Хобл. _ХОБЛ_стом_аннотация. Учебные вопросы занятия Определение и этиопатогенез хронической обструктивной болезни легких (хобл)
 Скачать 87 Kb.
|
|
Учебные вопросы занятия: Определение и этиопатогенез хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эпидемиология ХОБЛ. Роль факторов риска в развитии заболевания. Современная классификация ХОБЛ. Клинические проявления ХОБЛ. Современные методы диагностики ХОБЛ, план обследования больного с ХОБЛ. Тактика ведения больных с ХОБЛ, схемы медикаментозной терапии с учетом стадии заболевания. Осложнения ХОБЛ: клиника, лечение, прогноз. Принципы профилактики ХОБЛ. Место проведения занятия: клинические базы кафедры (МБУЗ «ГКБ№3», «ГКБСМП») В результате изучения учебных вопросов занятии Вы должны знать: - этиологию, патогенез, классификацию, клинику ХОБЛ; - современные методы диагностики ХОБЛ; - современные принципы лечения больных ХОБЛ; - современные принципы первичной, вторичной и третичной профилактики ХОБЛ; - изменения органов и тканей полости рта при ХОБЛ; -стоматологические проявления нежелательных эффектов лекарственных средств, используемых для лечения больных ХОБЛ; уметь: - заподозрить наличие ХОБЛ у конкретного больного на основании проведенного опроса и осмотра в типичных клинических случаях и направить его к специалисту; - составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни, в том числе мотивировать к отказу от курения владеть: - методами общеклинического обследования больного с ХОБЛ; - алгоритмом по оказанию первой врачебной помощи больному с приступом экспираторной одышки обладать набором компетенций: -способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты лабораторно-инструментальных исследований у больных с ХОБЛ; -способностью и готовностью к формированию мотивации отдельных лиц к отказу от курения с целью поддержания стоматологического и общего здоровья; -способностью и готовностью выявлять у пациентов синдром бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, анализировать закономерности развития патологического процесса в ротовой полости у пациента при наличии ХОБЛ; -способностью и готовностью осуществлять алгоритм выбора лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи больному с приступом экспираторной одышки иметь представление: - о механизмах действия лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ (бронхолитики, ГКС, муколитики и др.) Литература основная: Внутренние болезни: учеб. / под ред. Н.А. Мухина. – М.: 2010. – 1228 с. Литература дополнительная: Внутренние болезни : учеб. пособие для студентов стомат. фак. мед. вузов / под ред. В. Т. Ивашкина, С. Д. Подымовой. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 360 с. Дворецкий, Л.И. Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учеб. пособие / Л.И. Дворецкий. – М.: 2010. – 285 с. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М: 2010. – 640 с. Определение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)- заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, ограничением воздушного потока и развитием неполностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией в ответ на воздействие патогенных газов или частиц. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и лёгочное сердце. Актуальность. ХОБЛ представляет собой одну из ведущих причин смертности в мире. Этиология. Курение. Главный фактор риска (80-90 % случаев). Напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в легких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает легочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Однако, случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Профессиональные вредности. Наиболее вредоносные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. Профессии повышенного риска развития заболевания — шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли. Прочие факторы внешней среды: атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом α1-антитрипсина, предрасполагающим к развитию эмфиземы. Курение ускоряет процесс. Патогенез. Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции при ХОБЛ: необратимые, связанные с ремоделированием и фиброзом дыхательных путей; обратимые: накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах; спазм гладкой мускулатуры бронхов. Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Обструкция при ХОБЛ в основном формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Классификация. Объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), т.е. индекса Тиффно, <70%. Спирометрическая классификация ХОБЛ по степени тяжести, основанная на постбронходилатационном ОФВ1
