Кардиология
1. Алгоритм оказания неотложной помощи при наджелудочковой тахикардии.
Есть угроза для жизни (коллапс, отек легких) - экстренная электрическая кардиоверсия (ЭИТ).
Нет угрожающего жизни состояния:
Стимуляция вагуса: проба Вальсальвы (натуживание), надавливание на глазные яблоки (проба Данини-Ашнера), массаж сино-каротидной зоны (с одной стороны!!!), проба «ныряльщика» - погружение лица в холодную воду, надавливание на корень языка.
ЧПСП (Чреспищеводная стимуляция предсердий).
Медикаментозная терапия:
Верапамил 5–10 мг в/в (противопоказан при WPW синдроме)
АТФ 1–2 мл (5-10мг) в/в болюсно
Новокаинамид 10% 5–10мл в/в (под контролем АД)
Кордарон 300–450мг в/в
Пропранолол (обзидан) 5–10 мг в/в.
Пропафенон 150 мг в\в.
4. В случае неэффективности – плановая электрическая кардиоверсия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии.
Всем больным с ТЭЛА проводится гепаринотерапия: низкомолекулярный гепарин (напр., эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сут 2 раза в день под кожу живота или фондапарин (арикстра) 5-10 мг/сут 1 раз под кожу живота) или нефракционированный гепарин - в/в болюсное введение 5000 ЕД, затем в/в введение из расчета 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Гепаринотерапия проводится не менее 5 дней.
Оценивается выраженность гемодинамических нарушений, в том числе шоковый индекс (ЧСС/АД), проводится ЭхоКГ (для выявления дисфункции правого желудочка).
При наличии дисфункции правого желудочка - системный тромболизис: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 мин. или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа. При низком АД проводится инотропная поддержка допмином.
При наличии противопоказаний для системного тромболизиса, в случае отсутствия выраженных гемодинамических нарушений, шоковом индексе < 1 - проводится только гепаринотерапия.
При наличии противопоказаний для системного тромболизиса, при стойкой гипотензии, шоке, шоковом индексе > 1, а также при неэффективности системного тромболизиса - проводится катетерная фрагментация эмбола либо хирургическая тромбэктомия.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков.
Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз.
Уложить пациента на твердую наклонную поверхность (пол или щит, голова ниже туловища).
Наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, приближая грудину на 4-5 см к позвоночнику.
Искусственная вентиляция легких (аппаратом Амбу, через воздуховод, рот в рот, рот в нос) с частотой 10–15 вдуваний в минуту.
Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 KB (200–300 Дж).
При появлении синусового ритма для предотвращения повторных эпизодов ФЖ в/в вводят лидокаин 80–100 мг или кордарон 300–450 мг, препараты К и Mg в виде поляризующей смеси или панангина (аспаркама) 30–50 мл.
В последующем назначаются антиаритмические препараты III класса - кордарон, иногда в сочетании с -блокатором или соталол в поддерживающей дозе. Кроме того, при высокой угрозе повторной ФЖ имплантируют дефибриллятор - кардиовертер.
Если ФЖ не купирована после первого импульса, необходимо продолжить наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и нанести повторный разряд. Для повышения эффективности дефибрилляции перед вторым (третьим) разрядом внутрисердечно или эндотрахеально ввести 80–100 мг лидокаина, внутривенно струйно ввести 30-50 мл панангина (аспаркама), продолжить наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
Если на ЭКГ после повторных разрядов появилась асистолия, то перед каждым последующем импульсом вводится адреналин 0,1% – 1мл в\в струйно или внутрисердечно, продолжая наружный массаж сердца и вентиляцию легких вплоть до успешной реанимации или клинической смерти.
4. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе.
Лечение неосложненного криза:
Коринфар (нифедипин) - 10-20 мг под язык
Каптоприл - 25-50 мг под язык
Клонидин (клофелин) - 0,075-0,15 мг под язык
Карведилол – 25 мг под язык
При купировании неосложнённого криза не рекомендуется быстрое снижение АД.
Лечение осложненного криза:
Эналаприлат 1,25 мг в\в (предпочтителен при острой недостаточности левого желудочка)
Бета-адреноблокаторы (эсмолол – по 10 мл (100 мг) в вену) при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме
Диуретики (лазикс-фуросемид 40-80 мг в вену) при острой недостаточности левого желудочка
Ганглиоблокаторы (пентамин 5% или бензогексоний 2,5% - 0,5 -1 мл в\в медленно или внутримышечно)
Нитропруссид натрия 50 мг на 200мл 5% раствора глюкозы в\в кап. - препарат выбора при гипертонической энцефалопатии
Препараты нитроглицерина (перлинганит 0,1% – 10 мл в/в капельно на 200 мл физ. раствора (5% глюкозы) или изокет 0,1% – 10 мл в/в капельно на 200 мл физ. раствора (5% глюкозы) - предпочтительны при ОКС и острой недостаточности левого желудочка. Для купирования криза возможно 2 – 3 кратное орошение полости рта изокетом или нитроглицерином.
