реферат ТБВИЧ. Босикова В.Э. реферат ТБВИЧ. Туберкулез как вичассоциированная инфекция
 Скачать 60.26 Kb.
|
|
Министерство науки и высшего образования Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Медицинский институт Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и Биоэтики РЕФЕРАТ по дисциплине: «Эпидемиология и превенция ВИЧ/СПИД» на тему: «Туберкулез как ВИЧ-ассоциированная инфекция». Выполнила: Магистрант 2 курса Группы М-ОЗД-19 Босикова Виолетта Эдуардовна Проверил: кандидат медицинских наук, доцент Гуляева Надежда Андреевна Якутск 2021 г. СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………………………...3 1.Особенности туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции……………...…..……….4 2.Патогенез………………...………………………………………………………6 3.Особенности клинического течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции…..............................................................................................................8 4.Особенности клинических проявлений туберкулезной инфекции в зависимости от выраженности иммуносупрессии…………………………….12 5.Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции…………….……………17 6.Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией………………….…………………………………………………….20 6.1. Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией………20 6.2. Противотуберкулезная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии)…………………………………………………………………...21 6.3. Хирургическое лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией………………………………………………………………………..22 6.4. Антиретровирусная терапия у больных с ко-инфекцией (ВИЧ-инфекция и туберкулез)……………………………………………………………..………22 Выводы…………………………………………………………………………...26 Источники использованной литературы…………………………………….....27 ВВЕДЕНИЕ Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в настоящее время является одной из главных угроз здоровью населения земли и вполне справедливо названо «чумой XX века». Впервые обнаруженное в странах южнее Сахары в середине XX в. оно в большей или меньшей мере поразило все страны современного мира. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. Проблема туберкулёза, сочетанного с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приобретает в последнее время всё большую актуальность. Успехи в решении данной проблемы во многом предопределяют благополучие общества и служат надежным индикатором эффективности системы здравоохранения и социальной политики государства в целом. Этим обусловлено то внимание, которое оказывается к изучению отдельных аспектов данной проблемы со стороны многочисленных исследователей различных медицинских специальностей. Разрастание эпидемии ВИЧ-инфекции отражается и на ситуации с лекарственно-устойчивым туберкулезом, что также связано с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину) четко и прямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции. В настоящее время обе эти инфекции – туберкулез и ВИЧ – рассматриваются как спутники. Закономерность подобного сочетания объясняется, прежде всего, преимущественным распространением этих заболеваний среди одних и тех же контингентов: заключенных, наркоманов и асоциальных групп населения. Повышенной опасности подвержены также работники медицинских учреждений и обитатели приютов. Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Именно эта инфекция стала одним из факторов нарастания эпидемии туберкулеза в мире. Создавшаяся ситуация требует переосмысливания стратегии борьбы с туберкулезом, включая его профилактику и необходимость вакцинации, а также соотношения между первичным заражением и реактивацией приобретенной ранее инфекции. Тем самым, целью данной работы стало - изучить особенности морфологической картины ВИЧ - ассоциированного туберкулеза. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах: первичное заражение туберкулезом у ВИЧ-инфицированных больных; одновременное заражение туберкулезом и ВИЧ-инфекцией; развитее туберкулеза на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИД). При сопоставлении заболеваемости туберкулезом и ВИЧ оказалось, что у ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается чаще, чем у больных туберкулезом ВИЧ-инфицирование. ВОЗ определены группы риска по ВИЧ-инфицированию, среди которых главное место принадлежит гомосексуалистам и наркоманам (до 95%). Глубокий дефект клеточного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания при инфицировании туберкулезом может обусловить тяжелое течение болезни. Поэтому при наличии у пациентов неуклонно прогрессирующих и распространенных форм туберкулеза, не поддающихся лечению, следует проявить настороженность в отношении ВИЧ-инфекции. Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний: интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода; бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье; увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями; снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л; нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита; боль в костях и суставах. Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на ТБ. ПАТОГЕНЕЗ Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний. Доказано, что ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, особенно популяцию Т-хелперов (СD4+-клетки), которые играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Уменьшение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. Снижается выработка СD4+-лимфоцитами полонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-γ, что неблагоприятно отражается на реакциях других эффективных клеток. ВИЧ также влияет на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие. ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4+-клеток, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа специфические гранулемы не формируются. Более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению микобактериями туберкулеза (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных пост-туберкулезных изменений ослабленного противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Результаты исследований с использованием методов молекулярной эпидемиологии убеждают в том, что большинство случаев туберкулеза в развитых странах у ВИЧ-инфицированных представляют собой впервые развившееся заболевание, о чем свидетельствует генетическая идентичность штаммов микобактерий, туберкулеза у ВИЧ-инфицированных более чем в 50% случаев при тесном семейном и внутрибольничном контакте. В то же время высокая инфицированность туберкулезом населения позволяет предполагать, что большинство случаев этого заболевания, развивающегося у ВИЧ-инфицированных, связано с реактивацией латентной туберкулезной инфекции. В пользу данного предположения свидетельствует частое обнаружение при вскрытиях ВИЧ-инфицированных старых фиброзных или обызвествленных туберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содержащих жизнеспособные микобактерии туберкулеза и явившихся источником реактивации туберкулеза. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Туберкулез может возникать на любой фазе развития ВИЧ-инфекции, а его клинические проявления четко соответствуют степени нарушения иммунного статуса пациента. Если туберкулез у лиц, инфицированных ВИЧ, развивается на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, заболевание часто проявляется легочной формой. По мере прогрессирования иммунодепрессии развивается туберкулез лимфатической системы и поражение серозных оболочек (туберкулез плевры, брюшины и перикарда), а затем и туберкулезный менингит. При очень низком числе клеток СD4+ часто развивается диссеминированный туберкулез. ВИЧ-инфекция может влиять на эпидемиологию туберкулеза тремя разными способами: эндогенная реактивация произошедшего в прошлом инфицирования M. tuberculosis у лиц, заразившихся ВИЧ; прогрессирование инфицирования M. tuberculosis в активный туберкулез у лиц, уже инфицированных ВИЧ; передача туберкулезных палочек от пациентов, у которых туберкулез развился из-за ВИЧ-инфекции, в общую популяцию. ВИЧ-ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах: латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов; активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса. Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу. Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность клинического проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в значительной степени зависит от угнетения клеточного иммунитета. Клинические проявления туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от стадии ВИЧ-инфекции и от уровня клеточной защиты, которая определяется количеством СД4-лимфоцитов в крови больного: высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки; средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов; низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис. На начальной стадии, когда количество CD4-лимфоцитов еще остается достаточно высоким, проявления туберкулеза могут быть самыми типичными и не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ - отрицательных пациентов. По мере уменьшения числа CD4-лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3) наряду с легочными поражениями (или вместо них) чаще обнаруживаются внелегочные локализации туберкулеза. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции: I cтадия - инкубации, длится с момента заражения до сероконверсии, т.е. до появления антител в крови пациента (1-3 месяца); II стадия – стадия первичных проявлений. В этот период продолжается активная репликация вируса и появляется ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и (или) выработки антител. Продолжительность данного периода в среднем составляет около года. Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах: А-бессимптомная, когда клинические проявления отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является только выработка антител; Б-острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Во время острой стадии ВИЧ-инфекции нередко отмечается выраженное снижение CD4-лимфоцитов, которое впоследствии возрастает, но, не достигает исходного уровня. Клинически острая ВИЧ-инфекция проявляется в виде лихорадки, слабости, могут появиться высыпания на коже, язвы слизистой оболочки полости рта, фарингит, миалгии, артралгии и ночные поты. Это состояние получило название острый ретровирусный синдром. В-острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями, на фоне временного снижения Т-лимфоцитов (клеточный провал) развиваются вторичные заболевания. В эту стадию возможно развитие остропрогрессирующего туберкулеза в виде диссеминированных и генерализованых форм. III стадия – субклиническая, продолжается несколько лет (2-15 лет). Характеризуется постепенным снижением уровня Т-лимфоцитов. Единственным клиническим проявлением, как правило, является увеличение периферических лимфоузлов более чем в двух группах - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). При этом лимфоузлы безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. В эту стадию при развитии туберкулеза его клиническое течение не имеет существенных отличий от туберкулеза у лиц без ВИЧ-инфекции. В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4. IV стадия - вторичных заболеваний, которые развиваются на фоне прогрессирования иммунодефицита в связи с падением клеточной защиты. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии: А-характерны потеря массы тела менее 10%, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Б-потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов. В-характеризуется кахексией, развитием генерализованных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний. При развитии туберкулеза на данной стадии он носит генерализованный характер с поражением паренхиматозных органов с развитием таких осложнений как менингит и туберкулезный перитонит. V стадия - терминальная, когда поражение органов носят необратимое течение, а антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических и вторичных заболеваний эффекта не дают. Однако, в настоящее время, учитывая широкое внедрение в практику антиретровирусной терапии, постановка этой стадии не рекомендуется. Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200. Определение количества лимфоцитов CD4 — самый надежный прогностический показатель характера развития клинического течения туберкулеза и присоединения оппортунистических инфекций, оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции, наступления смерти и составления перечня наиболее вероятных осложнений для проведения дифференциальной диагностики при симптоматическом течении ВИЧ-инфекции, а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ИММУНОСУПРЕССИИ Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла). Ведущим механизмом развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является, как правило, реактивация латентной инфекции, на фоне прогрессирования иммунодефицита. Показателями последнего является концентрация CD4+ T-лимфоцитов в крови пациента. Характеристика особенностей клинического течения и диагностики туберкулеза при различной степени имуносупрессии представлена в таблице 1. Таблица 1. Характеристика особенностей клинического течения и диагностики туберкулеза при различной степени имуносупрессии
При высоком содержании CD4+лимфоцитов, когда их количество превышает 500 клеток/мкл, что соответствует III субклинической стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез протекает типично. По мере прогрессирования иммунодефицита клиническая картина начинает приобретать атипичные проявления, появляется наклонность к поражению лимфоидной ткани, серозных оболочек и лимфогематогенной диссеминации. В туберкулезный процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы. Ведущим в клинической картине становится выраженный интоксикационный синдром с подъемами температуры до фебрильных и высоких цифр. С нарастанием иммунодефицита уменьшается частота распада легочной ткани и вероятность выявления МБТ в мокроте (при этом, возбудитель туберкулеза часто можно обнаружить в других биологических жидкостях: моче, ликворе, плевральной и асцитической жидкостях), появляется динамичность рентгенологических изменений. При снижении количества CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, характерна картина милиарной диссеминации, генерализации с полиорганным поражением, в частности с развитием менингита, полисерозита, абдоминального туберкулеза. При выраженном падении клеточной защиты туберкулезная инфекция не локализуется в очаге, наступает быстрая диссеминация возбудителя, преобладает казеозный некроз, распространяющийся между волокнами тканей без гранулематозной реакции, обилие микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно. Поскольку в данном случае клиническая картина может опережать рентгенологическую, диагностика туберкулеза у этих пациентов вызывает трудности и требует внимательного изучения характера интоксикационного синдрома (длительность, интенсивность, суточные колебания), а так же применения методов рентгенологической диагностики, обладающих наибольшей разрешающей способностью для лучшей визуализации легочной ткани, таким как мультиспиральная компьютерная томография. Крайне важно в период диагностического поиска у пациента с выраженным иммунодефицитом и лихорадкой неясного генеза воздержаться от назначения антиретровирусной терапии в связи с высокой вероятностью прогрессирования туберкулеза и летального исхода на фоне синдрома восстановления иммунной системы. При отсутствии достоверных признаков туберкулеза, но невозможности исключения данного диагноза в некоторых случаях, угрожающих жизни пациента, целесообразно прибегать к пробной противотуберкулезной терапии. Помимо высокой наклонности к генерализации ВИЧ-ассоциированный туберкулез отличает быстрая положительная динамика под воздействием специфического лечения, что связано с отсутствием специфических гранулем и отграничения туберкулезного процесса в тканях. Характерна генерализация туберкулезного процесса с вовлечением 3-х и более органов, чаще всего поражаются периферические мезентериальные лимфатические узлы, брюшина, кишечник, печень, селезенка, центральная нервная система (ЦНС), перикард. Высок удельный вес менингоэнцефалита, который может протекать без головной боли с относительно редким поражением черепно-мозговых нервов. Отличительной особенностью туберкулёзного менингита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является частое обнаружение МБТ в ликворе. Иногда, на фоне клинических проявлений поражения ЦНС при выраженном иммунодефиците в спинномозговой жидкости остается в пределах нормы содержание белка и отсутствует плеоцитоз. При этом, значительно снижается глюкоза и часто обнаруживается МБТ. В подавляющем большинстве случаев при генерализации туберкулеза поражаются органы брюшной полости: мезентеральные лимфатические узлы, брюшина, кишечник, печень и селезенка. Клиническая картина проявляется в виде болевого абдоминального синдрома, диареи, а