Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
Ведение 1 периода родов.Мониторное наблюдение за состоянием плода. Оценка сердечной деятельности плода должна производиться между схватками. Необходимо учитывать, что снижение частоты сердечных сокращений плода ниже 120 ударов в минуту, так же как и тахикардия свыше 160 ударов в минуту, должно расцениваться как проявление ухудшения состояния плода. В норме тоны сердца плода ясные, ритмичные, выравниваются сразу после схватки. Наблюдение за состоянием матери. В течение 1 периода родов периодически определятся частота пульса, АД, температура тела роженицы. При этом надо помнить, что пульс во время схватки обычно повышается на 10 ударов в минуту, но после расслабления матки (между схватками ) приходит в норму. Так же изменяется и АД. Наблюдение за динамикой родовой деятельности. В течение 1 периода родов схватки должны нарастать по интенсивности и частоте и длительности. Определение интенсивности схваток может производиться путем пальпации матки и подсчета продолжительности и частоты схваток с помощью секундомера. Более точным является метод гистерографии или радиотелеметрии. Наблюдение за процессом сглаживания и раскрытия шейки матки. Влагалищные исследования роженицы производятся при ее поступлении (либо при начале регулярных схваток), а затем через каждые 6 часов для контроля раскрытия шейки матки. Излитие околоплодных вод, появление кровянистых выделений, опускание головки в полость малого таза, любые осложнения в течении родового акта, являются показанием для внеочередного вагинального исследования. Обезболивание родовых схваток. Основные методы обезболивания: ингаляционная анестезия (трилен, закись азота с кислородом); медикаментозное обезболивание (анальгетики, спазмоанальгетики – анальгин, баралгин, но-шпа); перидуральная анестезия; местная анестезия (пудендальная анестезия). Второй период родов. Второй период родов – это период изгнания плода. Он начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. При полном раскрытии шейки матки обычно разрываются оболочки плодного пузыря и изливаются передние воды. Сокращения матки становятся более интенсивными. Предлежащая часть плода достигает тазового дна. Раздражение мышц тазового дна предлежащей частью плода приводит к возникновению потуг. Потуги – это одновременные сокращения гладкой мышечной мускулатуры матки и поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки. Сила сокращений матки и передней брюшной стенки обеспечивает продвижение предлежащей части плода и изгнание всего плода. После рождения плода матка сокращается в размерах. Продолжительность 2 периода родов в среднем 50 минут у первородящих женщин, и около 20 минут у повторнородящих. Тем не менее, продолжительность 2 периода родов может достигать 2 часов, особенно у первородящих, что не является отклонением от нормы.С каждой потугой вульварное кольцо все более и более растягивается. Сначала предлежащая часть плода врезывается, затем прорезывается. Рождение головки плода происходит в результате вращения вокруг нижнего края лонного сочленения, согласно биомеханизму родов. Таким образом, основными клиническими чертами 2 периода родов являются: - разрыв плодного пузыря и излитие передних вод, - повышение интенсивности сокращений матки; - появление потуг; - рождение предлежащей части плода и изгнание всего плода в целом. Ведение 2 периода родов.Основные мероприятия, проводимые во втором периоде родов это: соблюдение правил асептики и антисептики, обезболивание родов (см. выше), защита плода, защита промежности в родах, профилактика акушерских осложнений ( кровотечений, разрыва матки, эклампсии и др.). Во втором периоде родов проводится постоянное наблюдение за состоянием внутриутробного плода. С помощью обычного стетоскопа выслушиваются сердечные тоны плода через каждые 2-3 минуты. Применяется также электрокардиография плода. Проводится медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения и оксигенации плода. Защита промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей в родах довольно частое осложнение. Предотвратить разрывы промежности не всегда возможно, даже несмотря на применение всех профилактических мероприятий. Отек тканей промежности, чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка, различные воспалительные процессы (кондиломы), варикоз, потеря эластичности из-за рубцовых изменений, возраст, конституциональные особенности способствуют разрывам промежности в родах. Непосредственными причинами разрывов промежности могут явиться также узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания плода, аномалии родовой деятельности. Чтобы предотвратить разрыв промежности, необходимы два главные условия: 1). медленное прорезывание головки через вульварное кольцо, способствующее максимальному растяжению тканей промежности; 2).