Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
оПРОС ПАЦИЕНТА.Опрос пациента включает в себя сбор паспортных данных, ознакомление с основными жалобами пациента, анамнез (условия жизни, семейный анамнез, наследственность, перенесенные общие заболевания, гинекологический анамнез, акушерский анамнез). Паспортная часть: имя, фамилия, возраст, домашний адрес, семейное положение. Основные жалобы: что беспокоит в данный момент, описание начала заболевания. Социальные факторы: условия жизни, профессия и т.д. Семейный анамнез: необходимо собрать все возможные сведения о членах семьи пациентки (мать, отец, сестры), какие имеются заболевания в семье, особенно наследственные (диабет, туберкулез, гипертоническая болезнь, нервные заболевания, психические расстройства, случаи злокачественных новообразований в семье и т.д.). Выяснить все о вредных привычках: употребление алкоголя, курение, седативных и других медицинских препаратов. Перенесенные заболевания: детские болезни ( корь, эпидемический паротит, тонзиллит). Другие заболевания: туберкулез, анемия, заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания почек и т.д. Любые виды перенесенных травм, операций, все случаи госпитализации пациентки. Менструальная функция: дата наступления первой менструации ( менархе), интервал, регулярность, продолжительность, количество теряемой крови, первый день последний менструации. Сведения о характере менструаций: болезненность, нерегулярность, объем теряемой крови ( обильные, умеренные, скудные) и т.д. Половая функция: начало половой жизни, регулярность, методы контрацепции (если применяются). Акушерский анамнез: наличие и количество предыдущих беременностей, чем закончилась каждая (искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, роды, в каком году, осложнения и т. д.). Количество детей, возраст, состояние здоровья. Дата последних родов, течение, осложнения, вес новорожденного. Общее физическое исследование беременной . Общее обследование: вес, рост, температура тела, пульс, артериальное давление, дыхание. Общий осмотр: положение, телосложение, конституция, упитанность. Эмоциональное состояние. Состояние кожных покровов: тургор, пигментация, высыпания, повреждения. Лимфатические узлы: передние и задние шейные, надключичные и другие. Щитовидная железа: увеличенная, узловатая. Грудная клетка и легкие: характер и интенсивность дыхания, шумы, глубина вдоха и выдоха, частота и ритм. Сердце: частота пульса, ритмичность, величина, напряжение сосудистой стенки. Перкуссия: границы сердца. Аускультация тонов сердца, при наличии сердечных шумов - интенсивность, характер, ритм, локализация, продолжительность, систолические или диастолические. Живот. Осмотр: контуры, состояние передней брюшной стенки (stria gravidarum, расширенные вены и т.д.). Особое внимание уделить наличию признаков, свидетельствующих о наличии опоясывающего лишая, чесотки, рубцов на перерастянутой вследствие увеличения матки коже передней брюшной стенки. Матка: определить, имеет ли матка форму овоида, вытянутого в продольном направлении, поперечном или косом; обратить внимание на форму дна матки (выпуклая или вогнутая); есть ли уплощение передней стенки матки и т.д. Специальное акушерское исследование. Специальное акушерское обследование слагается из нескольких частей: наружного акушерского обследования, внутреннего (влагалищного) обследования и дополнительных методов обследования (биохимическое исследование крови, иммунологические, гистологические, цитологические методы исследования, ультразвуковое исследование беременной и т.д). Обязательным для всех пациенток являютсяпределение общего анализа крови и мочи, группы крови и резус принадлежности, реакция Вассермана, определение ВИЧ. Помимо этого всем беременным производится обследование на степень чистоты влагалищного содержимого (микроскопия влагалищного мазка и бактериологическое исследование). Наружное акушерское обследование.1. Наружная пельвиометрия. При наружной пельвиометриии измеряют следующие размеры таза: Distancia spinarum, т.е. расстояние между наиболее отдаленными точками передне-верхних остей, в норме это расстояние равно 25-26 см; Distancia cristarum, т.е. расстояние между двумя наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей, в нормальном тазу это расстояние равно 28-29 см; Distancia intertrochanterica, это расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей, равное в норме 31-32 см Coniugata externa, т.е. расстояние между остистым отростком 5 поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения, в норме равное 20-21 см. Размеры большого таза позволяют составить представление о размерах малого таза. Измеряют индекс Соловьева. Это окружность лучезапястного сустава, в норме равная 14-15 см, которая помогает составить представление о внутренней емкости таза: при узких костях ( индекс Соловьева равен 14-15 см) внутренняя емкость таза больше, что выгоднее для прохождения головки плода. 2.Пальпация живота. Производится в положении обследуемой на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Наружная пальпация помогает определить состояние передней брюшной стенки, тонус матки, ее величину, состояние круглых маточных связок, составить представление о количестве околоплодных вод и т.