Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 376/709 предстательная часть , ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного, канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — coll?culus semin?lis , семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utr?culus prost?ticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов d?ctus parameson?phricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utr?culus prost?ticus находятся на coll?culus semin?lis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок. По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sph?ncter v?sicae (гладкомышечный, непроизвольный). 2. Pars membran?cea, перепончатая часть , представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до b?lbus p?nis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcu?tum p?bis, прободая на своем пути diaphr?gma urogenit?le с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sph?ncter ut?thrae. 3. Pars spongi?sa, губчатая часть , длиной около 15 см, окружена тканью c?rpus spongi?sum p?nis. Часть канала соответственно b?lbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, f?ssa navicul?ris ur?thrae . Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда. Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongi?sa, и заднюю — остальные две части. Границей между ними служит m. sph?ncter ur?thrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки — gl?ndulae urethr?les[27]. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления — lac?nae urethr?les ; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные). Page 377/709 Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongi?sa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к s?mphysis p?bica. Б?льшая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprost?tica , идущими от симфиза к предстательной железе, diaphr?gma urogenit?le (через нее проходит pars membran?cea ur?thrae), а также lig. suspeits?rium p?nis , соединияющей p?nis с симфизом. Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongi?sa и pars membran?cea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7 мм, середина pars prost?tica — 11,3 мм, в области b?lbus — 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной cooтветственно b?lbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм. Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pud?nda int?rna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prost?tica — из ветвей а. гесt?lis m?dia и a. vesic?lis inf?rior; pars membran?cea — из a. rect?lis inf?rior и a. perine?lis; pars spongi?sa — из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dors?lis p?nis и a. prof?nda p?nis. Венозная кровь оттекает к венам p?nis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prost?tica к лимфатическим сосудам prost?tae, из pars membran?cea и pars spongi?sa — к паховым узлам. Иннервация осуществляется из nn. perin?i и n. dors?lis p?nis (из n. pud?ndus), а также из вегетативного сплетения, pl?xus prost?ticus. Акт мочеиспускании осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detr?sor ur?nae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sph?ncter ves?cae) и произвольного (m. sph?ncter ur?thrae). У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detr?sor и сокращении названных сфинктеров. В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин — предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала» а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры. Бульбоуретральные железы Gl?ndulae bulbourethr?les представляют собой две железки величиной каждая с горошину, которые располагаются в толще diaphr?gma urogenit?le над задним концом b?lbus p?nis, кзади от pars membran?cea ur?thrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области b?lbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой (см. рис. 171; рис. 177). Page 378/709 Рис. 177. Схема семявыносящих путей. 1 — testis; 2 — tun. albuginea; 3 — septula testis; 4 — tubuli seminiferi contorti; 5 — tubuli seminiferi recti; 6 — rete testis; 7 — mediastinum testis; 8 — ductuli efferentcs testis; 9 — ductus epididymidis; 10 — epididymis; 11 — ductus deferens; 12 — vesicula seminalis; 13 — vesica urinaria; 14 — prostata; 15 — устье ductus ejaculatorius; 16 — pars prostatica urethrae; 17 — gl. bulbourethralis; 18 — corpus cavernosum penis; 19 — corpus spongiosum penis; 20 — glans penis. Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pud?nda int?rna. Венозный отток происходит в вены b?lbus и diaphr?gma urogenit?le. Лимфатические сосуды идут к n?di lymph?tici il?aci int?rni. Иннервируются железы из n. pud?ndus. Предстательная железа Предстательная железа, prost?ta ( prost?tes , греч. от proist?nai — представить, выдаваться вперед), представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермии, и потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы (см. рис. 172, 175). Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, в частности препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prost?ta напоминает каштан. В ней различают основание , b?sis prost?tae, обращенное к мочевому пузырю, и верхушку , ?pex, примыкающую к diaphr?gma urogenit?le. Передняя выпуклая поверхность железы, f?cies ant?rior, обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (pl?xus prost?ticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesic?lia. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластикой тазовой фасции (s?ptum rectovesic?le); поэтому ее можно прощупать у живого на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per r?ctum. Ur?thra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней. Семявыбрасывающие протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prost?tica ur?thrae. Участок железы, расположенный между обоими d?ctus ejaculat?rii и задней поверхностью ur?thrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, ?sthmus prost?tae (l?bus Page 379/709 m?dius). Остальную, б?