Клиника. Жалобы: постепенно нарастающая экспираторная одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. Типичен продуктивный кашель, особенно в утренние часы. На поздних стадиях ХОБЛ – снижение массы тела. При осмотре: изменение формы грудной клетки (бочкообразная – признак эмфиземы), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен во время удлиненного выдоха, периферические отеки. Перкуссия грудной клетки: 1)коробочный перкуторный звук; 2) нижние границы лёгких опущены. Аускультация легких: 1)дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы; 2) сухие свистящие хрипы", усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом Характеристика типичного больного ХОБЛ: 1) курильщик; 2) среднего или пожилого возраста; 3) страдающий одышкой; 4) имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; 5) жалующийся на регулярные обострения бронхита; 6) имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию. Фазы заболевания В течении ХОБЛ различаютфазу обострения(3 признака одновременно: появление или усиление одышки, увеличение объема отходящей с кашлем мокроты или усиление ее гнойности). Промежутки между фазами обострения ХОБЛ именуются как фазы ремиссии. При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания, обострение или ремиссия заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Диагностика. При постановке диагноза необходимо провести спирометрию для подтверждения обструктивных нарушений и определить их обратимость с помощью бронходилатационного теста; рассчитать индекс массы тела (ИМТ). Спирометрия. Оценивают следующие основные показатели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно) — снижение менее 70% от должных величин является диагностическим признаком ХОБЛ! Бронходилатационный тест: 1) с β2-агонистами короткого действия (сальбутамол, фенотерол - оценка проводится через 20-30 мин; 2) с м-холинолитиками (ипратропия бромид – оценка проводится через 30-45 мин. Для ХОБЛ прирост ОФВ1 после применения бронхолитика составляет менее 12% от исходного. Дифференциальный диагноз. Бронхиальная астма - основное заболевание, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком является обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%. Другие заболевания: хроническая сердечная недостаточность, бронхоэктазы, туберкулёз, облитерирующий бронхиолитом. Профилактика ХОБЛ. Первичная профилактика – отказ от табакокурения, ослабление воздействия профессиональных вредностей, атмосферных и домашних воздушных поллютантов. Вторичная профилактика – профилактика развития ХОБЛ, прогрессирования заболевания, его обострений и осложнений путем элиминации ФР, применения современной фармакотерапии. Третичная профилактика – комплекс мероприятий по реабилитации больных ХОБЛ, утративших возможность полноценной жизнедеятельности, путем применения программ современной фармакотерапии, длительной кислородотерапии, неинвазивной ИВЛ. Лечение. Немедикаментозное лечение: отказ от табакокурения, ослабление воздействия профессиональных вредностей, атмосферных и домашних воздушных поллютантов. Медикаментозная терапия.
Примечание: Β2-адреномиметики быстрого действия: сальбутамол («Вентолин»), фенотерол («Беротек») Β2-адреномиметики длительного действия: формотерол («Оксис»), сальметерол М-холиноблокаторы: ипратропия бромид («Атровент»), тиотропия бромид («Спирива») Препараты теофиллина: теофиллин («Теопэк», «Теотард») Комбинированные препараты: «Беродуал» - ипратропия бромид+фенотерол; Ингаляционные глюкокортикоиды назначают дополнительно к бронхорасширяющей терапии у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением и повторяющимися обострениями (более 3 раз за последние 3 года). При обострении ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (3 признака одновременно: появление или усиление одышки, увеличение объема отходящей с кашлем мокроты или усиление ее гнойности) пациентам показана антибактериальная терапия: амоксициллин (0,5 г внутрь каждые 8 ч), доксициклин (0,2 г внутрь каждые 24 ч), амоксициллина/клавуланат (0,625 г внутрь каждые 8 ч), ципрофлоксацин (0,5 г внутрь каждые 12 ч). Продолжительность антибиотикотерапии – 7-14 дней. Прогноз. Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Примеры тестовых заданий для проведения входного контроля: Выбрать один правильный ответ 1. Заболеванию ХОБЛ в большей степени подвержены: А) Горожане; Б) Мужчины; В) Лица в возрасте старше 50 лет; Г) Курильщики; Д) Все выше указанные категории. 2. К признакам бактериального обострения ХОБЛ относятся все, КРОМЕ: А) увеличения объема отходящей с кашлем мокроты Б) усиления гнойного характера мокроты В) появление кровохарканья Г) появление одышки Д) усиление одышки 3. При обострении ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции к базисной терапии необходимо добавить: А) бронходилататоры, Б) ингаляционные глюкокортикоиды, В) муколитики, Г) антибиотики, Д) иммуномодуляторы 4. К развитию ХОБЛ предрасполагают: А) Активное и пассивное курение; Б) Загрязнение воздушного бассейна; В) Неблагоприятные условия профессиональной деятельности; Г) Климатические факторы; Д) Все выше указанные причины. 5. При осмотре больного с ХОБЛ могут быть выявлены следующие изменения, КРОМЕ: А) бочкообразная грудная клетка; Б) акроцианоз В) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Г) набухание шейных вен Д) периферические отеки |