МА ФП. Трепетание предсердий (ТП)
 Скачать 448.34 Kb.
|
|
Трепетание предсердий (ТП) – это один из вариантов наджелудочковой тахикардии, когда предсердия сокращаются с очень большой скоростью – более 200 раз в минуту, но ритм сердца (интервал R-R) при трепетании предсердий остается регулярным за счет частичной блокады проведения импульсов к миокарду желудочков, интервал зубцов R-R практически одинаковый.  А при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), предсердия сокращаются более учащенно и хаотично. При этом наблюдается нерегулярный ритм, он скачет прыгает (то 90, то 150). Интервал зубцов R-R разный, с размахом. У части пациентов трепетание с мерцанием сочетаются, периодически сменяя друг друга. В конечном результате ТП и МА приводят к ДКМП с прогрессирующей СН, тромбоэмболии. ТП часто сопровождает: Клапанные пороки сердца; ИБС, ПИКС, П/инфарктный рубец, ОИМ; КМП, миокардиодистрофии; Воспаление в эндо- и миокарде; АГ, с сильной гипертрофией ЛЖ; У больных с легочной патологией – ХОБЛ, (бронхит, астма, эмфизема), б/т при ТЭЛА. Механизм ТП— многократно повторяющееся возбуждение волокон предсердий по типу macro-re-entry (импульс как бы ходит по кругу, вовлекая в сокращение те волокна, которые уже сокращались и должны быть в этот момент расслаблены). «Повторный вход» импульса и возбуждение кардиомиоцитов свойственен при структурном повреждении (рубец, некроз, очаг воспаления), когда создается барьер для нормального распространения импульса по волокнам сердца. Возникнув в предсердии и вызвав повторяющееся сокращение его волокон, импульс все же достигает АВ узела, но он не может проводить частые импульсы и возникает частичная блокада – до желудочков доходит лишь часть предсердных импульсов. Клинически выделяют: Впервые возникшее трепетание предсердий; Пароксизмальную форму (длительность ТП не более недели, проходит самопроизвольно) Персистирующую (больше 7 дней, самостоятельная нормализация ритма невозможна) Постоянную (приступ ТП не удается купировать медикаментами, или лечение не проводилось) Классификация по частоте сокращений желудочков: Тахисистолическая, ЧСС более 100 ударов в минуту. Брадисистолическая, ЧСС в пределах нормы либо снижен (менее 60 ударов за минуту), а пульс остается нормальным. Нормосистолическая, ЧСС близка к норме (от 60 до 100 ударов в минуту). Классификация по характеру волн f: Волны f на ЭКГ это суммарный потенциал действия миокарда предсердий, возникает при их сокращении. В зависимости от этого критерия:
Классификация по выраженности симптоматики (EHRA-шкала) Шкала симптомов (EHRA-шкала) – это клинический инструмент, который позволяет оценить симптомы при эпизодах фибрилляции предсердий. Он помогает определить курс терапии пациента, страдающего от аритмии. EHRA I – такое значение указывает на отсутствие симптомов; EHRA II – в данном случае выраженность симптомов отклонения легкая, обычная активность больного не нарушается; EHRA III – клиника выражена, ежедневная активность пациента нарушается; EHRA IV – наиболее тяжелый показатель, полностью прекращается ежедневная активность больного. Медикаментозная терапия и первая помощь Консервативное лечение включает назначение:
Бета-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов назначаются параллельно с антиаритмиками для того, чтобы не допустить улучшения проведения в атрио-вентрикулярном узле, так как есть риск, что все предсердные импульсы станут доходить до желудочков и спровоцируют желудочковую тахикардию. Наиболее часто для контроля частоты желудочковых сокращений используется верапамил. Если пароксизм трепетания предсердий возник на фоне синдрома WPW, когда нарушено проведение по основным путям сердца, строго противопоказаны все препараты из выше перечисленных групп, кроме антикоагулянтов и антиаритмических средств. Неотложная помощь при пароксизме трепетания предсердий, сопровождающемся стенокардией, признаками ишемии мозга, тяжелой гипотонией, прогрессированием недостаточности сердца состоит в экстренной электрической кардиоверсии током небольшой мощности. Параллельно вводят