Курсовая работа: История болезни (учебная) по клиндиагностике
История болезни №______
(учебная)
I. Ветеринарная клиника (лечебница) Токаревскогож. к. ОАО ПЗ «Петровское»
Владелецживотного и его адрес ОАО ПЗ «Петровское»
Видживотного крупный рогатый скот пол корова
Мастьи приметы черно-пестрая, комолая
Кличка(№ бирки) Невеста, № 652
Порода черно-пестрая, голштинизированная
Датапоступления в клинику 13/07.2001
Диагноз припоступлении клинически здорово
Диагнозпри следующем наблюдении клинически здорово
Датавыбытия 23/07.2001
Ветврач(куратор) Сезёмин И.А.
II. Anamnesisvitae– животное чистопородное, без наследственных заболеваний; выращено в данномхозяйстве; содержание привязно-выгульное, в помещении из ж/бетона, сзоогигиеническими параметрами, удовлетворяющими нормативам; подстилкаопилочная; уборка навоза автоматизированная, регулярная; моцион ежедневныйдвухразовый, пассивный; уход не обезличенный; кормление по сбалансированнымрационам, по большей части доброкачественными кормами, с наличием подкормки извитаминов и микроэлементов; поение вволю, из автопоилки, качество водыудовлетворяет зоогигиеническим нормативам; используется для получения молока,суточный удой 22 л; ежегодно осеменяется (3 отела), послеродовой периодпротекал благополучно; хозяйство неблагополучно по лептоспирозу и инфекционномуринотрахеиту; животное ранее не болело; ежегодно иммунизировалось отэшерихиоза, бруцеллеза, сибирской язвы; проводилась туберкулинизация.
ОБЩЕЕИССЛЕДОВАНИЕТемпература 38,6о С пульс 70 уд/мин дыхание 27 д.д./мин
1. Габитус: поза добровольная,естественная стоячая,телосложение правильное, упитанность хорошая, конституция нежная,темперамент живой, нрав добрый.
2. Кожа:целостность ненарушена; эластичность сохранена, поверхность гладкая; температура умеренная,одинаковая на симметричных участках; влажность умеренная; запах специфический;выражен слабо; цвет бледно-розовый; подкожная жировая клетчатка нормально выражена.
3. Волосяной покров: густой;расположен потоками; прилегает равномерно; блестящий (в каудальной частизагрязнен фекалиями); удерживается слабо (линька); эластичность волоссохранена; секущихся волос, седины, аллопеций, выстригов не отмечено.
4. Состояние рогов,копыт:на всех конечностях целостность копытного рога не нарушена, болезненности неотмечено.
5. Видимые слизистыеоболочки:
а) конъюнктива: бледно-розовая;целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секрециясохранена.
б) носа: пигментированная;целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секрециясохранена.
в) рта: пигментированная;целостность не нарушена; гладкая, инородных тел и наложений не обнаружено;влажность умеренная; секреция сохранена.
г) влагалища: бледно-розовая;целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная.
6. Лимфатические узлы:
а) предлопаточные: не увеличены; упругие;веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; малоподвижные;гладкие.
б) коленнойскладки: неувеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена;безболезненные; подвижные; гладкие.
в) надвыменные: не увеличены; упругие;округлые; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.
ПОСИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. Область сердца: сердечный толчокне просматривается.При пальпации безболезненна, дрожания и осязаемых шумов нет.
2. Сердечный толчок: локализованный,наиболее интенсивен в 4-м межреберье на уровне локтевого сустава, ритмичный,умеренной силы.
3. Тоны сердца: ясные,умеренной силы, ритмичные.
4. Шумы в областисердца:при аускультации не выявлено.
5. Границы сердца. Перкуторные границысердца не смещены:
а) верхняя: по линииплече-лопаточного сочленения;
б) задняя: 5-е межреберье.
6. Артериальный пульс:неучащен; ритмичный, мягкий, полный, средний, умеренно спадающий.
7. Вены: яремные имолочные вены умеренно наполнены; целостность не нарушена; эластичные; венныйпульс отрицательный; ундуляции яремной вены не выявлено.
II. ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1. Верхние дыхательныепути:
а) носовыеотверстия: конфигурацияне изменена, симметричные.
б) истечения износа: двухсторонние,скудные, постоянные, бесцветные, прозрачные; серозные, слабослизистойконсистенции, мелкопузырчатое; без примесей.
в) выдыхаемыйвоздух: струяиз обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной силы, запах слабый специфический,без посторонних шумов.
г) придаточныеполости: кожаподвижна; конфигурация не нарушена, симметричны; при пальпации: местнаятемпература не повышена, болезненности не отмечено, костная основа прочная;перкуторный звук – тимпанический притупленный.
д) гортань: положение головыестественное; гортань не увеличена, без повышения местной температуры,безболезненна; хрящи не деформированы. Внутренний осмотр не проводился.
е) трахея: припухлости,болезненности, повышения местной температуры не отмечено; хрящевые кольца неизменены; при аускультации трахеальное дыхание умеренное.
ж) кашлевыйрефлекс: сохранен,редкий, короткий, умеренный, глухой, безболезненный.
з) состояниещитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная, упругая, безболезненная.
2. Грудная клетка: уплощенная,симметричная; припальпации безболезненна, целостность ребер и межреберных мышц не нарушена,вибрации, ощутимых шумов не отмечено; тип дыхания косто-абдоминальный.
3. Дыхательныедвижения:ритмичные, нормальной частоты (27 /мин), умеренной силы, симметричные,одышки не отмечено.
4. Границы легких ихарактер перкуторного звука. Перкуторные границы легких не смещены: по линиимаклока слева – 11-е, справа - 10-е межреберье; по линии плече-лопаточногосочленения с обеих сторон – 8-е межреберье. Перкуторный звук ясный легочной навсем поле легких с обеих сторон.
5. Дыхательные шумы: дыханиевезикулярное, громкое, умеренной силы.
III. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1. Аппетит, жажда: сохранены;извращения не выявлено.
2. Прием корма ипитья, жевание, глотание: свободный; жевание активное, безболезненное, безпатологических звуков. Глотание не нарушено. Регургитации не отмечено.
3. Отрыжка, жвачка,рвота:отрыжка пустая, с запахом корма; жвачка активная, начинается через 25 минпосле приема корма; на пережевывание 1 пищевого кома затрачивается 80 жевательныхдвижений. Рвота отсутствует.
4. Губы, ротоваяполость, зубы:естественно сжаты, тонус губ не нарушен, при пальпации безболезненны,консистенция мягкая, температура умеренная; симметричны; наложений, поврежденийне отмечено;. Ротовая щель закрыта, открывается свободно. Запах изо ртаспецифический. Слизистая рта пигментированная; нарушений целостности невыявлено; гладкая, инородных тел, припуханий и наложений не отмечено;влажность и слюноотделение умеренные. Десны без нарушений. Язык влажный,чистый, подвижный, эластичный; нарушений целостности не выявлено; безболезненный.Зубы правильной формы и расположения; стерты правильно; подвижности, болезненности,нарушения целостности не отмечено.
5. Глотка и пищевод: положениеголовы естественное; при пальпации припухлостей и повышения местной температурыне отмечено. Прохождение пищевого корма не затруднено. Зондирование непроводилось.
6. Живот: подтянутый,бочкообразный, без выпячиваний; асимметричный (левая сторона более выпуклая засчет рубца); при пальпации болезненности, повышения местной температуры неотмечено; тонус брюшных мышц умеренный.
7. Преджелудки:
а) рубец: при осмотреголодная ямка умеренно выполнена; при пальпации стенки умеренно напряжены;наполнен умеренно; консистенция мягкая; содержит кормовые массы. Сокращениячастые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные, умеренной силы, продолжительные. Приаускультации шумы умеренные, крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический вобласти голодной ямки, притупленный – в нижней части живота.
б) сетка: при глубокойпальпации и перкуссии болезненности не отмечено.
