Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 583/709 C VII) спускается по наружной поверхности m. serr?tus ant?rior, которую иннервирует. 3. N. suprascapul?ris (из C V и C VI) идет через incis?ra sc?pulae в f?ssa supraspin?ta. Иннервирует mm. supra- et infraspin?tus и капсулу плечевого сустава. 4. Nn. pector?les medi?lis et later?lis (из C V— Th I) — к m. pector?lis m?jor et m?nor. 5. N. subcl?vius ( C V) — к m. subcl?vius. 6. N. subscapul?ris ( C V— С VIII) иннервирует m. subscapui?ris, m. t?res m?jor и m. lat?ssimus d?rsi. Ветвь, идущая вдоль латерального края лопатки к m. lat?ssimus d?rsi, называется n. thoracodors?lis. 7. N. axill?ris, подмышечный нерв (из C V— C VI), — самый толстый нерв из коротких ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с a. circumfl?xa h?meri post?rior через for?men quadril?terum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к mm. delto?deus, t?res m?nor и к плечевому суставу. По заднему краю дельтовидной мышцы дает кожную ветвь, n. cut?neus br?chii later?lis sup?rior, иннервирующую кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча в верхнем отделе его. Длинные ветви . Среди них можно выделить передние — для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medi?nus et uln?ris) и задние — для разгибателей и супинаторов (n. radi?lis). 1. N. musculocut?neus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из C V— C VII), прободает m. coracobrachi?lis и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachi?lis, biceps et brachi?lis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. cut?neus antebr?chii later?lis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу th?nar. 2. N. medi?nus, срединный нерв ( C V— C VIII, Th I), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axill?ris, затем он идет в s?lcus bicipit?lis medi?lis вместе с плечевой артерией. В Page 584/709 локтевом сгибе нерв подходит под m. pron?tor t?res и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. fl?xor digit?rum prof?ndus, затем — в одноименной бороздке, s?lcus medi?nus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medi?nus ветвей не дает. На предплечье он отдает r?mi muscul?res для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. fl?xor c?rpi uln?ris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев (рис. 310). Рис. 310. Нервы кисти; ладонная поверхность. 1 — m. flexor digitorum superfieialis; 2 — n. medianus; 3 — r. palmaris n. mediani; 4 — rr. musculares n. mediani; 5, 6, 7, 8 — nn. digitales palmares proprii; 9 — r. communicans между n. medianus и n. ulnaris; 10 — r. superfieialis n. ulnaris; 11 — r. profundus n. ulnaris; 12 — os pisiforme; 13 — n. ulnaris. Одна из ветвей, n. inter?sseus (antebr?chii) ant?rior, сопровождает a. inter?ssea ant?rior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. fl?xor p?llicis l?ngus и часть m. fl?xor digit?rum prof?ndus), m. pron?tor quadr?tus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. edi?nus дает тонкую кожную ветвь — r?mus palm?ris n. medi?ni , которая снабжает небольшой участок кожи на th?nar и ладони. N. medi?nus выходит на ладонь через can?lis c?rpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digit?les palm?res comm?nes , которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы th?nar, за исключением m. add?ctor p?llicis и глубокой головки m. fl?xor p?llicis br?vis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digit?les palm?res communes в свою очередь делятся на семь nn. digit?les palm?res pr?prii , которые идут к обоим сторонам I–III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони (рис. 311); пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы. Рис. 311. Кожная иннервация верхней конечности. а — ладонная поверхность: 1 — n. cutaneus brachii medialis; 2 — n. cutaneus antebrachii medialis; 3 — r. palmaris n. mediani; 4 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 — n. medianus; 6 — r. superificialis n. radialis; 7 — n. cutaneus antebrachii lateralis (от n. musculocutaneus); 8 — n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis); 9 — nn. pectorales laterales; 10 — nn. supraclaviculares (от plexus cervicalis); 11 — n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris); б — тыльная поверхность: 1 — n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris); 2 — n. Page 585/709 cutaneus brachii posterior et lateralis inferior (от n. radialis); 3 — n. cutaneus antebrachii lateralis (от n. musculocutaneus); 4 — n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis); 5 — r. superficial n. radialis; 6 — n. medianus; 7 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 8 — r. dorsalis n. ulnaris; 9 — n. cutaneus antebrachii medialis; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 — rr. cutanet latt. nn. intercostalium; 12 — nn. supraclaviculares (от plexus cervicalis). 