при проведении ультразвукового исследования выявляется асцит и увеличение забрюшинных, мезентериальных и лимфатических узлов ворот печени; очаговые изменения в печени, селезенке. Острейший туберкулезный сепсис – генерализованный туберкулез, характеризующийся молниеносным течением, тяжелой интоксикацией с наличием в органах и тканях множественных мельчайших участков казеоза без грануляционного вала. Развивается у больных ВИЧ-инфекцией на фоне выраженного иммунодефицита (менее 100 клеток/мкл). Сложность диагностики данной формы заключается в низкой информативности рентгенологических методов. Как правило, на обзорной рентгенограмме визуализируется только усиление легочного рисунка. Особое значение в диагностике приобретает мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК), при проведении которой можно обнаружить субмилиарную диссеминацию. Поэтому необходимо всем лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией и отсутствием изменений на рентгенограмме с количеством СД4 менее 100 клеток/мкл проводить МСКТ ОГК. При данной клинической форме иногда наблюдается бактериовыделение или обнаруживается ДНК МБТ в мокроте, даже при отсутствии видимых изменений на рентгенограмме. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции имеет определенные особенности в зависимости от стадии течения СПИДа и количества СD4+-лимфоцитов в крови больного. В начальной стадии ВИЧ-инфекции развитие и течение туберкулеза легких практически ничем не отличается от специфического поражения у ВИЧ-отрицательных пациентов. У взрослых развиваются типичные формы туберкулеза легких с преобладанием инфильтративных процессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Диагностика осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из изучения жалоб и анамнеза пациента, объективного обследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, трехкратного микроскопического исследования и посева мокроты на питательные среды, оценки внутрикожной реакции Манту с 2ТЕ и диаскинтест. Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном во второй стадии и стадии развернутого течения СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм туберкулеза и резкое уменьшение числа случаев с распадом легочной ткани существенно уменьшают количество больных, у которых в мокроте при микроскопии и посеве выявляются микобактерии туберкулеза. Однако учитывая, что в этот период практически у всех больных определяется микобактериемия, выявление возбудителя при микроскопии и посеве крови на питательные среды является важнейшим диагностическим критерием. Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсиям лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, в биоптатах которых более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л диагностической значимости не имеет ввиду иммуносупрессии и анергии данного контингента больных туберкулезом и СПИДом. Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии. В качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза рекомендуется использовать иммуноферментный анализ. Обязательным методом обследования при подозрении на туберкулез является мазок мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), который проводится трехкратно в течение 2-х дней. 1-я и 2-я пробы собираются в день обращения с интервалом в 2-3 часа, 3-я проба – на следующий день утром до приема пищи (как альтернатива – в 1-й день ч/з 2-3 часа после 2-й пробы) Сбор мокроты проводится с соблюдением санитарно-эпидемических правил: отдельное помещение (комната сбора мокроты), вентиляция, индивидуальные средства защиты медицинского персонала. Обязателен инструктаж пациента обученной методике медицинской сестрой. У больных генерализованным туберкулезом не менее ценным, чем исследование мокроты, является обнаружение МБТ другом диагностическом материале, в связи, с чем необходим обязательный поиск возбудителя туберкулеза в любых биологических жидкостях (ликворе, плевральной жидкости, моче, отделяемом из свища и др.) и биопсийном материале. При отрицательном результате бактериоскопии необходимо применять молекулярно-генетические методы для определения ДНК МБТ, которые обладают большей чувствительностью для поиска возбудителя туберкулеза. Для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биоптатах. Сложность диагностики туберкулёза обусловлена и тем, что у большинства больных развиваются другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллёз. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза Обязательным методом исследования при подозрении на туберкулез является обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При отсутствии иммунодефицита рентгенологические проявления туберкулеза являются типичными. Иммунологические методы диагностики туберкулеза В качестве иммунологических тестов на туберкулез в нашей стране чаще используются проба Манту с 2ТЕ и диаскинтест. Туберкулиновая чувствительность у больных с активным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции снижается по мере прогрессирования иммунодефицита у пациентов с количеством CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл частота регистрации положительной пробы Манту с 2 ТЕ и диаскинтеста не превышает 10% при количестве CD4 клеток более 500/мкл частота положительных проб такая же, как у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (до 95%). ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Лечение туберкулеза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит ее мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний. К основным принципам лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией добавляются аспекты, имеющие принципиальное значение для успешного ведения этой сложной категории больных: • совместное ведение больного фтизиатром и инфекционистом; • своевременное назначение АРВТ; • проведение профилактики других вторичных заболеваний в период лечения туберкулеза по показаниям; • своевременная диагностика и адекватная терапия других вторичных заболеваний. Терапия больных сочетанной инфекцией включает в себя противотуберкулезную терапию и АРВТ (назначение последней определяется количеством CD4+ лимфоцитов на момент развития туберкулеза), лечение и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний. При выборе терапии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать: • степень иммуносупрессии у больного; • взаимодействие медикаментов, которые принимает больной (как антиретровирусных, так и противотуберкулезных препаратов); • вероятность возникновения, выявление и коррекцию нежелательных явлений; •вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Противотуберкулезная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии) Химиотерапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулезных препаратов при подозрении на туберкулез у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента. Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ. Группы высокого риска МЛУ ТБ: заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ; больные туберкулезом, ранее получившие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза; больные с рецидивом туберкулеза и другие случая повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину; больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии; дети с остро прогрессирующими формами туберкулеза из контакта с больными, ранее получавшими два и более неэффективных курса химиотерапии туберкулеза или умершими от туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что удлинение сроков терапии туберкулеза более 6 месяцев у больных ВИЧ-инфекцией улучшает результаты лечения. Однако ряд исследований показывают, что пролонгированное лечение (до 8–9 месяцев) все же более предпочтительно у этой категории больных. И прежде всего это связано с уменьшением числа рецидивов по сравнению с краткосрочной шестимесячной химиотерапией. Не рекомендовано у больных ВИЧ-инфекцией использование приема ПТП в интермиттирующем режиме, в том числе на фазе продолжения. Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя Хирургическое лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Экстренные и диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулеза и его осложнений проводятся исходя из наличия показания также как и у больных с ВИЧ-негативным статусом вне зависимости от степени иммуносупрессии пациента. АРВТ - антиретровирусная терапия у больных с ко-инфекцией (ВИЧ-инфекция и туберкулез) Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза обусловливает особый подход к назначению, как противотуберкулезной так и антиретровирусной терапии. Лечение больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ довольно сложно, поскольку больному необходимо принимать большое количество лекарственных средств (4–6 противотуберкулезных и 3–4 АРВП), между которыми существуют лекарственные взаимодействия. Основной целью АРВТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. Приоритетной задачей АРВТ, позволяющей добиться этих целей является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост числа CD4+лимфоцитов в среднем на 100 клеток в мкл в год) и функциональной активности. Характеристика схем АРВТ: В настоящее время АРВТ проводится по схемам, так называемой, высокоактивной терапии. То есть пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов. Предпочтительные схемы - схемы с доказанной вирусологической эффективностью, благоприятной переносимостью, экономически обоснованные, назначаемые большинству пациентов. Альтернативные схемы - схемы с доказанной вирусологической эффективностью, хорошей переносимостью, назначаемые особым категориям пациентов или пациентам при наличии противопоказаний к использованию предпочтительных схем. Приемлемые схемы - схемы, эффективность которых менее изучена, или нежелательные явления выражены в большей степени по сравнению с предпочтительными или альтернативными схемами. Приемлемые схемы могут применяться только при невозможности (например, из-за непереносимости) назначения предпочтительных и альтернативных схем. Основные принципы АРВТ у больных ко-инфекцией (ВИЧ-инфекция и туберкулез) практически не отличаются от рекомендаций для больных только ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях лечение начинают с противотуберкулезной терапии. Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4+лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с низким числом CD4+ лимфоцитов (350 клеток/мкл назначают противотуберкулезную терапию, одновременно проводят контроль количества CD4+ лимфоцитов. Если на фоне лечения туберкулеза количество CD4+ лимфоцитовстановится 350 клеток/мкл) целесообразно назначить АРВТ. После завершения терапии туберкулеза АРВТ рекомендуется всем больным ВИЧ-инфекцией (даже при количестве CD4+ лимфоцитов >500 клеток/мкл) с целью профилактики рецидива туберкулеза. Таблица 2. Показания к назначению АРВТ у взрослых больных ВИЧ/ТБ
Детям с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ АРВТ назначается вне зависимости от степени иммуносупрессии. Для пациентов с показателем CD4+лимфоцитов менее 50 клеток/мкл, АРВТ должна быть начата в течение 2 недель после начала противотуберкулезной терапии, у детей с большим количеством CD4-клеток - в течение 2-х месяцев. При начале АРВТ до развития туберкулеза, терапию следует продолжать. Таблица 3.