При купировании криза не снижать АД не более чем на 30% от исходной величины (за исключением расслаивающей аневризмы аорты).
5. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом и без подъема сегмента ST.
Все больные подлежат госпитализации в специализированные кардиологические отделения, в палату или отделение интенсивной терапии и реанимации, где должен быть обеспечен строгий постельный режим. На догоспитальном этапе:
1. Купировать боль:
Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет-спрей 1-2 орошения полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД<100 мм рт. ст.) - изокет или нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.
Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% –0,5 - 1 мл. При угнетении дыхания вводится налоксон от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин 2–4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.
При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,25 - 0,5г (некишечнорастворимый), рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75–100 мг ежедневно. Необходима комбинация его с клопидогрелем (плавиксом) - в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.
При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в, повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается per os от 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС. Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5–1,0 мг,
Внутривенно струйно вводится гепарин 4000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5–2 раза выше контроля (50–70с). Возможно введение низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).
Проводится ингаляция кислорода.
При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST уже на догоспитальном этапе возможно применение фибринолитиков. Предпочтение отдается тенектоплазе (метализа 0,5 мг на кг.веса пациента), так как может вводится струйно, в то время как другие фибринолитики вводятся за 1 – 1,5 часа.
7. В стационаре при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST давностью его менее 12 часов и отсутствии противопоказаний проводится тромболитическая терапия - тканевой активатор плазминогена (актелизе)100 мг в/в за 30–60 минут или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа. При ОКС без подъёма сегмента ST фибринолитики не вводятся. Альтернативой фибринолитикам или дополнением при их неэффективности может быть коронародилатация со стентированием или без него или АКШ. В последующем назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II для профилактики ремоделирования, лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Обязательным является назначение статинов (напр.: симвастатин 20 мг/сут), блокаторов протонового насоса (омепразол или лантопразол 20мг 1-2 раза в день).
6. Алгоритм оказания неотложной помощи при асистолии.
Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить ещё раз.
Непрямой (наружный) массаж сердца с частотой 100 в минуту, приближая на 4-5см грудину к позвоночнику.
Искусственная вентиляция легких аппаратом Амбу (рот в рот, рот в нос) с частотой 10-15 в минуту.
Ввести внутрисердечно 1мл 0,1% р-ра адреналина и 1мл 0,1% р-ра атропина.
Временная эндокардиальная электрокардиостимуляция.
Реанимационные мероприятия проводить до достижения положительного эффекта или наступления биологической смерти:
сухая роговица,
широкие зрачки, не реагирующие на свет,
прекращение активности головного мозга по данным электроэнцефалограммы.
7. Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке.
Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (морфина 1% 0,5 - 1 мл в/в).
При резком снижении АД - инфузия норадреналина 0,2% р-ра 1–2 мл в 400 мл 5% р-ра глюкозы (1–1,5 мкг/мин) до повышения АД более 80–90 мм рт. ст.
После этого (а при менее выраженной гипотонии в первую очередь) целесообразно перейти на введение допамина 2,5–20 мкг/мин. для поддержания АД более 90 мм рт. ст. Возможно дополнительное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон).
При низком ЦВД необходимо введение жидкости: 200-500 мл физраствора, 5% глюкозы или реополюглюкина .
При тахиаритмии – лечение техиаритмии, при брадиаритмии – учащение ритма медикаментозно или ЭКС.
При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST – тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 50 мг в/в в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, через 30 мин. повторное введение в той же дозе), стрептокиназа 1500000 ME в/в за 1,5 часа. Обязательно в\в ведение гепарина под контролем АЧТВ.и назначение дезагрегантов (аспирин и клопидогрел).
Проводится ингаляция кислорода.
Как можно раньше начать внутриаортальную баллонную контрпульсацию (эта процедура позволяет быстро стабилизировать гемодинамику и поддерживать состояние относительной стабилизации продолжительное время).
На фоне контрпульсации проводится коронарография и осуществляется попытка реваскуляризации миокарда: коронароангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование.
8. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких.
Изокет 2 дозы под язык, через 5 минут повторить.
