Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 32 из 36

Глава 32. ПСИХОПАТИИ


Психопатии (расстройства личности), наряду с неврозами, яв­ляются основными клинико-нозологическими формами погра­ничной психиатрии.

Под психопатиями понимают стойкую непрогредиентную па­тологию личности в целом, в результате ее неправильного, иска­женного формирования, которая проявляется, главным образом, в эмоционально-волевой сфере и поведении и приводит к нару­шению социальной адаптации.

Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию ха­рактера. Практически удобна образная характеристика психопа­тий К.Шнайдера: психопатические личности — это такие ненор­мальные личности, от ненормальности которых страдают они са­ми или окружающие.

Психопатия — не болезнь, а патологическое состояние. Ее ос­новой не бывают активные, прогрессирующие болезненные про­цессы, например шизофрения. Психопатия — продукт аномаль­ного развития, созревания личности, обусловленного влиянием неблагоприятных конституционально-биологических, микросо­циальных и/или экзогенных факторов.

Термин «психопатия» известен с середины 19-го века. В Рос­сии его впервые использовал В.М.Бехтерев (1886 г.). Большой вклад в развитие учения о психопатиях внесли выдающиеся оте­чественные психиатры П.Б.Ганнушкин, О.В.Кербиков. Ганнуш-киным сформулированы кардинальные признаки психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних вари­антов характерологической нормы (акцентуаций характера, по К.Леонгарду и А.Е.Личко).

1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов пато­логические черты характера определяют весь психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в ка­кой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, устано­вок, влечений, и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. По­следнее положение не безоговорочно. Бывают так называемые «домашние психопаты». В семье такая личность может вести себя как тиран, командует близкими, устраивает скандалы по пустя­кам, держит их в постоянном страхе и напряжении. На службе это выдержанный, спокойный, неконфликтный, исполнительный работник. Возможна обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома — он уравнове­шенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчине­нии ужены.

2. Относительная стабильность, малообратимость психопати­ческих качеств. Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются в течение многих лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особеннос­ти могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопа­тия является стойким, но не застывшим, неизменным патологи­ческим состоянием.

3. Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Этот при­знак психопатий — важнейший. Нарушение социальной адапта­ции проявляется по-разному, в зависимости от клинического ва­рианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциаль­ное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивос­ти, грубости. У другого возникают проблемы на службе и дома из-за неуверенности, неспособности принять быстрое и ясное реше­ние, постоянных сомнений.

Существенна такая особенность психопатов, как некритич­ность к собственным патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с детства или юности, многолетние пато­логические свойства личности вопринимаются психопатами как их неогьемлемые, неболезненные психологические особенности. Иногда психопаты формально признают себя людьми с трудным характером, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих.

Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоот­ношениях с окружающими, иногда способствуют, в конечном счете, служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весь­ма высокими. Среди творческих, одаренных личностей психопа­ты — не редкость. Такие психопатические черты, как одержи­мость, фанатизм, гиперактивность, завышенная самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная педантич­ность и ряд других свойств порой облегчают путь к профессио­нальному успеху.

32.1. Клинические варианты и проявления психопатий

Существуют разные систематики клинических вариантов пси­хопатий. Ниже представлена систематика, включающая наиболее признанные, проверенные клинической практикой варианты психопатий. Она во многом основана на систематиках психопа­тий, предложенных П.Б.Ганнушкиным, О.В.Кербиковым, Г.К.Ушаковым.
Систематика клинических вариантов психопатий

1 Астеническая

2 Психопатия тревожно-мнительного типа

3 Психастеническая

4 Шизоидная

5 Неустойчивая

6 Истерическая

7. Эксплозивная

8. Эпилептоидная

9. Паранойяльная

10. Мозаичные (недифференцированные) психопатии Иногда различают психопатии по степени выраженности па-тохарактерологических свойств: глубокие и относительно неглу­бокие психопатии.

Астеническая психопатия

Характерна склонность перекладывать ответственность за се­бя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зави­сят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют се­бя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Настроение неустойчивое, с преобладанием пессимистичес­ких реакций, слезливости Плохо переносят умственное и физи­ческое напряжение, яркий свет, шум, другие раздражители. Бо­ятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто без достаточ­ных оснований чувствуют себя усталыми, бессильными. Легко ранимы, повышенно чувствительны к обидам В сложных ситуа­циях занимают пассивно-оборонительное положение По мало­значительным поводам ситуационного и биологического харак­тера легко возникают клинически оформленный астенический, астено-депрессивный симптомокомплекс, ипохондрические на­рушения.