прорезывание головки в состоянии максимального сгибания, т.е. наименьшим диаметром. Для приема родов акушер шапочку, маску, стерильные перчатки и встает справа от пациентки, лежащей на спине, с ногами, разведенными в стороны и согнутыми в коленях. Бестеневая лампа должна очень хорошо освещать промежность. Между схватками необходимо выслушивать сердцебиение плода через каждые 2-3 минуты, для этого приподнимают стерильную пеленку, покрывающую живот матери и выслушивают тоны сердца стетоскопом. В случае, если сила потуг и скорость продвижения головки плода нормальны, акушер-гинеколог ведет выжидательную тактику до тех пор, пока не появятся примерно 4 см головки плода. Скорость продвижения головки плода определяется достаточно легко с помощью бережного надавливания пальцами через ткани промежности в области средней трети большой половой губы внутрь, навстречу головке плода. При этом головка плода может быть достигнута, если она находится на тазовом дне.(рис. 261 стр 241 акушерство англ). Если акушер считает, что головка проходит слишком быстро через вульварное кольцо, он просит роженицу открыть рот и дышать через рот, что способствует уменьшению изгоняющей силы потуг. С каждой потугой головка постепенно опускается все больше и больше, наступает момент прорезывания ее, в вульварном кольце устанавливается ее наибольший диаметр. С этого момента дальнейшее освобождение головки производится между потугами. На высоте потуги женщину просят глубоко дышать через рот, в то время как акушер старается придержать продвижение головки плода, растягивает ткани в области клитора и малых половых губ, заправляя их за затылок плода под лонную дугу. Между потугами женщину просят потужиться от себя и во время этой потуги растянутые ткани вульварного кольца соскальзывают за головку, освобождая лоб, лицо и подбородок. Во время того маневра головка остается в состоянии сгибании, чему способствует бережное надавливание ладонными поверхностями четырех пальцев руки акушера на область затылочного бугра .( рис.101 стр. 172 Жорданиа).Последующие две или три схватки проводятся подобным образом, при этом головка разгибается, т.е. происходит вращение ее вокруг точки фиксации. Сразу после рождения область глаз, носа и рта производится очищение их с помощью стерильного ватного тампона от слизи. Затем происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Затем головку плода слегка оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого акушер приподнимает головку так, чтобы через промежность перекатилось заднее плечико. После этого легко происходит изгнание оставшейся части туловища плода. В случаях ригидной ( трудно растяжимой) промежности, затягивающей процесс рождения головки плода, при угрозе разрыва тканей промежности, при крупном плоде или узком тазе, при рождении недоношенного плода, при необходимости ускорить роды, когда нет времени на постепенное растяжение вульварного кольца, производят разрез промежности, который может производиться по средней линии ( перинеотомия) ( рис. 104 стр 174 Жорданиа) или латерально ( эпизиотомия).(рис.266 стр 245 акуш англ) Глава 12. Подготовка беременных к родам. Обезболивание родов. Дородовая подготовка беременных к родам. Подготовка беременной к родам должна начинаться с момента установления диагноза беременности. Сущность всех мероприятий сводится в основном к следующему: - психопрофилактической или физиопсихопрофилактической подготовке, - установлению индивидуального режима питания и режима трудовой деятельности, - получения общих и специальных гигиенических знаний необходимых для обеспечения здоровья материи будущего ребенка. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой комплекс мероприятий, включающих лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение и специальные занятия. Метод психопрофилактической подготовки беременных к родам основан на учении о сущности родовой боли, в формировании которой принимают участие не только раздражение нервных окончаний со стороны матки и других половых органов, но и условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. При этом признается, что ведущая роль в возникновении болевых ощущений принадлежит коре головного мозга. Сущность метода заключается в том, чтобы путем словесного снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Цель психопрофилактической подготовки состоит в устранении страха перед родами и других отрицательных эмоций, возникающих во время беременности, в выработке и закреплении представлений о родовом акте как о физиологическом и неболезненном процессе, в воспитании нового положительного чувства, связанного с предстоящим материнством. Психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первого посещения женщиной женской консультации. Врач выясняет социально-бытовые условия жизни беременной, ее отношение к беременности и предстоящим родам, наличие