антиаритмики, повышающие эффективность электрической стимуляции миокарда. Медикаментозная терапия при приступе трепетания назначается при риске осложнений или плохой переносимости приступа, при этом вводят амиодарон в вену струйно. Если амиодарон не восстанавливает ритм в течение получаса, показаны сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин). В случае отсутствия эффекта от лекарств приступают к электрической кардиостимуляции. Другая схема лечения возможна при приступе, длительность которого не превышает двух суток. В этом случае применяют прокаинамид, пропафенон, хинидин с верапамилом, дизопирамид, амиодарон, электроимпульсную терапию. При целесообразности для восстановления синусового ритма показана чреспищеводная или внутрипредсердная стимуляция миокарда. Воздействие тока сверхвысокой частоты проводится больным, перенесшим операции на сердце. Если трепетание предсердий длится более двух суток, то перед тем, как приступить к кардиоверсии, обязательно вводятся антикоагулянты (гепарин) для профилактики тромбоэмболических осложнений. В течение трех недель антикоагулянтной терапии параллельно назначаются бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмические средства. Оперативное лечение. РЧ-абляция при ТП При постоянном варианте трепетания предсердий или частых рецидивах кардиолог может порекомендовать проведение радиочастотной абляции, эффективной при классической форме ТП с круговой циркуляцией импульса по правому предсердию. Если трепетание предсердий сочетается с синдромом слабости синусного узла, то помимо абляции путей проведения в предсердии, действию тока подвергают и атрио-вентрикулярный узел, а впоследствии устанавливают кардиостимулятор, обеспечивающий правильный ритм сердца. Устойчивость трепетания предсердий к медикаментозному лечению приводит к все более частому применению радиочастотной абляции (РЧА), которая особенно эффективна при типичной форме патологии. Действие радиоволн направлено на перешеек между устьем полых вен и трехстворчатым клапаном, где наиболее часто и происходит циркуляция электрического импульса. РЧА может быть проведена и в момент пароксизма, и планово при синусовом ритме. Показанием к процедуре будет не только затянувшийся приступ или тяжелое течение ТП, но и та ситуация, когда больной на нее согласен, поскольку длительное применение консервативных методов может спровоцировать новые виды аритмий и нецелесообразно в экономическом отношении. Абсолютные показания к РЧА – отсутствие эффекта от антиаритмических средств, их неудовлетворительная переносимость либо нежелание больного принимать длительно какие бы то ни было лекарства. Отличительной особенностью ТП считают ее устойчивость к лекарственному лечению и большую вероятность рецидивов приступа трепетания. Такое течение патологии очень предрасполагает к внутрисердечному тромбообразованию и распространению тромбов по большому кругу, в результате – инсульты, гангрена кишечника, инфаркты почек и сердца. Прогноз при трепетании предсердий всегда серьезный, но зависит от частоты пароксизмов аритмии и продолжительности, а также от скорости сокращения предсердий. Даже при относительно благоприятном течении заболевания нельзя игнорировать его или отказываться от предлагаемого лечения, ведь никто не может предсказать, какой силы и длительности будет приступ, а, значит, риск опасных осложнений и гибели больного от острой недостаточности сердца при ТП есть всегда. Кардиологии выделяют две разновидности трепетания предсердий:
При типичном варианте. Патологическая волна возбуждения направляется против часовой стрелки, вверх по межпредсердной перегородке. После этого она направляется к задней стенке правого предсердия. Далее импульс обходит устье верхней полой вены, достигает исходного положения, после чего цикл возобновляется. При атипичной форме ТП волна возбуждения идет по правому или левому предсердию, исключая истмус (т.е. между трикуспидальным клапаном и устьем впадения нижней полой вены). Эту форму нельзя купировать чреспищеводной кардиостимуляцией.  Типичное и обратное типичное ТП |