Астенические свойства личности часто сочетаются с астениче­ским типом телесной конституции, вегетативной лабильностью. Поэтому астенические психопаты склонны к артериальной гипо­тонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.

Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная)

Распознается по постоянному чувству внутреннего напряже­ния и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноцен­ности, неуверенности в себе, постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности отказываться вступать во взаимо­отношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать потенциаль­ную опасность и риск каждодневных ситуации, избегая некото­рые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навяз­чивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяюще­му чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной неполно­ценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя — следствие отго­роженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невы­носимой оказывается обстановка, в которой они становятся пред­метом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время кото­рых могут исподволь и тайком подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийств обидчиков).

Психастеническая (ананкастическая) психопатия

Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнени­ями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекцио-низмом (т.е. стремлением всегда достигать наивысших результа­тов, все сделать лучшим образом независимо от маловажности де­ла); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утра­той широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скру­пулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удо­вольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограни­ченной способностью выразить теплые чувства, ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установ­ленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и по­буждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой на­вязчивости; потребностью планировать всякую деятельность на­перед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные «приметы» и «запреты» появляются почти постоян­но, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по од­ному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т.п ). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в ма­лейших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперком­пенсацией при постоянном опасении за будущее —свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсатор­ные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость —неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обыч­но проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.

Шизоидная психопатия

Характеризуется следующими чертами личности: неспособ­ностью переживать наслаждение (ангедония); эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые или неприяз­ненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порица­ния; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутистическое фанта­зирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостатком тесных доверительных контактов с другими; затруд­нением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необ­щительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области кото­рых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные коллекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивы­ми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциаль-ная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние пе­реживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавли­вать неформальные эмоциональные контакты. Недостаток инту­иции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконформизму — не любят поступать «как все» Тяжело переносят ситуации, где надо быстро и без раз­бора устанавливать неформальные контакты, а также насильст­венное вторжение посторонних в свой внутренний мир

Неустойчивая психопатия

Распознается по следующим признакам: пренебрежение чув­ствами других и недостаток эмпатии — способности проникнове­ния в их переживания; безответственность и игнорирование со­циальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддер­живать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость, отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из нака­заний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на не­удачи, постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких развлече­ний и наслаждении, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей, как об­щественных, так и семейных С подросткового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником для наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям К своему будущему равнодушны — живут настоящим. Слабовольны и трус­ливы — от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо — неспособны сами чем-нибудь за­нять себя. Пагубной оказывается ситуация безнадзорности, от­сутствия опеки и строгого контроля.

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к са­модраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы — суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

Эксплозивная (возбудимая) психопатия

Главные проявления — чрезмерная возбудимость, импуль­сивность, взрывчатость, конфликтность, вплоть до злобности и агрессивности.

Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружаю­щими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуаци­ей, часто во вред себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не сораз­меряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты и не только с подчи­ненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество вра­гов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибега­ют к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей.

Настроение изменчивое. Без видимой причины оно време­нами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыс­кивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции ин­тенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторо­нятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреж­дениям и суицидам.

Речь и движения обычно быстрые. Легко выполняют рабо­ты, не требующие больших временных затрат, но труд, требую­щий длительной концентрации внимания, усидчивости, пере­носят плохо.

При неврологическом обследовании часто выявляются при­знаки ранней церебрально-органической недостаточности.

Эпилептоидная психопатия

Отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к бе­зудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории — мрачно-злобно­го настроения, во время которого больные ищут, на чем бы со­рвать накопившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раз­дражения. В аффекте, во время драк звереют — способны нано­сить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нарушения влече­ний, чаще всего садисте ко-мазохистские склонности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать от­пор Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных.

Но могут получать чувственное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бес­чувствия Суицидальные попытки могут быть как демонстратив­ными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дисфо­рии с действительным намерением покончить с собой

Склонность к эксплозивным реакциям и дисфориям у эпи-лептоидных психопатов часто сочетается с общей психической ригидностью, конкретными проявлениями которой являются об­стоятельность мышления, утрированные педантизм и аккурат­ность, гипертрофированные обязательность и исполнительность, мелочность, придирчивость, а также злопамяшость. С подчинен­ными и домашними бывают жестокими тиранами. С начальством нередко льстивы и угодливы, умеют заставлять подчиненных вы­полнять распоряжения руководства любой ценой, все дела содер­жат в идеальном порядке Поэтому порой успешно продвигаются по служебной лестнице.