вредных привычек. Женщину знакомят с правами беременных и кормящих матерей, льготами для них. Врач выясняет, нет ли у женщины страха перед родами, убеждает беременную в необходимости специальной подготовки к родам, которая помогает устранить болевые ощущения. Врач должен стремиться оказывать благоприятное воздействие на психику беременной, постоянно подчеркивая, что роды – физиологический акт и их течение во многом зависит от подготовленности женщины к родам и материнству. С 30 недели (начала дородового декретного отпуска) занятия проводятся особенно ьщательно. При хорошей предварительной подготовке ограничиваются 4-5 занятиями с таким расчетом, чтобы последнее состоялось за 6-7 дней до родов. При позднем взятии на учет, патологическом течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, экстрагенитальной патологии кодичество занятий увеличивается до 6-9,провдятся они индивидуально 2 аза в неделю. Здоровые беременные занимаются в группах по 8 – 10 человек, которые по возможности составляются из однотипных в эмоциональном отношении женщин. Первое занятие. Беременным сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, о матке как плодовместилище и органе питания плода. Приводятся сведения и развитии плода, его положении в мате, роли плаценты, околоплодных вод. Разъясняется сущность изменений в организме беременной, обеспечивающих физиологическое течение беременности и родов. Второе занятие. Дается представление о родах как о физиологическом акте, о тех периодах родов. Объясняются особенности правого периода родов, субъективные ощущения рожающей женщины, дается понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Рассказывается о механизме сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря и околоплодных вод. Третье занятие. Разъясняется, как вести себя при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Указывается на то, что не следует отождествлять боль и схватку, у многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. Женщин обучают специальным приемам, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения: правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; легкие поглаживания переднебоковых поверхностей живота на вдохе и выдохе; поглаживания кожи поясничной области; прижатие большими пальцами кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передне-верхних остей; прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса; ведение счета схваткам; отдых и по возможности попытка дремать между схватками. Беременные должны хорошо усвоить указанные приемы и точно выполнять их. В конце занятия разъясняются причины, которые могут усилить болезненные ощущения в родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь). Необходимо подчеркнуть, что эти причины легко устраняются в родах правильным поведением женщины. Четвертое занятие. Дается представление о течении второго и третьего периодов родов, характере ощущений роженицы в это время. Рекомендуются рациональные положения в начале и конце периода изгнания, когда роженица должна проявлять максимум физических и психических усилий, уметь задерживать дыхание для повышения эффективности потуг и расслаблять мускулатуру в момент рождения головки плода. Подчеркивается, что продолжительность второго периода родов зависит не только от правильного применения приемов, но и от достаточной физической подготовки. Рекомендуется дома повторять предложенные приемы для полного их усвоения. Рассказывается о течении и содержании последового периода, его продолжительности, характере схваток. Женщины обучаются правильному поведению при рождении последа. Пятое занятие. Как правило, это заключительное занятие, на котором контролируется усвоение материала прошлых занятий. Рассказывается о порядке и обстановке в родильном доме, о правилах асептики и антисептики. Дается представление об обязательных и возможных лечебно-диагностических мероприятиях (наружное и влагалищное исследование, вскрытие плодного пузыря, внутривенные и внутримышечные инъекции, вдыхание кислорода и т.д.). Объясняется их обоснованность и необходимость для благополучного течения и завершения родов. Психопрофилактическую подготовку беременных к родам полезно сочетать с ультрафиолетовым облучением (УФО), которое улучшает функциональное состояние нервной системы эндокринных желез, увеличивает сопротивляемость организма инфекциям, способствует нормализации обмена витаминов. УФО проводится по методике, предложенной А.