Лечение активного туберкулеза всегда клинически более важно, чем лечение ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что таким больным показано одновременное лечение обеих инфекций, сначала рекомендуется начать лечение туберкулеза и отложить АРВТ хотя бы на 2 недели. Если противотуберкулезные препараты хорошо переносятся, можно начинать АРВТ. Такие больные должны находиться под медицинским наблюдением, поскольку у них существует высокий риск развития ВСВИС и тяжелых побочных реакций на комбинированную терапию. Особые рекомендации по назначению АРВТ имеются при развитии туберкулезного менингита/менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией. Таким больным назначение АРВТ целесообразно отложить хотя бы на 2 мес. после начала противотуберкулезной терапии. Было отмечено, что у таких пациентов при немедленно начатой АРВТ наблюдали больше тяжелых побочных эффектов и клинического ухудшения по сравнению с началом АРВТ через 2 мес. после начала противотуберкулезного лечения. При этом раннее назначение АРВТ не улучшило показатели выживаемости среди больных туберкулезным менингоэнцефалитом. Помимо показаний для начала АРВТ и сроков ее назначения у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом серьезной проблемой является выбор оптимальной схемы АРВТ с учетом наличия лекарственных взаимодействий между антиретровирусными и противотуберкулезными препаратами. ВЫВОДЫ Несмотря на очевидные успехи в борьбе с туберкулёзом, стабилизация эпидемической ситуации по туберкулёзу не носит устойчивого характера, в первую очередь – вследствие роста ВИЧ-инфекции, и высокой заболеваемости туберкулёзом лиц, инфицированных ВИЧ. ВИЧ-ассоциированный туберкулез характеризуется атипичной морфологической картиной с преобладанием альтеративно-экссудативных тканевых реакций над продуктивными, склонностью к генерализации и диссеминации туберкулезного процесса с преобладанием его среди мужчин трудоспособного возраста. На данный процесс оказывают влияние отсутствие, отказ или нерегулярный прием противовирусных препаратов, а также наличие конкурирующего заболевания в виде гепатита С. Снижение содержания количества СD4+ клеток находит свое отражение в полном отсутствии и снижении степени выраженности продуктивных тканевых реакций. Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни. Также широкая пропаганда профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом, а также санитарное просвещение в отношении все увеличивающейся опасности ВИЧ-инфекции и СПИДа позволят сократить инфицированность и заболеваемость этими инфекциями. ИСТОЧНИКИ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Пьянзова, Т.В. Клиника и диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: учебное пособие / Т.В. Пьянзова, И.Ф. Копылова. – Кемерово, 2015. – 30 с. ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения /В.Б. Галкин, Ж.В. Еленкина, Н.А. Епифанцева, С.М. Зайцева, А.Е. Зеленина, О.Г. Зырянова, Ю.С. Кононенко, И.В. Кустова, П.А. Милютина, О.Б. Нечаева, Т.В. Новикова, О.В. Овсянкина, О.А. Овчинникова, Н.И. Панкова, Н.Д. Пирогова, О.А. Подгайная, Е.А. Самарина, А.К. Свичарская, С.А. Стерликов, А.Н. Стрелков, М.А. Сущевских, Т.Ю. Чебагина, Е.А. Юхнова, Р.С. Яруллина: под ред. С.А. Стерликова.- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2017.- 52 с. Привалихина А.В., Спицын П.С., Архипов Д.О., Рутковский В.С., Винжега Д.Ю., Лепилов А.В., Гервальд В.Я., Пашков А.Ю. ВИЧ-ассоциированный туберкулез: особенности морфологической картины у пациентов, не получающих противовирусную терапию. Причины смерти // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6. М.Ю. Кожушко, И.В. Евстигнеев., Клинические особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Современные классификации RADS и принципы построения заключения: руководство для врачей / под ред. проф. Т. Н. Трофимовой.— СПб., 2018.— 264 с.: ил Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. – М. : Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. – 56 с. Зимина, В. Н. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых : руководство / В. Н. Зимина, В. А. Кошечкин, А. В. Кравченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 224 с. |