в) книжка: при пальпацииболезненности не отмечено; при аускультации шумы периодические, крепитирующие,умеренные; перкуторный звук притупленный.
г) сычуг: болезненности неотмечено; перистальтика умеренная, периодическая; перкуторный звукпритупленный.
8. Кишечник:
а) тонкий отдел: болезненности неотмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторныйзвук громкий тимпанический.
б) толстый отдел: болезненности неотмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторныйзвук громкий тимпанический.
9. Печень: при осмотревыпячивания правого подреберья не отмечено; при пальпации увеличения,болезненности не отмечено, консистенция плотная; при перкуссии областьпеченочной тупости не увеличена и не смещена (в 11-м межреберье достигаетсередины лопатки, в 12-м межреберье – выше линии седалищного бугра).
10. Дефекация: частотанормальная; поза естественная; акт свободный; отхождение газов редкое. Количествокала умеренное; оформленный, форма специфическая; цвет буро-зеленый;консистенция кашицеобразная; запах специфический; переваримость корма хорошая;примесей нет.
11. Ректальноеисследование: тонуссфинктера умеренный, болезненности нет; наполнение прямой кишки умеренное;слизистая теплая, умеренно-влажная, ровная; целостность не нарушена;безболезненна; тонус стенок умеренный.
IV. ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
1. Область почек: при пальпации идигитальной перкуссии безболезненна.
2. Почки: при ректальномисследовании левая почка не смещена, не увеличена, дольчатой формы, поверхностьбугристая, консистенция упругая; болезненности не отмечено.
3. Мочевой пузырь. При ректальномисследовании: расположен частично в брюшной полости, наполнен умеренно;консистенция упругая; инородных тел и болезненности не выявлено.
4. Уретра: безболезненна;температура умеренно-теплая, проходимость свободная.
5. Мочеиспускание: с нормальнойчастотой, свободно, в естественной позе; безболезненно; струя умеренной силы.
6. Влагалище: истечений неотмечено; местная температура умеренная; слизистая бледно-розовая, гладкая,умеренно влажная; нарушений целостности, наложений, инородных тел не отмечено.
7. Вымя: ваннообразнойформы; большое; волосяной покров короткий, редкий; при пальпации безболезненно;умеренно-теплое; умеренно-плотной консистенции; кожа бледно-розовая,эластичная, целостность не нарушена, наложений, припухлостей не отмечено. Соскиконической формы, длинные; кожа чистая, выделений не отмечено; безболезненны,эластичные; тонус сфинктера умеренный; нарушения проходимости канала невыявлено; струя выдаиваемого молока – сплошная, прямая.
V. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
1. Общее состояние: удовлетворительное.
2. Череп и позвоночныйстолб:при пальпации повышения местной температуры и болезненности не выявлено;деформации не отмечено; кости прочные; контурные линии симметричны;искривлений позвоночника не выявлено; чувствительность сохранена; перкуторныйзвук тупой.
3. Чувствительность(поверхностная, глубокая): тактильная и болевая сохранена; глубокая сохранена;рефлексы (поверхностные(холки и копытной кости) и слизистых оболочек(корнеальный, кашлевый)) сохранены; глубокие рефлексы (ахиллов) сохранены.
4. Двигательныйаппарат:
а) движения: способность кактивным движениям сохранена; движения координированы.
б) состояниенервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность суставовсохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное (свободное).
5. Вегетативнаянервная система: поглазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера соответствует нормотонии (замедлениепульса до 60 уд./мин).
6. Зрение: с обеих сторонсохранено; положение век правильное, целостность не нарушена, болезненности неотмечено; конфигурация глазной щели не нарушена; положение глазного яблокаобычное. Роговица прозрачная, гладкая, наложений и нарушения целостности необнаружено; радужная оболочка гладкая, цвет специфический, рисунок сохранен.Зрачки нормальной величины, симметричны, характерной формы; реакция на светсохранена. Замутнения хрусталика не выявлено.
7. Обоняние:сохранено с обеихсторон.
8. Слух:сохранен с обеихсторон; целостность и конфигурация ушных раковин нарушена (выщипы);припуханий, наложений, истечений, болезненности и повышения местной температурыне отмечено; наружный слуховой проход свободен.
