Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 575/709 находится подпаутинное пространство, c?vitas subarachnoide?lis, которое наполнено прозрачной жидкостью. Рис. 304. Схема взаимоотношений оболочек головного мозга и грануляций паутинной оболочки. 1, 16 — granulationes arachnojdeales; 2 — v. emissaria; 3 — v. diploica; 4 — diplo?; 5 — dura mater encephali; 6 — trabeculae arachnoideales; 7 — spatium perjvasculare; 8 — cavitas subarachnoidealis; 9 — pia mater; 10 — arachnoidea; 11 — falx cerebri; 12 — sinus sagittalis superior; 13 — cortex cerebri; 14 — r. corticalis a. cerebri; 15 — r. corticalis v. cerebri. В некоторых местах, преимущественно на основании мозга, подпаутинные пространства развиты особенно сильно, образуя широкие и глубокие вместилища спинномозговой жидкости, называемые цистернами (рис. 305). Рис. 305. Подпаутинные пространства. 1 — cisterna chiasmatis; 2 — chiasma opticum; 3 — cisterna interpeduncularis; 4 — подпаутинное пространство спинного мозга; 5 — cisterna сеrebellomedullaris; 6 — arachnoidea; 7 — подпаутинное пространство над мозолистым телом; 8 — подпаутинное пространство в бороздах. Имеются следующие цистерны: 1. Cist?rna cerebellomedull?ris (самая большая) между задним краем мозжечка и продолговатым мозгом. 2. Cisierna interpeduncul?ris между ped?nculi cerebri. 3. Cisterna chiasmatis впереди chiasma ?pticum. 4. Cist?rna f?ssae later?lis c?rebri в соименной ямке. Все подпаутинные пространства широко сообщаются между собой и у большого отверстия Page 576/709 затылочной кости непосредственно продолжаются в подпаутинное пространство спинного мозга. Кроме того, они находятся в прямом сообщении с желудочками мозга через отверстия в области задней стенки IV желудочка: apert?ra medi?na ventr?culi qu?rti, открывающееся в cist?rna cerebellomedull?ris, и apert?ra later?lis ventr?culi IV. В подпаутинных пространствах залегают мозговые сосуды, которые соединительнотканными перекладинами, trab?culae arachnoide?les, и окружающей жидкостью предохраняются от сдавления. Особенностью строения паутинной оболочки являются так называемые грануляции паутинной оболочки, granulati?nes arachnoide?les , представляющие выросты паутинной оболочки в виде кругловатых телец серо-розового цвета, вдающихся в полость венозных синусов или же в лежащие рядом кровяные озера (см. рис. 304). Они имеются у детей и у взрослых, но наибольшей величины и многочисленности достигают в старости. Увеличиваясь в размерах, грануляции своим давлением на черепные кости образуют на внутренней поверхности последних углубления, известные в остеологии под названием fov?olae granul?res. Грануляции служат для оттока спинномозговой жидкости в кровяное русло путем фильтрации. Мягкая оболочка, p?a m?ter enc?phali, тесно прилегает к мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности, и содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения (см. рис. 287). Между оболочкой и сосудами существует пери васкулярная щель, сообщающаяся с подпаутинным пространством. Спинномозговая жидкость Спинномозговая жидкость, l?quor cerebrospin?lis , наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, резко отличается от других жидкостей организма. С ней сходны только эндо- и перилимфа внутреннего уха и водянистая влага глаза. Выделение спинномозговой жидкости происходит путем секреции из pl?xus choro?dei, эпителиальная обкладка которых имеет характер железистого эпителия. Аппарат, продуцирующий l?quor cerebrospin?lis, обладает свойством пропускать в жидкость одни вещества и задерживать другие (гематоэнцефалический барьер), что имеет большое значение для предохранения мозга от вредных влияний. Таким образом, по своим особенностям спинномозговая жидкость является не только механическим защитным приспособлением для мозга и лежащих на его основании сосудов, но и специальной внутренней средой, которая необходима для правильного функционирования центральных органов нервной системы. Пространство, в котором помещается l?quor cerebrospin?lis, замкнуто. Отток жидкости из него совершается путем фильтрации главным образом в венозную систему через посредство грануляций паутинной оболочки, а отчасти также и в лимфатическую систему через влагалища нервов, в которые продолжаются мозговые оболочки. Сосуды головного мозга Артерии большого мозга происходят из ветвей a. car?tis int?rna и a. basil?ris, образующих на основании мозга