С Н Попова Физ.реабилитация. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
силовые упражнения для мышц зоны повреждения. Любая серьезная травма или заболевание ОДА сопровождается рефлекторным развитием дистрофических изменений мышечной ткани, уменьшением ее массы, снижением силовых возможностей, что порождает в мышечном ансамбле так называемое слабое звено, не выдерживающее интенсивных физических нагрузок. Кроме того, мышцы являются стабилизаторами позвоночных двигательных сегментов и суставов конечностей. Особенно велико значение мышц-стабилизаторов при нестабильности суставов. Все вышесказанное заставляет уделять значительное внимание восстановлению мышц. При этом используется преимущественно аналитический метод тренировки мышц, позволяющий точно дозировать физическую нагрузку и избегать травм. Четвертую группу составляют имитационные упражнения. Сохраняя внешний рисунок соревновательных упражнений, они в то же время выполняются без выраженных усилий и в умеренном темпе, что делает их нетравматичными. Выполняя имитационные упражнения, спортсмен приобретает необходимую психическую устойчивость, восстанавливает специфические двигательные навыки, что особенно важно для видов спорта 188 со сложной координацией. Имитационные упражнения выполняются не только в зале ЛФК, но и в бассейне. Наиболее сложными являются специально-подготовительные (специально-вспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложнокоордина-ционной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используются известные в спортивной педагогике приемы: метод подводящих упражнений, расчлененный метод, приемы облегчения при выполнении специальных упражнений в полной координации. Сложные по координации и усилиям специальные упражнения расчленяются на несколько более простых и разучиваются спортсменом постепенно. Лишь при полном клинико-функциональном восстановлении специальное упражнение выполняется в полной координации, например, тяжелоатлет с травмой ноги вначале выполняет жим штанги руками лежа на спине или сидя, затем — стоя, снимая штангу с подставки. Более сложное упражнение — разножка — выполняется на заключительной стадии, вначале с одним грифом штанги и с умеренной скоростью. Величина отягощения возрастает строго постепенно. Наконец, при полном клинико-функциональном восстановлении атлет выполняет специальное упражнение (толчок штанги) уже в полной координации и с высокой скоростью. Простые по координации специальные упражнения могут выполняться с облегчением, например, частичным снятием весовой нагрузки. Так, спортсмен с остаточными явлениями травмы может приступить к бегу, используя специальную подвесную систему, смонтированную в манеже или над тредбаном. Обычные условия облегчения при выполнении специально-подготовительных и специальных упражнений создаются в бассейне благодаря особым свойствам водной среды. С одной стороны, при достаточной степени погружения в воду почти полностью снимается его масса и таким образом резко уменьшается удельная нагрузка на суставные хрящи и межпозвонковые диски позвоночника, с другой — резко гасится скорость выполнения прыжковых и ударных упражнений, что делает их нетравматичными. Таким образом, на протяжении периода СР соотношение 189 различных групп физических упражнений существенно меняется от общеразвивающих и циклических локомоций на начальном отрезке к имитационным, специально-подготовительным и специальным на заключительном. Значение средств МР в период СР, как правило, невелико. Широко применяется массаж, а при перегрузочных синовитах, миозитах, тендинитах — средства физиотерапии и фиксирующие повязки. К концу этапа СР удается полностью ликвидировать остаточные функции нарушения и подготовить атлета-к начальным тренировочным нагрузкам. Полное восстановление спортивной работоспособности завершается в рамках этапа СТ, для чего при заболеваниях и травмах средней и большой тяжести требуется, как правило, несколько недель. Весь этот период спортсмен должен находиться под контролем уже врача команды, тренировка же носит индивидуальный характер (помимо временного ограничения объема и интенсивности физической нагрузки могут быть также временно исключены отдельные специальные упражнения и, наоборот, включены специальные упражнения из арсенала этапа СР). В рамках этапа СТ вполне оправданно использование отдельных средств МР. 4. Первостепенное значение имеют вопросы долгосрочного планирования реабилитационных мероприятий, так как