Паранойяльная психопатия

Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность боль­ных к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущерба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дру­жеские действия других, представляя их как зловредные и прояв­ления пренебрежения; воинственное, сопровождающееся угроза­ми отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к па­тологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все нахо­дятся в заговоре против них.

Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нару­шений и даже недочетов — потрясающими разоблачениями, их формальные требования — высокопринципиальными. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все дела­лось так, как они считают нужным Претендуя на лидерство, обыч­но сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих «выдающихся» качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлоб­ляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их («преследуемые преследователи»).

У паранойяльных психопатов в возрасте 30-40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изо­бретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю).

Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертим-ный Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в тече­ние многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости.

Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяль­ному бредообразованию — важнейшая характеристика параной­яльной психопатии.

При смешанных (недифференцированных) психопатиях со­четаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты Выделить доминирующие пато-характерологические особенности не удается.

32.2. Динамика психопатий

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20—25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23—25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17—20-летнему возрасту.

Нередко первые психопатические проявления возникают еще в детском возрасте, дошкольном и особенно младшем школьном, в связи с резким изменением жизненного стереотипа. Еще чаще психопатические нарушения впервые обнаруживаются в период пубертатного криза. Достаточно часто первые отчетливые клини­ческие признаки психопатий вознакают в 17—20 лет, чему способ­ствуют сложные жизненные ситуации (начало трудовой деятель­ности, воинская служба, вступление в брак и т.д.).

Хронический эмоциональный стресс, острые психические травмы исключительной тяжести могут привести к патохаракте-рологическим изменениям и в более старшем возрасте (в рамках патологического развития личности). Однако эти патохарактеро­логические изменения обычно недостаточно глубоки для диагно­стики психопатии.

Психопатическая структура личности формируется посте­пенно. Обычно в течение нескольких лет патохарактерологичес-кие проявления парциальны, изменчивы, преходящи. Этот пе­риод квалифицируют как препсихопатическое состояние. Лишь после того, как патохарактерологические изменения приобрета­ют большую выраженность, синдромальную завершенность, стабильность, появляются основания для диагностики собст­венно психопатии.

Выраженность и качественные особенности психопатичес­ких свойств не бывают постоянными, неизменными на протя­жении всей жизни. Различают несколько вариантов динамики психопатий.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы», по О.В. Кербикову).

Компенсация — временное смягчение психопатических осо­бенностей за счет изменения «микросреды» (семейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизни с возмож­ностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интере­сам при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психоло­гической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой кон­трастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недо­статочными и истинные психопатические особенности вновь вы­ступают.

Психогенные расстройства у психопатов в целом развиваются чаще и легче, чем у достаточно гармоничных и акцентуированных личностей, причем их возникновение нередко связано с малоак­туальными ситуациями

Возможно развитие реактивных психозов. Однако особенно часто возникают невротические реакции, затяжные и хроничес­кие неврозы.

В большинстве случаев клиническая форма психогенных рас­стройств соответствует клиническому типу психопатии. Так, у психопатов-психастеников и тревожно-мнительных психопатов предпочтительно развивается обсессивно-фобический невроз, у истерических психопатов — истерический невроз, у возбудимых и астенических — неврастения и т.д. У психопатов разных типов возникает психогенная депрессия, преимущественно невротичес­кая, так как депрессия — наиболее универсальная форма реагиро­вания на эмоциональный стресс.

Депсихопатизация (по Ю.В.Попову) — стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы пере­носятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприят­ных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, при­близительно в 15% случаев.

Постепенное нивелирование психопатических проявлений нередко происходит в старости под влиянием сосудисто-возраст­ных изменений. Ему предшествует заострение психопатических черт в предстарческом возрасте (Семке В.Я.).

32.3. Рубрификация вМКБ-10

Психопатии представлены в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Каждый клинический вариант психопатий соответствует определенной рубрике раздела. Так, ас­теническая психопатия кодируется как «Расстройство типа зави­симой личности», психастеническая психопатия — как «Ананка-стное расстройство личности», а паранойяльная психопатия соот­ветствует рубрике «Параноидное (параноическое) расстройство личности».

32.4. Этиология и патогенез

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий:

I. Конституциональные («ядерные») психопатии.

Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.

Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт.

К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.

2. Органические психопатии являются результатом патологи­ческого формирования личности, обусловленного ранней цереб­рально-органической недостаточностью, которая связана с внут­риутробными, перинатальными и постнатальными неироинфек-циями, неироинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.

Органическое происхождение чаще, чем другие типы психо­патии, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый вариан­ты патологии характера.