В/в морфий 1% -1 мл.
В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет - 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора, или 2-3 кратное орошение полости рта этими препаратами, или нитроглицерин 0,0005г под язык через 3-5 мин. под контролем АД.
Альтернативой нитратам могут быть ганглиоблокаторы пентамин 5% или бензогексоний 2,5%-0,5 - 1 мл в/в медленно под контролем АД.
Лазикс 60-80 мг в/в струйно.
Ингаляция кислорода, пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.
После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).
9. Алгоритм оказания неотложной помощи при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса.
Снять ЭКГ для выяснения формы синдрома Морганьи-Адамса-Стокса и вида нарушения ритма/проводимости.
При брадиаритмической форме:
Атропин — 0,1% - 1 мл (1 мг) в/в, повторяют через 3-5 мин. до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
При отсутствии эффекта — допамин в/в капельно в дозе 5 мкг/кг/мин.
Временная эндокардиальная или чреспищеводная стимуляция (при синдроме слабости синусового узла), временная эндокардиальная стимуляция (при атриовентрикулярной блокаде).
Решение вопроса об имплантации постоянного электрокардиостимулятора
10. Алгоритм оказания неотложной помощи при трепетании предсердий.
Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия. Нет угрожающего жизни состояния:
1. Чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПСП). Проведение ЧПСП рекомендуется после:
– устранения гипокалиемии,
– насыщения антиаритмическими препаратами. Препараты выбора:
– амиодарон (Кордарон) 300-450 мг в/в,
– соталол (Соталекс) 80-160 мг per os,
– пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно).
2. При отсутствии в клинике возможности проведения ЧПСП рекомендуется применять:
– амиодарон (Кордарон) 300-450 мг в/в,
– соталол (Соталекс) 80-160мг per os,
– пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно) или в/в 150 мг.
3. Антикоагулянтная терапия гепарином под контролем АЧТВ.
11. Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции предсердий.
Есть угроза для жизни (отёк лёгких, коллапс, шок) - экстренная электрическая кардиоверсия.
Нет угрожающего жизни состояния.
А. При давности пароксизма до 2 суток:
Антикоагулянтная терапия гепарином под контролем АЧТВ.
При ЧСС менее 150 в 1 мин. - восстановление синусового ритма:
Пропафенон (Ритмонорм) 150мг 4-6 таб. per os (одновременно).
Амиодарон (Кордарон) 300-450мг в/в или per os 15 -30 мг/кг однократно.
Новокаинамид 10% 5-10мл в/в (под контролем АД) При ЧСС более 150 в 1 мин. - урежение ЧСС:
Верапамил в/в 5-10 мг или 40-160 мг per os.
Дигоксин в/в 0,25% - 0,5-1мл.
Амиодаон в/в 300-450 мг.
Анаприлин (Обзидан) в/в 0,1% - 0,1 мг/кг или 40-160 мг per os. После урежения ЧСС с целью восстановления ритма можно применять:
Новокаинамид.
Амиодарон.
Пропафенон.
Б. При давности пароксизма > 2 суток - подготовка к плановому восстановлению ритма:
Антикоагулянтная терапия варфарином (начальная доза 5 мг/сут) в течение 3 недель (целевой уровень MHO 2,0-3,0) до купирования аритмии и в течение четырёх недель после купирования. Возможно назначение вместо варфарина дабиготрана (продакса) 110 мг 2 раза в день без контроля МНО.
Контроль ЧСС при тахиаритмии - -блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин. Цель - нормосистолия (60-80 уд/мин в покое).
Затем восстановление синусового ритма в плановом порядке: Амиодарон, Хинидин, плановая электрическая кардиоверсия.
Альтернативой трёхнедельной подготовки варфарином может быть проведение чреспищеводной ЭхоКГ и при отсутствии тромбов в полостях сердца проведение медикаментозной или электрической кардиоверсии в любой день от начала параксизма.
12. Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизмальной желудочковой тахикардии.
При выраженном снижении АД, острой левожелудочковой недостаточности, затянувшемся ангинозном приступе сразу проводят экстренную ЭИТ (кардиоверсию).
При удовлетворительном состоянии пациента в/в вводят: лидокаин 2% - 1,5 мг/кг разделив на 2 дозы в/в струйно, или кордарон 450 мг в/в струйно, или новокаинамид 10% - 10 мл в/в струйно, препараты калия в виде поляризующей смеси или панангин (аспаркам) 20-30 мл.
При неэффективности медикаментозной терапии - ЭИТ (кардиоверсия). |
Скачать 67.5 Kb.