реабилитационный прогноз и сроки восстановления в профессиональном спорте весьма существенны: с ними связано формирование спортивных команд. Перспективное долгосрочное планирование должно дать ответ на вопрос, сможет ли пациент после болезни или травмы вернуться в спорт и, если сможет, через какой срок. Перспективное планирование охватывает все этапы реабилитации (МР, СР, СТ). На каждом из них определяются задачи, средства и сроки, что позволяет врачу-реабили-татору определить и общую длительность реабилитации при конкретном виде патологии. Практическим выражением идей перспективного планирования являются лечебно-реабилитационные программы (ЛРП) при наиболее важных заболеваниях и травмах у спортсменов. Сравнение хода реабилитации конкретного спортсмена с ЛРП при данной патологии позволяет реабилитатору в ряде случаев выявить отставание темпа восстановления, проанализировать 190 его причины и скорректировать ход реабилитации. Вместе с тем ЛРП помогают улучшить организационно-экономическую деятельность центров реабилитации спортсменов и служат ориентиром для составления индивидуальных программ их реабилитации. При этом используются различные каналы информации: 1) специфика заболевания или травмы, 2) стадия болезни, 3) биомеханические особенности зоны повреждения и вида спорта, 4) анамнестические данные, 5) индивидуальные особенности спортсмена (возраст, пол, профессия, психологические особенности и пр.), 6) спортивная конъюнктура (специализация, квалификация, роль в спортивной команде, календарь предстоящих соревнований и пр.). 5. Система точного дозирования, оперативного контроля и коррекции физических нагрузок используется в основном, начиная с этапа СР, когда общие и специальные физические нагрузки достигают значительного объема и интенсивности. В это время процессы саногенеза еще не завершены полностью, в частности, зона повреждения опорно-двигательного аппарата обладает еще повышенной реактивностью, сохраняются отдельные функциональные нарушения в работе других органов и систем. Бессистемное неконтролируемое использование физических нагрузок почти неизбежно приводит к различным осложнениям. Особенно опасно бесконтрольное использование различных тренажеров, все более широко внедряющихся в практику. В то же время длительное применение явно заниженных физических нагрузок без их увеличения и усложнения специальных упражнений, хотя и безопасно, но не дает тренирующего эффекта. Оперативное планирование позволяет успешно решать вопросы подбора адекватной физической нагрузки, ее контроля, коррекции и быстрого выведения спортсмена на тренирующий режим, исключая при этом риск серьезных осложнений. С этой целью для каждого пациента составляется индивидуальный план-программа физической нагрузки с учетом специфики и стадии заболевания и травмы, функционального состояния, специфики избранного вида спорта и спортивной конъюнктуры. При определении специфики и первоначальной дозировки специальных упражнений реабилитатор, опираясь не только на общеклинические и инструментально-функциональные мето- 191 ды диагностики (гониометрию, тонусометрию, динамометрию, электромиографию и пр.), но также на ручные и двигательные тесты. При заболеваниях внутренних органов особую информационную ценность имеют тесты со ступенчато повышающейся физической нагрузкой и одновременным исследованием ЭКГ, состава мочи, крови, секреции желудка и т.д. Учет этих показателей позволяет реабилитатору с большой точностью определить возможность выполнения пациентом специальных упражнений, практически исключив при этом осложнения. При ручном тестировании определяется устойчивость (стабильность) суставов, возможность развивать мышечные усилия без боли. Двигательные тесты позволяют определить не только принципиальную возможность выполнения специального упражнения, но и получить некоторые количественные характеристики. При выполнении упражнений с использованием тренажеров необходимо сопоставить индивидуальный максимум амплитуды работающего сустава с рабочей амплитудой специального упражнения. Например, при упражнении на велоэргометре рабочая амплитуда в коленном суставе составляет 75° (сгибание) и 175° (разгибание). Ясно, что если у данного пациента сохраняется остаточная контрактура и сгибание в коленном суставе достигает только 85°, а разгибание — лишь 160—165°, то попытка тренироваться на велоэргометре вызовет травмирование коленного сустава. При «разболтанности» коленного сустава во фронтальной плоскости неоправданно назначение имитации конькового хода или движений слаломиста на соответствующих тренажерах и т.