д. С помощью наружных методов исследования определяют положение, предлежание, позицию и вид позиции плода. Положение плода – отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. Наиболее частым является продольное положение плода (99,5%). Если продольная ось плода соответствует продольной оси матери, такое положение называют продольным. Если продольная ось плода составляет прямой угол к продольной оси тела матери, то такое положение называют поперечным. Если продольная ось тела плода составляет косой угол с продольной осью тела матери, то такое положение называют косым. Поперечное и косое положение плода являются патологическими и ведут к осложнениям родового акта.Предлежание – это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежание плода может быть головное (96,5%), тазовое (3-4%). В редких случаях над входом в малый таз может определяться не одна часть плода, например, головка и ручка, головка и петли пуповины, тазовый конец плода и петли пуповины. В таких случаях говорят о сложных предлежаниях плода, которые являются патологическими и чаще возникают при косых и патологических положениях плода. Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают: первую (или левую) позицию плода, вторую (правую) позицию плода. Вид позиции – это отношение его спинки к передней стенке матки. Передний вид – спинка плода обращена к передней стенке матки. Задний вид – спинка плода обращена к задней стенке матки (т.е. к позвоночнику матери).(рис.195,196 стр 176-177 Оbstetrics) Существует 4 приема наружного обследования беременной женщины, которые называются приемами Леопольда-Левицкого Первый прием Леопольда-Левицкого. Это пальпация области дна матки, которая помогает определить наличие крупной части плода в дне матки и определить, какая именно часть плода располагается в этой области. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная, баллотирующая часть в области дна матки. Тазовый конец определяется как довольно массивная, достаточно мягкая часть плода с нечеткими контурами, не способная баллотировать. Таким образом, 1 прием позволяет определить: положение плода: если в области дна матки определяется крупная часть плода, значит положение плода продольное; предлежание плода – если в области дна матки располагается тазовый конец плода, значит предлежание головное и наоборот. Первый прием позволяет, кроме того, составить представление о размерах матки, о том, соответствуют ли величина матки предполагаемому сроку беременности, а также определить тонус матки, возбудимость ее при пальпации, болезненность и т.д. При проведении 1 приема врач располагается справа от пациентки, сидит лицом к ней. Ладони обеих рук акушер кладет плашмя на матку таким образом, чтобы они плотно обхватывали ее дно, а кончики пальцев были обращены друг к другу (рис.56 Жорданиа, стр 109). Пальпируя, акушер пытается определить, высоту стояния дна матки, наличие крупной части плода. Если в дне матки пальпируется широкая, достаточно мягкая с нечеткими контурами часть плода, (тазовый конец), значит головка располагается над входом в малый таз. Обнаружение плотной, круглой, гладкой и баллотирующей части в этой области означает, что в дне матки располагается головка плода., т.е над входом в таз должен находиться тазовый конец плода. При поперечном положении плода в области дна матки не удается определить никакую крупную часть. Второй прием Леопольда-Левицкого. Акушер сидит справа от обследуемой, лицом к ней. Обе руки акушера располагаются плашмя по обеим сторонам матки. Попеременно надавливая ладонями на правую и левую стороны матки, акушер пытается определить, в какую сторону обращена спинка плода. Спинка при этом распознается как широкая, и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. рис 57 стр 109 Жорданиа Второй акушерский прием позволяет определить положение плода, позицию и вид позиции. Кроме того, с помощью этого приема акушер определяет шевеления плода, тонус и возбудимость матки, состояние и расположение круглых маточных связок. .( рис 57 стр 109 Жорданиа) Третий акушерский прием позволяет точно определить характер предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз. Акушер сидит лицом к лицу обследуемой, справа от нее. Четыре пальца правой руки располагаются на нижнем конце матки так, чтобы локтевой край ладони находился на верхнем крае лонного сочленения, большой палец находился справа от средней линии, остальные пальцы – слева. Таким образом пальцы охватывают предлежащую часть плода, если она не опустилась в полость матки. После этого производят движения вправо и влево, что позволяет определить подвижность предлежащей части плода.(рис. 58 стр 110 Жорданиа) Четвертый акушерский прием. Обычно он дополняет третий акушерский прием. Исследование производятся акушером, который становится лицом к ногам пациентки. Четыре пальца каждой руки располагаются в нижней части матки по обеим сторонам от средней линии параллельно связкам. Надавливая пальцами по направлению вниз и назад, акушер пытается пальпировать часть плода, занимающую нижний полюс матки. Этот прием помогает определить вставление предлежащей части плода. 3.