circulus arteri?sus c?rebri (см. «Сосудистая система»). На поверхности каждого полушария разветвляются передняя, средняя и задняя мозговые артерии. A. c?rebri ant?rior снабжает кровью медиальную поверхность полушария до s?lcus parietooccipit?lis, на наружной его поверхности верхнюю лобную извилину и верхний край теменной доли, а на нижней поверхности полушария — g?rus r?ctus лобной доли. A. c?rebri m?dia снабжает кровью островок, обе центральные извилины, нижнюю лобную извилину и большую часть средней лобной извилины, теменную долю и верхнюю и среднюю височные извилины. A. Page 577/709 c?rebri post?rior разветвляется на медиальной, нижней и латеральной поверхностях височной и затылочной долей, за исключением верхней и средней височной извилин (рис. 306). Рис. 306. Схема васкуляризации головного мозга. а — наружная поверхность: зоны a. cerebri media (светлые); зоны аа. cerebri anterior et posterior (заштрихованы); б — внутренняя поверхность: зоны a. cerebri anterior (мелкие точки), media (клетки) и posterior (линии). Мозолистое тело (красный цвет). Перечисленные артерии своими разветвлениями в p?a m?ter образуют артериальную сеть, из которой проникают отвесно в толщу мозгового вещества: 1) кортикальные артерии — маленькие веточки, разветвляющиеся только в мозговой коре, и 2) медуллярные артерии, которые, пройдя кору, идут в белое вещество. Со стороны основания мозга входят центральные артерии. Кортикальные, медуллярные и центральные артерии анастомозируют друг с другом, образуя единую сосудистую сеть. Мозжечок получает кровь из трех артерий с каждой стороны. Две a. cereb?lli inf?rior anterior (ветвь a. basil?ris) и a. cereb?lli inf?rior post?rior (ветвь a. vertebr?lis), разветвляются на нижней поверхности мозжечка, третья же ветвь, a. cereb?lli sup?rior (ветвь a. basil?ris), идет на его верхнюю поверхность. От a. cereb?lli sup?rior снабжаются также нижние холмики крыши среднего мозга, а верхние холмики получают свои веточки от a. c?rebri post?rior. Артерии остальных частей головного мозга, относящиеся к мосту и продолговатому мозгу, происходят от a. vertebr?lis, a. basil?ris и их ветвей. Кроме описанных артериальных сосудов, имеются еще особые артерии сосудистых сплетений в числе четырех на каждой стороне. Вены большого мозга разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены большей частью собирают кровь из мозговой коры и вливаются частью в s?nus sagitt?lis sup?rior (верхние вены), частью (нижние вены) в s?nus transv?rsus и синусы основания черепа. Вены лишены клапанов и отличаются своими многочисленными соустьями. Глубокие вены собирают кровь из центральных серых ядер и желудочков мозга и сливаются в одну большую v. c?rebri m?gna, впадающую в s?nus r?ctus. Вены мозжечка составляют группы: верхние изливают кровь в s?nus r?ctus и v. c?rebri m?gna, нижние — в s?nus transv?rsus, sigmo?deus, petr?sus inf?rior. Рентгенологическое исследование центральной нервной системы (рис. 307) позволяет видеть мозг живого человека без вскрытия черепа на светлом фоне нейтрального газа, введенного в подпаутинное пространство. Такой метод называется энцефалографией. Рис. 307. Нормальная йодовентрикулограмма. Page 578/709 1 — for. interventriculare; 2 — infundibulum; 3, 4 — подпаутинное пространство; 5 — ventriculus quartus; 6 — ventriculus lateralis: cornu anterius, cornu inferius, cornu posterius. На энцефалограммах видны контуры головного мозга и его отдельных частей и выявляется ветвистый рисунок мозговых борозд. Введенный в подпаутинное пространство газ или контрастная жидкость попадают в систему мозговых камер, давая изображение мозговых желудочков (вентрикулография). На боковой вентрикулограмме ясно видны: передний рог, центральная часть, задний и нижний рога бокового желудочка; III и IV желудочки на боковых снимках видны не всегда. Увеличение их является признаком патологического расширения. На снимках, сделанных в затылочном положении (к пленке прилегает затылочная область; ход лучей сагиттальный), видна характерная симметричная фигура боковых желудочков, напоминающая бабочку. Правую и левую половины фигуры бабочки (как бы крылья ее) разделяет вертикально идущая линия — s?ptum pell?cidum, отделяющая оба боковых желудочка. Книзу от нее располагается узкая светлая щель — III желудочек. Ниже последнего в единичных случаях замечается узкая щелевидная тень IV желудочка. При патологическом