д. Непременным предварительным условием назначения ряда специальных упражнений является выполнение количественных двигательных тестов. Так, после оперативного лечения повреждений коленного сустава спортсмен может приступить к медленному бегу без риска осложнений, если отсутствуют воспалительные явления или дегенерация суставного хряща и успешно выполнен тест на длительную ходьбу (дистанция не менее 5—6 км, скорость — не менее 7—8 км/ч). Определив принципиальную возможность выполнения того или иного специального упражнения, реабилитолог планирует его дозировку. В фазе полной ремиссии возможен прямой подбор нагрузки (мощность, величина дополнительного отягощения, количество 192 повторений и другие параметры), а при остаточных явлениях воспаления (стадия неполной ремиссии) назначается, как правило, минимальная дозировка упражнений. Для каждого занятия, обычно на срок от 1—2 до 3—4 дней, составляется перечень специальных упражнений с указанием всех параметров физической нагрузки. Руководствуясь этим планом-программой, методист ЛФК предлагает пациенту выполнять указанные упражнения в определенной последовательности, контролирует правильность их выполнения и заносит результаты в специальный протокол. Если спортсмен не может выполнять задание из-за усталости или болей, методист уменьшает физическую нагрузку или отменяет ее. При очередном осмотре реабилитатор сопоставляет состояние пациента с протоколом выполненной им физической нагрузки. При осложнениях, плохой переносимости нагрузки она уменьшается или даже временно отменяется. Такое решение принимается при появлении признаков воспаления, ухудшении клинико-функ-циональных показателей (появление эритроцитов и белка в моче, аритмии по данным ЭКГ, резкой тахикардии или артериальной гипертензии и пр.). Резервные возможности пациента позволяют увеличивать вначале объем, затем интенсивность физических упражнений, усложнять их. При отсутствии осложнений спортсмен быстро выводится на режим тренирующей нагрузки. Таким образом процесс физической тренировки становится управляемым, возможные осложнения быстро выявляются и купируются коррекцией нагрузки и специальными методами лечения. 6. Непременным условием эффективности системы PC является экспертная оценка готовности к тренировочно-соревновательным нагрузкам. Квалифицированная экспертиза предупреждает осложнения и рецидивы заболеваний у спортсменов, недостаточно подготовленных к началу спортивной тренировки. В состав экспертной комиссии входят врачи-специалисты и педагоги, участвовавшие в реабилитации спортсменов. Заключительная экспертиза проводится после завершения этапа СР. При вынесении вердикта принимаются во внимание различные факторы (анамнестические данные, клинико-функциональные показатели, в том числе ручные и двигательные тесты, спортивная конъюнктура), которые сопоставляются со специфически- 193 ми требованиями, предъявляемыми организму спортсмена занятиями спортом. Немаловажное значение имеют данные анамнеза. Указания на перенесенные заболевания и травмы, частоту и количество обострений хронических заболеваний, осложнения при лечении основного заболевания влияют на принятие экспертного решения. Тщательной оценке подлежат клинико-функци-ональные показатели спортсмена. Помимо общеклинических учитываются функциональные показатели (пневмотахометрия, ЭМГ, гониометрия, динамометрия, РН-метрия, тонусометрия и пр.). Ручные тесты помогают оценить силовые возможности отдельных мышечных групп, устойчивость суставов. Двигательные тесты, в основу которых положены физические упражнения, наиболее информативны: они наилучшим способом выявляют силовые и амплитудные возможности, координацию движений спортсмена при нагрузках, приближенных к тренировочным. Для правильной оценки двигательных тестов их результаты сравнивают с нормативными (или сравниваюг результаты травмированной и симметричной конечностей). Подлежат оценке также возраст, пол, социальный статус спортсмена и спортивная конъюнктура (специализация, квалификация, спортивный стаж, роль пациента в команде, календарь предстоящих соревнований и пр.). Все полученные данные сопоставляются с предстоящими спортсмену спортивными нагрузками. Оценке подлежат координационная и эмоциональная сложность, объем, мощность нагрузок, режим мышечной деятельности и другие параметры. Для спортсменов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговых травм важно оценить конкретное воздействие специфических спортивных нагрузок на тот или иной сустав, отдел позвоночного столба и др. Сопоставляя все вышеназванные факторы, экспертная комиссия выносит свое решение: о возобновлении спортивной тренировки (возможно с не которым ограничением); сроках возможного участия в соревнованиях; продолжении реабилитации; спортивной переориентации; переход на оздоровительную физическую культуру. 