льшую, часть составляют l?bi d?xter et sin?ster, которые, однако, с поверхности не разграничены резко друг от друга. Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания. Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см. Prost?ta окружена фасциальными листками, происходящими за счет f?scia p?lvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, pl?xus prost?ticus. Кнутри от фасциальный оболочки находится c?psula prost?tica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prost?tae состоит из желез (parench?ma glandul?rae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани, subst?ntia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в d?ctuli prost?tici (числом около 20–30), которые открываются на задней стенке предстательной части ur?thrae по сторонам от coll?culus semin?lis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани. Сосуды и нервы : prost?ta получает питание из аа. vesic?les inf?riores и аа. rect?les m?diae. Вены вступают в pl?xus vesic?lis et prost?ticus, из которого выносят кровь vv. vesic?les inferi?res; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости. Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза. Нервы происходят из plexus hypog?stricus inf. Пути выведения семени в последовательном порядке (см. рис. 177): t?buli seminiferi r?cti, r?te t?stis, d?ctuli eff?rentes, d?ctus epididym?dis, d?ctus d?ferens, d?ctus ejaculat?rius, pars prost?tica ur?thrae и остальные части мочеиспускательного канала. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ?RGANA GENIT?LIA FEMIN?NA Женские половые органы, ?rgana genit?lia femin?na, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазу внутренние половые органы — яичники, маточные трубы, матка, влагалище и_2) видимый снаружи отдел — наружные половые органы (pud?ndum femin?num), куда входят большие и малые половые губы, клитор, девственная плева. Яичник Яичник, ov?rium (рис. 178), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен Page 380/709 к маточной трубе и носит название трубного конца , extr?mitas tub?ria; противоположный нижний, более заостренный, конец, extr?mitas ut?rina, соединен с маткой особой связкой (lig. ov?rii pr?prium). Две поверхности, f?cjes later?lis et medi?lis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, m?rgo l?bег, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, m?rgo mesov?ricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют ворогами яичника, h?lus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178). Рис. 178. Внутренние половые органы женщины; вид сзади. 1 — fundus uteri; 2 — ostium uterinum tubae; 3 — pars uterinu tubae; 4, 37 — isthmus tubae uterinae; 5, 32 — lig. ovani propnum; 6 — mesosalpinx; 7 — epoophoron; 8 — ampulla tubae; 9 — infundibulum tubae uterinae; 10, 34 — fimbriae tubae; 11 — epoophoron; 12 — folliculus ovaricus vesiculosus; 13 — corpus luteum; 14 — perimetrium; 15 — myometrium; 16 — endometrium; 17, 18 — isthmus uteri; 19 — cervix uteri; 20 — canalis cervicis uteri; 21 — labium posterius; 22 — ostium uteri; 23 — labium anterius; 24 — vag. paries anterior; 25 — portio vaginalis cervicis uteri; 26 — fornix vaginae; 27 — portio supravaginalis cervicis uteri; 28 — задняя поверхность матки; 29 — lig. latum uteri; 30 — cavitas uteri; 31 — ureter; 33 — ovarium dextrum; 35 — lig. suspensorium ovarii; 36 — ampulla tubae. Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между v?sa il?aca ext?rna и m. ps?as m?jor сверху, lig. umbilic?le later?le спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ov?rii pr?prium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesov?rium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются f?mbria ov?rica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины — lig. suspens?rium ov?rii, спускающаяся к яичнику сверху от l?nea termin?lis p?lvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы. Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, foll?culi ov?rici vesicul?si, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. Фолликулы находятся в строме, str?ma ov?rii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину — от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается желтое тело, c?rpus l?teum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе. В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, Page 381/709 около 1 см в диаметре, образование, c?rpus l?teum grav?ditatis , следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, c?rpus ?lbicans . С течением времени c?rpus ?lbicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. «Эндокринные железы»). Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в мaточную трубу. Сосуды и нервы : яичник получает питание из a. ov?rica и r?mus ov?ricus a. uter?nае. Вены — vv. ov?ricae соответствуют артериям. Начинаясь от pl?xus pampinif?rmis (лозовидное сплетение), они идут через lig. suspens?rium ov?rii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы. Иннервация : яичник имеет симпатическую (от pl?xus coel?acus, pl?xus ov?ricus и pl?xus hypog?stricus inf?rior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя. Маточная труба Маточная труба, t?ba uter?na s. s?lpinx (см. рис. 178), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesos?lpinx. Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, груба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uter?na — часть канала, заключенного в стенке матки; 2) ?sthmus, перешеек , — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм; 3) amp?lla — следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infund?bulum, воронка , является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, f?mbriae t?bae — бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название |