3. Нажитые («краевые») психопатии обусловлены, в первую очередь, длительными, неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников Однако особенно велика роль непра­вильного воспитания В разных исследованиях (Гиндикин В Я , Личко А Е.) было показано, что различные варианты неправиль­ного воспитания способствуют формированию разных патохарак-терологических изменений. Например, эмоциональное отверже­ние (воспитание по типу «Золушка») может стать источником ас­тенических черт характера, воспитание по типу «Кумир семьи»— истерических Гиперопека облегчает возникновение психастени­ческих качеств, а гипоопека, безнадзорность — возбудимых.

Нажитые психопатии отличаются от конституциональных бо­лее медленным формированием, меньшей глубиной и стойкос­тью проявлении.

Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конститу­циональной, органической группам или к группе нажитых психо­патий было бы искусственным Очень часто психопатии форми­руются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.

Согласно представлениям П Б.Ганнушкина, Г.К Ушакова ос­новой психопатий является недостаточная зрелость личности, парциальный психический инфантилизм

32.5. Дифференциальный диагноз

При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях — с психопатически­ми (патохарактерологическими) реакциями, т.е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с пси-хопатоподобными картинами при психических болезнях, глав­ным образом при шизофрении. Отличие от психопатических ре­акций проводится на основании критериев Ганнушкина—Керби-кова, причем стабильность патологического характера и его тотальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в главе 25.

Важно отметить, что патохарактерологические провления, на­чинающиеся в детстве и отрочестве, после завершения пубертат­ного криза нередко сглаживаются, личность становится относи­тельно гармоничной. Поэтому психопатии впервые диагностиру­ются чаще всего в юношеском или более старшем возрасте.

32.6. Распространенность

Сведения о частоте психопатий весьма различны: по отечест­венным данным, в популяции их от 3 до 50 человек на 1000 насе­ления. За рубежом приводятся более высокие показатели распро­страненности психопатий (расстройств личности): 60 и даже 135 человек на 1000 общего населения. Многие психопатические лич­ности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин пси­хопаты встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Наибо­лее распространенными типами психопатий являются истеричес­кий, возбудимый и тормозимые (астенический, психастеничес­кий, тревожно-мнительный).

32.7. Прогноз

При психопатиях прогноз зависит от их тяжести и социально­го окружения. При длительных и почти непрекращающихся де­компенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б.В.Шостаковичу), социальный прогноз небла­гоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деграда­ции личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надеж­ды на возможность депсихопатизации со временем. При расст­ройствах личности также высок риск суицидов.

32.8. Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддержи­вающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны «корректоры поведения» — неулептил, сонапакс. При возбуди­мой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерцину, при дисфориях — к финлепсину. При психастенической психо­патии используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожной — тазепам, феназепам, хлорпротиксен. Деком­пенсации при истерической психопатии рекомендуется купи­ровать аминазином, а при шизоидной психопатии — малыми дозами трифтазина или рисперидона.

Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа рас­стройства личности Но всегда начинают с индивидуальной пси­хотерапии — преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической пси­хопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и груп­повой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопони­мания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Груп­повая психотерапия ставит различные задачи — обучение контак­там при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоуст­ройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохране­на: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях — оно может только способствовать паразитическо­му образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатричес­кую больницу без согласия пациента служат психозы, развиваю­щиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при ис­терической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аф­фекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время кото­рых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

32.9. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза довольно часто назнача­ется при расстройствах личности в связи с высокой криминоген-ностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут производить на окружающих впечатление «не­нормальных». Но способность отдавать себе отчет в своих дейст­виях и руководить ими, как правило, сохраняется, поэтому пси­хопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют обще­ственно опасные действия, совершенные во время психозов, воз­никших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при паранойяльной пси­хопатии, осложнившейся бредовым психозом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.

С 80-х годов получила распространение комплексная психо­лого-психиатрическая экспертиза, которая дает оценку психиче­ского состояния во время совершения преступления (например, убийство из страха при самообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику и т п ), которую суд может признать как смягча­ющее обстоятельство

Дееспособность при психопатиях, как правило, сохранена При истерической психопатии следует с осторожностью отно­ситься к выдвигаемым обвинениям и свидетельским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям

Военная экспертиза Тяжелые психопаты с частыми декомпен­сациями признаются ограниченно годными к военной службе Лица с психопатическими свойствами средней и легкой степени выраженности, находящиеся в состоянии стойкой компенсации, годны к военной службе с ограничениями