194 2.9. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОСАНКИ, СКОЛИОЗАХ И ПЛОСКОСТОПИИ 2  .9.1. Реабилитация при нарушениях осанкиОсанкой принято называть привычное положение тела непринужденно стоящего человека, которое он принимает без излишнего мышечного напряжения. Ведущими факторами, определяющими осанку человека, являются положение и форма позвоночника, угол наклона таза и степень развития мускулатуры, которая во многом определяет правильность физиологических изгибов позвоночника. Различают четыре физиологических изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости: два обращены выпуклостью кпереди — шейный и поясничный лордозы; два обращены кзади — грудной и пояснично-копчиковый кифозы. Благодаря изгибам позвоночный столб выполняет рессорную и защитную функции спинного и головного мозга, внутренних органов, увеличивается устойчивость и подвижность позвоночника. Начало формирования физиологических изгибов позвоночника относится к периоду грудного возраста. У новорожденного ребенка имеется лишь крестцово-копчиковый кифоз, сформировавшийся на этапе внутриутробного развития ребенка, позвоночник новорожденного почти прямой. Приблизительно к 3 месяцам жизни у ребенка формируются шейный лордоз под влиянием работы мышц спины и шеи, когда он приподнимает голову лежа на животе и сохраняя данное положение. К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз с развитием умения сидеть и длительно сохранять сидячую позу. К 9— 10 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы. Формирование физиологических изгибов продолжается до 7 лет. Выраженность физиологических изгибов позвоночника зависит также от угла наклона таза. При его увеличении позвоночный столб, неподвижно сочлененный с тазом, наклоняется вперед, одновременно увеличиваются поясничный лордоз и грудной кифоз позвоночника, компенсаторно сохраняющие вертикальное положение тела. При уменьшении угла наклона таза 195 соответственно уплощаются физиологические изгибы позвоночника. С позиции физиологических закономерностей осанка ребенка является динамическим стереотипом и в младшем возрасте носит неустойчивый характер, легко изменяясь под действием позитивных или негативных факторов. Неодновременное развитие костного, суставно-связочного аппарата и мышечной системы в этом возрасте служит основой неустойчивости осанки. Такая неравномерность развития уменьшается со снижением темпов роста, а с прекращением роста человека стабилизируется. Осанка зависит от состояния нервно-мышечного аппарата человека, психики и степени развития мышечного корсета, от функциональных возможностей мышц к длительному статическому напряжению, эластических свойств межпозвоночных дисков, хрящевых и соединительнотканых образований суставов и полусуставов позвоночника, таза и нижних конечностей. В различные возрастные периоды жизни ребенка осанка имеет свои особенности. Правильная осанка для дошкольников: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль), лопатки слегка выступают, линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1—2 см, физиологические изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик и составляет 22—25° для мальчиков и девочек. Для школьников с правильной осанкой голова незначительно наклонена вперед, плечи — на одном горизонтальном уровне, лопатки прижаты к спине, живот еще выпячен, но менее выраженно, чем у детей 6—7 лет, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Угол наклона таза увеличивается, приближаясь к таковому у взрослого человека, у девочек и девушек он больше (31°), чем у юношей и мальчиков (28°). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10 годам. Для юношей и девушек правильной осанкой является вертикальное расположение головы и туловища при выпрямленных ногах, плечи опущены, лопатки прижаты к туловищу, грудная клетка симметрична. Молочные железы у девушек и околососковые кружки у юношей симметричны и находятся на одном уровне. Живот плоский, втянут по отношению к груд- 196 ной клетке, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей — кифоз. Остистые отростки расположены по средней линии. Треугольники талии также хорошо выражены и симметричны. При осмотре сбоку правильная осанка характеризуется несколько приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, выпрямленными нижними конечностями, умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника. Ось тела проходит через ухо, плечевой и тазобедренный сустав и середину стопы. Наиболее простой и доступной методикой определения наличия или отсутствия нарушений осанки является тестовая карта (табл. 6). Таблица 6 Тестовая карта для выявления нарушений осанки