расширении мозговых желудочков фигура бабочки искажается, а III и IV желудочки увеличиваются и становятся ясно заметными. С помощью новейшего метода рентгенологического исследования — компьютерной (вычислительной) томографии можно получать рентгеновское изображение любого слоя головного мозга в любой плоскости; в частности удается видеть все части мозговых желудочков без контрастирования. Периферический отдел нервной системы АНИМАЛЬНЫЕ ИЛИ СОМАТИЧЕСКИЕ НЕРВЫ По месту отхождения от центральной нервной системы — от спинного или головного мозга, нервные стволы разделяются на спинномозговые, nn. spin?les, и черепные, nn. crani?les (enceph?lici). СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ Спинномозговые нервы, nn. spin?les , располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь с сегментами позвоночного столба; каждому нерву соответствует относящийся к нему участок кожи (дерматом). У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, а именно: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых (см. рис. 267). Каждый Page 579/709 спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя корешками: задним (чувствительным) и передним (двигательным); оба корешка соединяются в один ствол, tr?ncus n. spin?lis, выходящий из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. Вблизи и несколько кнаружи от места соединения задний корешок образует узел, g?nglion spin?le , в котором передний двигательный корешок не принимает участия. Благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы являются смешанными нервами: они содержат чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корешка (рис. 308). Рис. 308. Общее расположение спинномозгового нерва (n. thoracicus). 1 — передний корешок: 2 — r. meningeus; 3 — симпатический узел; 4 — r. cutaneus lateralis; 5 — r. ventralis; 6 — r. communicans; 7 — r. dorsalis; 8 — r. medialis rami dorsalis; 9 — задний корешок. Вегетативные волокна имеются и в заднем корешке. Вегетативные волокна, попадающие через корешки в анимальные нервы, обеспечивают в соме такие процессы, как трофика, сосудодвигательные реакции и т. п. У круглоротых (миноги) оба корешка продолжаются в отдельные нервы — двигательные и чувствительные. В дальнейшем ходе эволюции, начиная с поперечноротых рыб корешки сближаются и сливаются, так что раздельный ход сохраняется только для корешков, а нервы становятся смешанными. Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного отверстия делится соответственно двум частям миотома (дорсальной и вентральной) на две ветви: 1) заднюю, r?mus dors?lis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи; 2) переднюю, r?mus ventr?lis, для вентральной стенки туловища и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов. Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей: 3) для иннервации внутренностей и сосудов — соединительные ветви к симпатическому стволу, rr. coinmunic?ntes; 4) для иннервации оболочек спинного мозга — r. men?ngeus, идущая обратно через межпозвоночное отверстие. Задние ветви спинномозговых нервов Page 580/709 Задние ветви, r?mi dors?les , всех спинномозговых нервов идут назад между поперечными отростками позвонков, огибая суставные отростки их. Все они (за исключением I шейного, IV и V крестцовых и копчикового) делятся на r?mus medi?lis и r?mus later?lis, которые снабжают кожу затылка, задней поверхности шеи и спины, а также глубокие спинные мышцы. Задняя ветвь I шейного нерва, n. suboccipit?lis, выходит между затылочной костью и атлантом и затем делится на ветви, снабжающие mm. r?cti c?pitis m?jor et m?nor, m. semispin?lis c?pitis, mm. obl?qui c?pitis. К коже n. suboccipit?lis ветвей не дает. Задняя ветвь II шейного нерва, n. occipit?lis m?jor, выйдя между задней дугой атланта и II позвонком, прободает затем мышцы и, сделавшись подкожным, иннервирует затылочную область головы. R?mi dors?les грудных нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, дающие ветви к аутохтонной мускулатуре; кожные ветви у верхних грудных нервов отходят только от r?mi medi?