9. Вкус: сохранен.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.Физико-химические исследования Норма Дата и показатели Гематокрит 35-45 СОЭ 0,5-1,5 Гемоглобин [г/100мл] 9,9-12,9 Кальций [мг/100мл] 10,0-12,5 Неорг. фосфор [мг/100мл] 4,5-6,0 Рез. щелочн. [об% СО2] 46-66 Каротин [мкг/100мл] 400-1000 Общий белок [г/100мл] 7,2-8,6 Билирубин [мг/100мл] 0,11-0,48 Морфологическое исследование Норма Дата и показатели Эритроциты (млн.) 5,0-7,5 22/07.2001 — 6,0Лейкоциты (тыс.) 4,5-12,0 22/07.2001 — 10 Тромбоциты (тыс.) 260,0-700,0 22/07.2001 —650,0 Лейкоцитарная формула Дата Б Э Н Л М М Ю П С Норма 0-2 5-8 0-1 2-5 20-35 40-75 2-7 22/07 Обнар. 1 5 --- --- 3 23 65 3 Заключение по результатамгематологических исследований:картина крови соответствует норме у клинически здорового животного. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ.Физические свойства.Количество умеренное
Цвет бледно-желтый
Прозрачность прозрачная
Консистенция водянистая
Запах специфический,слабовыраженный
Удельныйвес 10,08
Химический анализ.
Реакция рН
7,5-8
Белок 0,3/30 г/л
Сахар 0,25%
Кровь -----------
Уробилиноген 17/1
Ацетон 0,7 мг/л
Микроскопическоеисследование.
Неорганизованные осадки не обнаружены.
Организованные осадкине обнаружены.
Заключение по результатам исследованиймочи:
показатели исследований мочи соответствуютнорме у клинически здорового животного.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕКАЛИЙ.
Способи время взятия фекалий: ректально, в дневное время, в период между кормлениями.
Физическиесвойства.
Количество
Цвет буро-зеленый
Запах специфический
Форма и консистенция специфическая(лепешка); консистенция кашицеобразная
Переваримость хорошая
Слизь не обнаружена
Химический анализ
Реакция
Общая кислотность
Белок
Пигмент крови
Желчные пигменты
Аммиак
Бродильная проба
Микроскопическое исследование
Кровь
Слизь
Возбудители инвазионных заболеваний пометоду
Исследование проводилось в часов
ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОВЫ НЕВЕСТА 652
Дата очередного исследования Утро Вечер Клиническая картина Т П Д Т П Д
13/07
14/07
15/07
16/07
17/07
18/07
19/07
20/07
21/07
22/07
38,6
38,5
38,7
38,7
38,6
38,8
38,7
38,5
38,6
38,8
70
68
71
71
70
73
71
69
70
72
24
22
25
25
23
26
24
23
24
26
38,9
38,8
39,0
39,1
38,8
39,3
39,0
38,8
38,9
39,2
72
71
74
73
72
74
73
72
71
72
26
26
27
27
26
30
27
26
25
26
здорова
здорова
здорова
здорова
здорова
здорова
здорова
здорова
здорова
здорова
ГРАФИК ТЕМПЕРАТУРЫ, ПУЛЬСАИ ДЫХАНИЯ
Кличка(№) Невеста 652 пол корова мастьчерно-пестрая год рождения 1996
Комупринадлежит животное ОАО ПЗ «Петровское» Времяпоступления 13/07.2001
Диагнозклиническиздорово
Число и месяц
13/07 14/07 15/07 16/07 17/07 18/07 19/07 20/07 21/07 22/07 Т
П
Д
У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В
39,5о
39о
80
30
38 о
62
22
37,5о
37о
50
12
Ветврач
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На основании данных клиническихисследований, а так же физических и морфологических исследований крови, мочи ифекалий корове Невеста 652 поставлен диагноз «клинически здорова».
ДАТА 23 июля 2001 года Ветврач(куратор)_______________
(подпись)
|
Скачать 34.08 Kb.