3. N. uln?ris, локтевой нерв (см. рис. 310, 311), выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (СVII, СVIII, ThI), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в s?lcus uln?ris и далее в can?lis c?rpi uln?ris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retin?culum flex?rum он переходит в свою конечную ветвь — r?mus palm?ris n. uln?ris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей. Ветви n. uln?ris на предплечье и кисти. R?mi articul?res к локтевому суставу. R?mi muscul?res для m. fl?xor c?rpi uln?ris и соседней с ним части m. fl?xor digit?rum prof?ndus. R?mus cut?neus palm?ris к коже hypoth?nar. R?mus dors?lis n. uln?ris уходит через промежуток между m. fl?xor c?rpi uln?ris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, nn. digit?les dors?les для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца. R?mus palm?ris n. uln?ris , конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os pisif?rme делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, r?mus superfici?lis , снабжает мышечной веточкой m. palm?ris br?vis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digit?les palm?res pr?prii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца. R?mus prof?ndus , глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью, a. uln?ris уходит через промежуток между m. fl?xor и m. abd?ctor d?giti m?nimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypoth?nar, все mm. inter?ssei, третью и четвертую mm. lumbric?les, а из мышц th?nar — m. add?ctor p?llicis и глубокую головку m. fl?xor p?llicis br?vis. R?mus prof?ndus оканчивается тонким анастомозом с n. medi?nus (см. рис. 310). 4. N. cut?neus br?chii medi?lis происходит из медиального пучка сплетения (из С VIII, Th I), идет по подмышечной ямке медиально от a. axill?ris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого n. intercostobrachi?lis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава. 5. N. cut?neus antebr?chii medi?lis тоже из медиального пучка сплетения (из С VIII, Th I), в подмышечной ямке лежит рядом с n. uln?ris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. bas?lica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне Page 586/709 предплечья до лучезапястного сустава. 6. N. radi?lis, лучевой нерв ( С V- С VIII, Th I), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. prof?nda br?chii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в can?lis humeromuscul?ris, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradi?lis и m. brachi?lis. Здесь нерв делится на поверхностную (r?mus superfici?lis) и глубокую (r?mus prof?ndus) ветви. Перед этим n. radi?lis дает следующие ветви : R?mi muscul?res на плече для разгибателей — m. tr?ceps и m. anc?neus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва. Nn. cut?nei br?chii post?rior et later?lis inf?rior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча. N. cut?neus anterbr?chii post?rior берет начало от лучевого нерва в can?lis humeromuscul?ris, выходит под кожу над началом m. brachioradi?lis и распространяется на тыльной стороне предплечья. R?mi muscul?res идут к m. brachioradi?lis и m. ext?nsor c?rpi radi?lis l?ngus. R?mus superfici?lis идет на предплечье в s?lcus radi?lis латерально от a. radi?lis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradi?lis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digit?les dors?les , по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III. Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radi?lis и n. uln?ris, иннервирующих каждый по 21/2 пальца, а ладонные — из n. medi?nus и n. uln?ris, причем первый снабжает 31/2 пальца (начиная с большого), а второй — остальные 11/2 пальца (см. рис. 311). R?mus prof?ndus проходит сквозь m. supin?tor и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. ext?nsor c?rpi radi?lis br?vis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. inter?sseus (antebr?chii) post?rior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует. Из хода n. radi?lis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв — продолжение заднего пучка — является как бы задним нервом руки. Передние ветви грудных нервов Page 587/709 Передние ветви, r?mi ventr?les, грудных нервов, nn. thor?cici, носят название межреберных нервов, nn. intercost?les, так как они идут в межреберных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (n. subcost?lis) (рис. 312). Рис. 312. Схема межреберных нервов (нервный сегмент). Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище. XII межреберный нерв, проходящий по m. quadr?tus lumb?rum, близко подходит к лобковому симфизу, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramid?lis. На своем пути nn. intercost?les дают r?mi muscul?res для всех вентральных мышц в стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения на спине: mm. serrati posteri?res superi?res et inferi?res и mm. levat?res costarum. Они также участвуют в иннервации плевры и брюшины. Кроме того, от nn. intercost?les отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота — r?mi cut?nei later?les (pector?les et abdomin?les) и на передней — r?mi cut?nei anteri?res (pector?les et abdomin?les). От них отходят ветви к молочной железе: от боковых — r?mi m?mm?rii later?les и от передних — r?mi m?mm?rii medi?les. R?mi cut?nei anteri?res шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже живота в этой же области. Пояснично-крестцовое сплетение Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, pl?xus lumbosacr?lis . Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое. Поясничное сплетение Поясничное сплетение, pl?xus lumb?lis , образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. ps?as m?jor и дает целый ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности. Page 588/709 Ветви эти следующие : 1. R?mi muscul?res к mm. ps?as m?jor et m?nor, m. quadr?tus lumb?rum и mm. intertransvers?rii later?les lumb?rum. 2. N. iliohvpog?stricus ( L I) выходит из-под латерального края m. ps?as m?jor и ложится на переднюю поверхность m. quadr?tus lumb?rum параллельно XII межреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом, n. iliohvpog?stricus подобно ему проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, снабжая их мышечными ветвями, а также иннервирует кожу верхней части ягодицы и паховою канала выше его поверхностного отверстия. 3. N. ilioinguinalis ( L I) — также сегментарный нерв, выходит из-под латерального края m. ps?as m?jor и идет параллельно и книзу от n. iliohvpog?stricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и разветвляется в коже лобка и мошонки или большой половой губы. 4. N. genitofemoralis ( L II) проходит сквозь толщу m. ps?as m?jor на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, r. femor?lis , направляется к паховой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, r. genit?lis , прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. crem?ster и оболочки яичка. 5. N. cut?neus f?moris later?lis ( L II, L III), выйдя из-под бокового края m. ps?as m?jor, направляется по поверхности m. ili?cus к sp?na il?aca ant?rior sup?rior, где он прободает брюшную стенку и выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу. 6. N. femoralis, бедренный нерв — самая толстая ветвь поясничного сплетения ( L II, L III, L IV), выходит через lac?na muscul?rum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком, f?sciae l?tae, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, r?mi muscul?res , иннервируют m. quadr?ceps, m. sart?rius и m. pect?neus, a другие, r?mi cut?nei anteri?res , снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, n. saph?nus , ложится в can?lis adduct?rius латерально от a. femor?lis. У hi?tus adduct?rius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени нерв сопровождает v. saph?na m?gna. От него отходит Page 589/709 r?mus infrapatell?ris к коже нижней части колена и r?mi cut?nei cr?ris medi?les — к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы. 7. N. obturatorius, запирательный нерв ( L II— L IV), проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturat?rius ext?rnus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gr?cilis и m. pect?neus, а также кожу над ними. Крестцовое сплетение Крестцовое сплетение, pl?xus sacr?lis , — самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов ( S I— S IV), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различные локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют (рис. 313) толстый ствол седалищного нерва, выходящий через for?men infrapirif?rme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Рис. 313. Крестцовое и копчиковое сплетения (схема). 1 — cauda equina; 2 — vertebra lumbalis V; 3 — vertebrae sacrales; 4 — rr. ventrales nn. sacrales; 5 — n. pudendus; 6 — ветви к rectum; 7 — ветви к мышцам промежности; 8 — ветви к половым органам: 9 — corpora cavernosa; 10 — m. obturatorius internus; 11 — facies symphysialis; 12 — n. ischiadicus; 13 — n. cutaneus femoris posterior; 14 — ветви к ягодичным мышцам; 15 — ветви к мышцам задней поверхности тазобедренного сустава; 16 — ветви к fascia lata; 17 — crista iliaca; 18 — vasa iliaca externa; 19 — plexus coccygeus. Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения. Короткие ветви (рис. 314). Рис. 314. Page 590/709 Нервы ягодичной области. 1, 7 — m. gluteus maximus; 2 — n. gluteus superior; 3 — lig. sacrospinale; 4 — n. pudendus; 5 — rr. perineales; 6 — n. cutaneus femoris posterior; 8 — m. quadratus femoris; 9 — n. ischiadicus; 10 — m. piriformis; 11 — m. tensor fasciae latae; 12 — m. gluteus minimus. 1. R?mi muscul?res для m. pirif?rmis (из S I и S II), m. obturat?rius int?rnus с mm. gem?lli и quadr?tus f?moris (из L IV, L V, S I и S II), для mm. lev?tor ?ni et cocc?geus ( S III, S IV). 2. N. gl?teus sup?rior ( L IV и L V и от S I) выходит через for?men suprapirif?rme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gl?teus m?dius, m. gl?teus m?nimus и m. t?nsor f?sciae l?tae. 3. N. gl?teus inf?rior ( L V, S I, S II), выйдя через for?men infrapirif?rme, снабжает своими ветвями m. gl?teus m?ximus и капсулу тазобедренного сустава. 4. N. pudendus ( S I- S IV), выйдя через for?men infrapirif?rme, уходит обратно в таз через for?men ischi?dicum m?nus. Далее n. pud?ndus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке f?ssa ischiorect?lis. В пределах последней от него отходят nn. rect?les inferi?res, которые снабжают наружный сфинктер, m. sph?ncter ?ni ext?rnus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphr?gma urogenit?le n. pud?ndus делится на nn. perin?i и n. dors?lis p?nis (clit?ridis). Первые, идя кпереди, иннервируют m. ischiocavern?sus, m. bulbospongi?sus и m. transv?rsus perin?i superfici?lis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrot?les posteri?res) или больших половых губ (nn. labi?les posteri?res). N. dors?lis p?nis (clit?ridis) сопровождает в толще diaphr?gma urogenit?le a. dors?lis p?nis, дает веточки к m. transv?rsus |