197 Результаты данного тестирования оцениваются следующим образом: 1) нормальная осанка — все отрицательные ответы; 2) незначительные нарушения осанки: 0 положительных ответов на один или несколько вопросов в номерах 3, 5, 6, 7. Необходимо наблюдение в дошкольном учреждении; 3) выраженное нарушение осанки — положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько явно). Необходима консультация ортопеда. Нарушение осанки не является заболеванием, это состояние, которое при своевременно начатых оздоровительных мероприятиях не прогрессирует и является обратимым процессом. Тем не менее нарушение осанки постепенно может привести к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою очередь негативно влияет на деятельность центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, становится спутником многих хронических заболеваний вследствие проявления общей функциональной слабости дисбаланса в состоянии мышц и связочного аппарата ребенка. Нарушение осанки проявляется уже у детей раннего возраста: в ясельном возрасте у 2,1%, в 4 года у 15—17% детей, в 7 лет у каждого третьего ребенка, в школьном возрасте процент детей с нарушением осанки продолжает расти. По данным Д.А. Ивановой (с соавт.), нарушения осанки имеется у 67% школьников. Различают 3 степени нарушения осанки. I степень характеризуется небольшими изменениями осан ки, которые устраняются целенаправленной концентрацией внимания ребенка. II степень характеризуется увеличением количества симп томов нарушения осанки, которые устраняются при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении или при подвеши вании (за подмышечные впадины). III степень характеризуется нарушениями осанки, которые не устраняются при разгрузке позвоночника. Для детей дошкольного возраста наиболее характерны I— II степени нарушения осанки, для школьников — II—III степени. Различают нарушения осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В сагиттальной плоскости различают 5 ви- 198 дов нарушений осанки (рис. 20), вызванных уменьшением (2 вида) или увеличением (3 вида) физиологических изгибов (по И.Д. Ловейко, М.И. Фонареву, 1988).  Рис. 20. Виды нарушения осанки: а — правильная осанка; б — круглая спина; в — плоская спина; г — кругло-вогнутая спина; д — нарушение осанки во фронтальной плоскости При увеличении физиологических изгибов различает сутуловатость, круглую спину и кругло-вогнутую спину. Для сутуловатости характерно увеличение грудного кифоза при одновременном уменьшении (сглаживании поясничного лордоза). Голова наклонена вперед. Плечи сведены вперед, лопатки выступают, ягодицы уплощены. Для круглой спины (кифоз) характерно увеличение грудного кифоза с почти полным отсутствием поясничного лордоза. Отсюда второе название — тотальный кифоз. Голова наклонена вперед. Плечи опущены и приведены, лопатки отстают, ноги согнуты в коленях. Отмечается западание грудной клетки и уплощение ягодиц, мышцы туловища ослаблены. Принятие правильной осанки возможно только на короткое время. Для кругло-вогнутой спины характерно увеличение всех изгибов позвоночника. Угол наклона таза больше нормы, голова и верхний плечевой пояс наклонены вперед, 199 живот выступает вперед и свисает. Из-за недоразвития мышц брюшного пресса может наблюдаться опущение внутренних органов (висцероптоз). Колени максимально разогнуты, может наблюдаться переразгибание коленных суставов. Мышцы задней поверхности бедра и ягодичные мышцы растянуты и истончены. Данные виды нарушений осанки на фоне косметических дефектов вызывают уменьшение экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снижение жизненной емкости и физиологических резервов дыхания и кровообращения. Резко ограничиваются ротационные движения, боковые сгибания и разгибания позвоночника. При | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||