалом 4-5 часов, а также перед лечебной гимнастикой [33, 43]. Магнитотерапия – один из методов физиотерапии, основанный на применении в лечебных целях постоянного, низкочастотного переменного и импульсного магнитных полей. Магнитное поле (МП) – особый вид материи, посредством которой осуществляется связь и взаимодействие между движущимися электрическими зарядами. Везде, где существует движущийся электрический заряд или ток, возникает МП. Различают постоянное, переменное и импульсное МП. Постоянное магнитное поле (ПМП) в данной точке пространства не изменяется во времени ни по величине, ни по направлению. Его получают с помощью индукторов- электромагнитов, питаемых постоянным электрическим током, или неподвижных постоянных магнитов. Переменное синусоидальное магнитное поле (ПеМП) – это магнитное поле, изменяющееся во времени по величине и направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых переменным электрическим током, или вращающихся магнитов. Пульсирующее магнитное поле (ПуМП) изменяется во времени по величине, но постоянно по направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых пульсирующим током, или перемещающихся постоянных магнитов. В физиотерапии используются ПМП, ПеМП и ПуМП в непрерывном или прерывистом режимах [4,43]. В организме МП взаимодействует с молекулами и структурами, обладающими диа- и парамагнитными свойствами. В результате этого взаимодействия появляются первичные физико-химические сдвиги, определяющие биологические эффекты МП. Среди них следует назвать наведение электродвижущей силы в токе крови и лимфы, изменение пространственной ориентации макромолекул, скорости свободно - радикальных реакций, изменение свойств и структуры воды, увеличение ионной активности в тканях. ПеМП индуцирует также образование в тканях организма электрического тока, обладающего, как известно, многообразным биологическим действием [43]. Реакции организма на воздействие МП зависят от исходного состояния организма и его важнейших функциональных систем. Воздействие на фоне повышенной функции приводит к ее снижению, а применение фактора в условиях угнетения функции сопровождается ее повышением. С этих позиций действие МП может рассматриваться как нормализующее. Особенностью действия МП является их следовой характер: после однократных воздействий реакции организма или отдельных систем сохраняются в течение 1-6 суток, а после курса процедур - 30-45 дней. Переменное и прерывистое МП приводят обычно к более стойким и выраженным изменениям, действуют возбуждающе, катализируют обмен веществ в тканях. Непрерывное ПМП в большей мере усиливают тормозные процессы [4, 43]. Обобщая механизмы физиологического и лечебного действия магнитных полей, можно сделать вывод, что в небольших дозировках они обладают седативным, гипотензивным, противовоспалительным, противоотечным, антиспастическим и трофико-регенераторным эффектами. При определенных условиях магнитотерапия оказывает дезагрегационное и гипокоагуляционное действие, улучшает микроциркуляцию и регионарное кровообращение, благоприятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы [4, 52]. Процедуры магнитотерапии дозируют по напряженности создаваемого МП и продолжительности воздействия. Наиболее часто используют напряженности от 10 до 30 миллитесл. Продолжительность процедур постепенно увеличивают от 10 до 20 мин. При менискоэктомии назначают ежедневно и до 15-20 процедур [15, 33]. Парафинотерапия – это лечебное применение медицинского парафина. Парафин – это смесь высокомолекулярных химически малоактивных углеводородов метанового ряда, получаемая путем перегонки нефти. Он обладает высокой теплоемкостью, теплоудерживающей способностью и малой теплопроводностью. В области аппликации нагретого парафина происходит передача тепла подлежащим тканям путем теплопроводности и повышается регионарная температура тканей (на 1-3°С). В результате накопления низкомолекулярных гуморальных факторов локального кровотока расширяются сосуды микроциркуляторного русла, и усиливается местный кровоток кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм подлежащих тканей, а также ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию в очаге поражения. В области аппликации парафина уменьшаются спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений, перестройке и размягчению рубцов [11, 33]. При застывании парафина его объем уменьшается, что сопровождается компрессией поверхностных тканей, возбуждением низкопороговых механорецепторов кожи и активацией ее термомеханочувствительных структур. В результате формируются локальные и сегментарно-рефлекторные нейро-рефлекторные реакции, которые усиливают трофику тканей в области воздействия. Таким образом, парафин обладает противовоспалительным, противоотечным, метаболическим и трофическим эффектом [4, 33]. |