лекція холецистит. Лекция острый и хронический холецистит острое неспецифическое воспаление желчного пузыря
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Кафедра факультетской хирургии лекция острый и хронический холецистит 1. ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 2. АКТУЛАЛЬНОСТЬ: - ВЫСОКИЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС В НЕОТЛОЖНОЙ ПАТОЛОГИИ (ДО 20%) - ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ - ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА - ТЕХНИЧЕСКИЕ СЛОЖНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИИ - ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЯДА ОРГАНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (П Х Э С) 3. АНАТОМИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ 5. ФИЗИОЛОГИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ (СФИНКТЕРЫ,..) 6. Состав желчи: Вода – 97% Желчные кислоты – 50% сухого остатака Фосфолипиды – 40% Холестерин – 4% Желчные пигменты (производные порфиринов) – 2% Неорганические элементы (Na,k,Ca,Cl,HCO3,P) – … Дебит выделения желчи – 40 мл/час За сутки выделяется – около 1000 мл желчи 7. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ УЗИ ФГДС КТ МРТ, ЯМР Рентгенконтрастные методы: непрямые (ПЕРОРАЛЬНАЯ, ВНУТРИВЕННАЯ) прямые (ЭРХПГ, ЧЧХГ, ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ) ЛАПАРОСКОПИЯ 8. УЗИ 9. КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА 10. Р Х П Г 11. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦСТИТ – ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 12. Классификация: По этиологии По течению Калькулезный Неосложненный Осложненный Бескаменный - Катаральный Интравезикулярные Экстравезикулярные - Флегмонозный перфорация перитонит - Гангренозный обтурация холангит абсцесс мех. желтуха абсцессы печени панкреатит сепсис 13. патогенез: НАЛИЧИЕ МИКР. ФЛОРЫ + НАРУШЕНИЕ ДРЕНАЖНОЙ ФУНКЦИИ 14. ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКИИ В ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 15. СКОРОСТЬ И ГЛУБИНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: - ВИРУЛЕНТНОСТЬЮ ИНФЕКЦИИ - МАССИВНОСТЬЮ ИНФИЦИРОВАНИЯ - СОСТОЯНИЕМ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА 16. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Грамотрицательные бактерии - Escherichia coli Грамположительные бактерии - Staphilococcus Streptococcus 17. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА ИЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: - НАЛИЧИЕ КОНКРЕМЕНТОВ (85 – 90%) - НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПУЗЫРНОГО ПРОТКА 18. ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ 30 – 35 ЛЕТ: МУЖ./ЖЕНЩ. 1/6 60 ЛЕТ И БОЛЕЕ - 25 – 30% 19. Патогенез ЖКБ Нарушение стабильности комплекса холестерин- фосфолипиды-желчные к-ты Причины перенасыщения желчи холестерином
20. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА - ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ВСЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ПУЗЫРНОЙ АРТЕРИИ 21. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА: - ПРОНИКНОВЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В СТЕНКУ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВЫЗЫВАЕТ ОТЕК СЛИЗИСТОЙ, ПРОПИТЫВАНИЕ ЕЕ НЕЙТРОФИЛАМИ, ЛИМФОЦИТАМИ, МАКРОФАГАМИ - РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В СТЕНКЕ ПУЗЫРЯ ПРИВОДИТ К ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЕГО ТКАНЕЙ С ВЫХОДОМ ДЕТРИТА И ГНОЯ В ПОЛОСТЬ ПУЗЫРЯ, ПРОПОТЕВАНИИ ИНФЕКЦИИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ - РАЗВИВАЕТСЯ ТРОМБАНГИИТ С НЕКРОЗОМ СТЕНКИ ПУЗЫРЯ И ЕГО ПЕРФОРАЦИЕЙ, МАССИВНЫМ ВЫХОДОМ ДЕТРИТА И ИНФЕКЦИИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ И РАЗВИТИЕМ ОСЛОЖНЕНИЙ 22. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА 23. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА О Б У С Л О В Л Е Н А: - ФОРМОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА - ХАРАКТЕРОМ И ВИРУЛЕНТНОСТЬЮ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ - СОСТОЯНИЕМ ИММУНО-РЕАКТИВНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА - НАЛИЧИЕМ ОСЛОЖНЕНИЙ 24. КАТАРАЛЬНАЯ ФОРМА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ НЕМНОГО НАПРЯЖЕН, СЕРОЗНАЯ ОБОЛОЧКИ ЕГО ГИПЕРЕМИРОВАНА, СЛИЗИСТАЯ ОТЕЧНА, ГИПЕРЕМИРОВАНА, МЕСТАМИ ЭРРОЗИРОВАНА. В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ - СЕРРОЗНАЯ ЖИДКОСТЬ БЕЗ ЗАПАХА 25. ФЛЕГМОНОЗНАЯ ФОРМА: ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ УТОЛЩЕН, НАПРЯЖЕН, ГИПЕРЕМИРОВАН, ПОКРЫТ ФИБРИНОВЫМИ ПЛЕНКАМИ. СТЕНКА ПУЗЫРЯ ОТЕЧНА, ПРОПИТАНА ЛЕЙКОЦИТАМИ, МЕСТАМИ – ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ, В ПОЛОСТИ - ИЗМЕНЕННАЯ ЖЕЛЧЬ ИЛИ ГНОЙ. В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОКОЛО ПУЗЫРЯ - МУТНЫЙ ЭКССУДАТ ЛИБО ПУЗЫРЬ НАХОДИТСЯ В ИНФИЛЬТРАТЕ 26. ГАНГРЕНОЗНАЯ ФОРМА: НЕКРОЗ УЧАСТКА СТЕНКИ ИЛИ ВСЕГО ПУЗЫРЯ КАК СЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ПУЗЫРНОЙ АРТЕРИИ. ВОЗМОЖНА ПЕРФОРАЦИЯ, КОТОРАЯ ОБУСЛОВЛИВАЕТ ВЫТЕКАНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ИЛИ ЖЕЛЧНОГО ДЕТРИТА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ 27. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: - ОСТРОЕ НАЧАЛО - НАЛИЧИЕ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ (ЖИРНАЯ, ЖАРЕНАЯ И ОСТРАЯ ПИЩА) - ЧАСТО НАЛИЧИЕ В ПРОШЛОМ АНАЛОГИЧНЫХ ПРИСТУПОВ 28. ЖАЛОБЫ: БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: - ПОСТОЯННАЯ - ИНТЕНСИВНАЯ - ИНТЕНСИВНОСТЬ ВОЗРАСТАЕТ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И Р Р А Д И И Р У Е Т: ….. ТОШНОТА ПОВТОРНАЯ РВОТА ЖЕЛЧНЫМ СОДЕРЖИМЫМ ОЗНОБ 29. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: О Б Щ И Е КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: - ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ - ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ - ТАХИКАРДИЯ - ИКТЕРИЧНОСТЬ СКЛЕР И КОЖИ 30. МЕСТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: - ЯЗЫК СУХОЙ, ОБЛОЖЕН БЕЛЫМ НАЛЕТОМ - ОТСТАВАНИЕ В АКТЕ ДЫХАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МЫШЦ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПАТОГНОМОНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ 31. ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ СИНДРОМЫ: - ПАЛЬПАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ - МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО, ГРЕКОВА-ОРТНЕРА, КЕРТЕ, МЕРФИ - ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ - ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА 32. ОСЛОЖНЕНИЯ Обтурационный холецистит: - водянка - эмпиема Перфорация: симптомы перитонита Холедохолитиаз: боль желтуха Холангит: - боль - желтуха - интоксикация Острый гепатит, острый панкреатит, … 33. ДИАГНОСТИКА  34. ЭХОЛОКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА БЕЗ ВНЕПУЗЫРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 35. …….. 36. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТОГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЛАПАРОСКОПИЯ 37. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 38. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И Д П К М К Б, ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ОБОСТРЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРАВОСТОРОННЯЯ ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ 39. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Зависит от формы острого холецистита Наличия или отсутствия осложнений 40. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: Голод 2-3 дня Щелочное питье Местная гипотермия Купирование боли (ненаркотические аналгетики, спазмолитики) Противовоспалительная терапія (антибиотики широкого спектра действия) Инфузионная терапия 41. П Р И Н Ц И П Ы АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ: (2-3 ЧАСА ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ) ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО С ЯВЛЕНИЯМИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИТОНИТОМ СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ: (24-48 ЧАСОВ С МОМЕНТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ) ВСЛЕДСТВИЕ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ОТ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КУПИРОВАНИИ ЯВЛЕНИЙ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА - ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИЯ 42. ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА – ЛАПАРОТОМНАЯ ИЛИ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 43. ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: 1 – ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ 44. 2 - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ:
45. 3 - ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: - РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ - ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ОТ ШЕЙКИ ИЛИ ДНА) - ПРИ НАЛИЧИИ КОНКРЕМЕНТОВ: В ПРОТОКАХ - ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ, ВНЕШНЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА; В ФАТЕРОВОМ СОСКЕ – ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАППИЛОЛИТОТОМИЯ, СФИНКРЕТОПЛАСТИКА 46. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: - ИНТЕНСИВНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ в ОРИТ - ДРЕНАЖ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ УДАЛЯЮТ НА 4-5 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ - ДРЕНАЖ ИЗ ХОЛЕДОХА УДАЛЯЮТ ПОСЛЕ ХОЛАНГИОГРАФИИ НА 13-21 СУТКИ 47. ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ - ОПЕРАЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ИЗ 4-Х ПРОКОЛОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ - С ПОМОЩЬЮ МАНИПУЛЯТОРОВ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОТДЕЛЯЕТСЯ ОТ ШЕЙКИ - ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ИЗВЛЕКАЕТСЯ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 48. Литолитическая терапия: Растворение камней путем приема лекарственных препаратов Показания: - состав камней: с высоким содержанием холестерина - размер камней: диаметр не более 1 см - функция желчного пузыря: хорошая сократимость - состояние внепеченочных желчных протоков: отсутствие препятствия поступления желчи в 12 п.к. Противопоказания: - пигментные камни, с высоким содержанием кальция - диаметр более 1 см или суммарный объем более 1/4-1/3 объема желчного пузыря - снижение сократительной функции ж/пузыря - патология со стороны внепеченочных ж/протоков, БДС Препараты: - урсодезоксихолевая кислота - хенодехоксихолевая кислота - хенодиол 49. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия Показания: - одиночные холестериновые камни не более 3 см - множественные не более 1,0-1,5 см - функционирующий желчный пузырь - отсутствие проходимости внепеченочный желчных протоков Противопоказания: - …… - наличие коагулопатии Контактное растворение конкрементов:
Разрабатываются методы фрагментации камней с помощью лазерной терапии 50. Постхолецистэктомический синдром В широком смысле – поражение органов гепато-панкреатобилиарной зоны: 1) обструктивные синдромы – камни протоков (рецидивные, резидуальные) - стеноз БДС - стриктуры - инородные тела (клипсы, швы, …) 2) Хронические заболевания (чем дольше камненосительство, тем выраженнее проявления сопутствующих заболеваний). В узком смысле – синдром отсутствия желчного пузыря (корригируется симптоматической терапией, физиопроце-дурами) |