Аускультация. Аускультация плода позволяет выслушать сердечные тоны плода и определить, жив ли плод, но также способствует уточнению предлежания плода по месту наилучшего выслушивания его сердцебиения. Сердечные тоны плода лучше всего выслушивается через его спинку и левую лопатку при головном и тазовом предлежании, когда выпуклая часть спинки плода находится в прямом контакте со стенкой матки. Как правило, при головном предлежании плода место наилучшего выслушивания плода находится ниже пупка справа или слева в зависимости от позиции плода, а при тазовом предлежании плода – выше пупка. Кроме того, место наилучшего выслушивания сердцебиения плода зависит от степени опускания предлежащей части в малый таз. Так, при переднем виде затылочного предлежания сердцебиение плода выслушивается на середине линии, соединяющей пупок и верхнюю ость подвздошной кости, справа или слева в зависимости от позиции плода. Внутреннее акушерское исследование.К методам внутреннего акушерского исследования относятся исследование с помощью зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование. Исследование с помощью зеркал. Существует несколько разных видов влагалищных зеркал, но наиболее часто в акушерской практике используются двустворчатые зеркала Куско или ложкообразные зеркала Симса. Во время беременности могут быть использованы зеркала Куско или Симса, в послеродовом периоде используют ложкообразные зеркала Симса. Это исследование позволяет осмотреть влагалище и шейку матки. При этом следует обратить внимание на цвет и состояние слизистой влагалища. Легкая цианотичность слизистой характерна для беременности. Раскрытие наружного зева шейки матки может означать наличие угрозы прерывания беременности. Исследование в зеркалах позволяет также провести взятие мазков на исследование по Папаниколау, для микроскопического и бактериологического исследования выделений из влагалища и из шейки матки. Влагалищное исследование беременной. Акушер вводит указательный и средний пальцы правой руки во влагалище обследуемой при этом большой палец направлен к симфизу, а четвертый и пятый пальцы согнуты и тыльной стороной прижаты к промежности. Производится пальпация мышц тазового дна, стенок влагалища, сводов влагалища, влагалищной части шейки матки (форма, консистенция, направление), наружного отверстия цервикального канала (степень раскрытия, форма). Двуручное (бимануальное) влагалищное исследование является основным методом внутреннего исследования беременной. Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище обследуемой, легким надавливанием на шейку отодвигают ее кзади. Пальцы левой (наружной) руки акушера располагается плашмя на передней брюшной стенке пациентки и производят бережное надавливание в направлении малого таза, стремясь сблизить обе руки. При этом акушер пальпирует матку и определяет ее позицию, размеры, форму и т.д. Этот метод позволяет определить наличие и срок беременности (величину матки), тонус и возбудимость ее, определить состояние шейки матки, степень раскрытия ее, консистенцию длину, т.е. готовность к родам. Бимануальное исследование помогает уточнить предлежание плода и степень опускания ее в малый таз. Кроме того, это исследование позволяет определить состояние женского таза: размеры, изменение конфигурации и т.д.Дополнительные методы обследования.Ультразвуковое исследование. Диагностика положения, предлежания плода, определение его позиции могут быть затруднены в случаях выраженного ожирения, повышенного тонуса и возбудимости матки, при многоводии, а также при головке, вставившейся во вход в таз, особенно у первородящих. При этом производится УЗИ, которое помогает постановке диагноза. Кроме того, УЗИ используется для определения локализации плаценты плаценты, степени зрелости плаценты, для диагностики аномалий внутриутробного плода. Для оценки состояния плода определяется биофизический профиль плода. В послеродовом периоде с помощью УЗИ диагностируются остатки плацентарной ткани, эндометрит и др. Рентгенологический метод исследования. Этот метод применяется все реже в акушерской практике в связи с его тератогенным эффектом. Он может применяться для диагностики только после срока беременности 38-39 недель, однако почти повсеместно он успешно заменен ультразвуком. Тесты для самоконтроля. 1. Первый акушерский прием помогает определить: предлежание плода позицию плода вид позиции плода *часть плода, расположенную в области дна матки вставление предлежащей части плода. 2.Второй прием Леопольда-Левицкого помогает определить: - *положение, позицию, вид позиции - вид предлежания плода - степень вставления головки во вход в таз - членорасположение плода. 3. Четвертый прием Леопольда-Левицкого используется для: - определения позиции, положения, вида позиции плода. - определения положения плода в матке - *определения расположения головки относительно входа в малый таз - симптома баллотирования предлежащей головкии плода. 4. Наружные размеры таза в норме равны: - *26 - 29 - 32 – 21 - 26 – 26 – 31- 20 - 25 – 28 – 29 – 19 - 23 – 26 – 28 – 20 5. Место наилучшего выслушавания сердцебиения плода при 2 позиции переднего вида головного предлежания плода: - *справа ниже пупка - слева ниже пупка - слева выше пупка - справа на уровне пупка. 6. К дополнительным методам обследования при беременности не относится: - УЗИ - кардиотокография - рентгенологический метод - *метод аускультации сердечных тонов плода. 7. Позиция плода может быть: *правой или левой продольной или косой передней или задней сгибательной разгибательной. |