дes, а у нижних — от r?mi later?les. Кожные ветви трех верхних поясничных нервов идут в верхнюю часть ягодичной области под названием nn. cl?nium superi?res, а кожные ветви крестцовых — под названием nn. cl?nium m?dii. Передние ветви спинномозговых нервов Передние ветви, r?mi ventr?les , спинномозговых нервов иннервируют кожу и мускулатуру вентральной стенки тела и обе пары конечностей. Так как кожа живота в нижней своей части принимает участие в развитии наружных половых органов, то покрывающая их кожа иннервируется также передними ветвями. Последние, кроме первых двух, гораздо крупнее задних. Передние ветви спинномозговых нервов сохраняют первоначальное метамерное строение только в грудном отделе (nn. intercost?les). В остальных отделах, связанных с конечностями, при развитии которых сегментарность теряется, волокна, отходящие от передних спинномозговых ветвей, переплетаются. Так образуются нервные сплетения, pl?xus , в которых происходит обмен волокон различных невромеров. В сплетениях происходит сложное перераспределение волокон: передняя ветвь каждого спинномозгового нерва дает свои волокна в несколько периферических нервов, и, следовательно, каждый из них содержит волокна от нескольких сегментов спинного мозга. Понятно поэтому, что поражение того или иного нерва, не сопровождается нарушением функции всех мышц, получающих иннервацию из сегментов, давших начало этому нерву. Большинство нервов, отходящих от сплетений, являются смешанными; поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных нарушений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств. Различают три больших сплетения: шейное, плечевое и пояснично-крестцовое. Последнее делится на поясничное, крестцовое и копчиковое. Шейное сплетение Шейное сплетение, pl?xus cervic?lis , образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов ( С I — Page 581/709 C IV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scal?nus m?dius, m. lev?tor sc?pulae, m. spl?nius c?rvicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. access?rius, n. hypogl?ssus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные (рис. 309). Рис. 309. Схема иннервации головы и шеи шейными нервами. Кожные ветви . 1. N. occipit?lis m?nor (из С II и С III) к коже латеральной части затылочной области. 2. N. auricul?ris m?gnus (из C III) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход. 3. N. transv?rsus c?lli (из С II- С III) отводит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocle?domastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи. 4. Nn. supraclavicul?res (из С III и C IV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами. Мышечные ветви . 1. К mm. r?cti c?pitis ant?rior et later?lis, mm. l?ngi c?pitis et c?lli, mm. scal?ni, m. lev?tor sc?pulae и, наконец, к mm. intertransvers?rii anteri?res. 2. R?dix inf?rior ?nsae cervic?lis, отходит от С II- С III, проходит спереди от v. jugul?ris interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется с radix superior, отходящим от n. hypogl?ssus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ?nsa cervic?lis . Волокна шейного сплетения посредством ветвей, отходящих от ?nsa, иннервируют m. stemohyo?deus, m. stemothyro?deus и m. omohyo?deus. 3. Ветви к m. sternocleidomasto?deus и m. trapezius (от С III и Page 582/709 C IV), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с n. access?rius. Смешанные ветви. N. phr?nicus — диафрагмальный нерв ( С III- C IV), спускается по m. scal?nus ant?rior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phr?nicus спускается почти вертикально впереди корня правого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый n. phr?nicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phr?nicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phr?nicus — смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdomin?les) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей. Плечевое сплетение Плечевое сплетение, pl?xus brachi?lis , слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов ( С V— С VIII) и большей части первого грудного ( Th I); часто присоединяется тонкая ветвь от C IV. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subcl?via. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axill?ris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок). В сплетении обыкновенно различают надключичную (pars supraclavicul?ris) и подключичную (pars infraclavicul?ris) части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trap?zius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу. Короткие ветви . 1. N. dors?lis sc?pulae (из C V) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m. lev?tor sc?pulae и mm. rhombo?dei. 2. N. thor?cicus l?ngus (из C V— |