А. Лебедевым. До 16 недель беременности назначают 10 сеансов общего ультрафиолетового облучения интенсивностью 0,25 – 1,25 биодозы, в сроки беременности 16 – 31 неделя – 10 сеансов интенсивностью 1,25 – 1,5 биодозы и в32 -40 недель – 20 сеансов интенсивностью 1,5 – 2,5 биодозы. Психопрофилактическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями, которые рекомендуется проводить с самого начала беременности. Систематические занятия физкультурой повышают сопротивляемость организма инфекции, укрепляют нервную систему, придают ощущение бодрости, улучшают общее состояние, аппетит, сон, работу сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения укрепляют мышцы тазового дна, передней брюшной стенки, устраняют застойные явления в малом тазу и нижних конечностях, способствуя нормальному течению родового акта и послеродового периода. Занятия физкультурой проводятся чаще группами под руководством инструктора п лечебной физкультуре или специально обученной акушерки. Допускается выполнение упражнений на дому после соответствующего обучении, при этом правильность выполнения упражнений проверятся каждые 10 дней. Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или чрез 1 – 2 часа после завтрака в хорошо проветренном помещении, в свободной, не стесняющей движения одежде. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин. Комплекс упражнений не должен вызывать у беременной усталости, затруднения дыхания, сердцебиения, одышки и т.п. Исключаются прыжки, значительное натуживание, резкие движения. Занятия физкультурой рекомендуются только здоровым женщинам, с физиологическим течением беременности. Противопоказания для занятий: - острые инфекционные заболевания, - декомпенсированнные заболевания сердечно-сосудистой системы, - болезни печени и почек, - осложнения беременности (гестозы, угроза невынашивания, кровотечения во время беременности). Кроме занятий физкультурой используются и другие средства закаливания: прогулки на свежее воздухе, воздушные дозированные ванны, витаминотерапия, рациональная диета и т.д. Медикаментозная подготовка к родам. Медикаментозная подготовка к родам может проводиться в случаях отсутствия естественной готовности организма к родам для профилактики перенашивания и аномалии родовой деятельности, а также профилактики гипоксии плода в родах.
Обезболивание родов. Поскольку боль истощает организм роженицы и нарушает нормальное течение родов, она должна быть устранена. К медикаментозному обезболиванию родов предъявляются следующие требования: - полная безопасность метода обезболивания как для матери, так и для плода; - отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность; - укорочение родового акта; - предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки матки и нижнего маточного сегмента; - достаточный болеутоляющий эффект; - сохранение сознания роженицы; - отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; - доступность метода обезболивания. Схематическая последовательность действия при обезболивании родов. 1.В начале родовой деятельности при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха назначают транквилизаторы (триоксазин–0,6 г, седуксен 0,01 г). 2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток используют сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или наркотических анальгетиков в сочетании с седативными и спазмолитическими средствами (закись азота ингаляционно, внутривенные инъекции анальгина, баралгина, но-шпы, папаверина). Возможно применение акупунктуры, электроаналгезии. 3.При отсутствии эффекта или наличии специальных показаний применяется длительная перидуральная анальгезия (ДПА). ДПА имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность (полноценное обезболивание достигается в 90-95 % случаев), простота применяемого инструментарии, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние внутриутробного плода и новорожденного. ДПА показана для обезболивания как нормальных родов (при отсутствии эффекта от других способов обезболивания), так и для патологических родов (осложненных гестозами, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы). 4.Ингаляционные методы обезболивания. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типе НАПП. Кроме того, трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров. 5. Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков. Единственным препаратом, относящимся к наркотическим анальгетикам, нашедшим применение в родах, является промедол. При этом следует помнить, что промедол угнетает дыхательные центры плода, поэтому применять его можно не позже, чем за два часа до рождения плода. Применяют промедол внутривенно или внутримышечно, самостоятельно или в сочетании с другими препаратами. Например: промедол 20 – 40 мг, реланиум (или седуксен) – 10 мг, изоверин – 50мг; промедол – 20 – 40 мг, димедрол – 20 м, но-шпа – 40мг. 6. Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к леченому наркозу являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, утомление роженицы. После внутримышечной премедикации промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5 -1 мг) внутривенно вводят ГОМК в дозе 50-60мг/кг. Возможно применение седуксена(10 мг) и барбитуратов в дозе 3-5 мг/кг. |