Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
Шейка матки имеет цилиндрическую форму у рожавших женщин, и коническую – у нерожавших, длина ее около 2, 5 см. Шейка матки начинается от перешейка и заканчивается наружным отверстием, которое открывается во влагалище. Часть шейки матки, которая лежит в полости влагалища, называется влагалищной частью шейки матки, часть ее, расположенная выше влагалища, называется суправагинальной частью. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, протяженность его около 2,5 см. Таким образом, в норме длина полости матки, включая и полость шейки, составляет примерно 6,5 – 7 см. Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана высоким цилиндрическим эпителием, или кубическим эпителием, она имеет складчатый характер. Под слизистой оболочкой расположен подслизистый слой. Затем располагается мышечный слой, который представлен в основном соединительно-тканными волокнами и небольшим количеством мышечных волокон, расположенных преимущественно циркулярно.Топографические взаимоотношения. Спереди: выше внутреннего зева шейки матки, передняя стенка тела матки формирует заднюю стенку пузырно-маточного углубления (excavatio vesico-uterinae).Ниже области внутреннего отверстия они разделены между собой рыхлой клетчаткой. Сзади: шейка матки покрыта брюшиной и формирует переднюю стенку Дугласова пространства, содержащего в верхней части петли кишечника. Сбоку: двойные листки брюшины образуют широкие маточные связки, между которыми располагаются восходящие ветви маточных артерий. Отступя 1, 5 см от уровня внутреннего зева маточные артерии пересекаются с мочеточниками. (с обеих сторон). Маточная артерия пересекает мочеточник впереди и сверху, после чего мочеточник подходит к наружной стенке влагалища и затем к дну мочевого пузыря. Связочный аппарат матки и яичников. Нормальное положение матки, труб, яичников в полости малого таза обеспечивается связочным аппаратом и мышцами тазового дна. Эти образования формируют подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппарат внутренних половых органов. Поддерживающий аппарат внутренних половых органов составляют следующие образования: - Круглые маточные связки (lig. rotundum, lig teres uteri).Это парные связки, начинающиеся от углов матки (несколько кпереди и ниже места отхождения маточных труб). Проходя под передним листком широкой маточной связки, круглая связка направляется кпереди и кнаружи к паховому каналу, пройди через который заканчивается в соединительной ткани лобка и большой половой губы. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди (положение антефлексии). Во время беременности круглые маточные связки становятся тоньше и эластичнее. В толще каждой круглой связки проходят мелкие веточки нижней надчревной артерии ( a. epigastrica inferior s. a. spermaticaexterna), называющиеся a. lig.rotundi, участвующие в кровоснабжении круглой связки и больших половых губ. Широкие связки матки (lig. latum). Это парные листки брюшины, идущие от периметрия к боковым стенкам таза. В верхней части широких связок матки расположены фаллопиевы трубы, тогда как к заднему листку прилегает яичник. Между листками широких связок матки проходит кровеосные сосуды и нервы. Крестцово-маточные связки (lig. sacro-uterinum). Эти связки начинаются от задней поверхности матки, в месте перехода истмической части в шейку матки (немного ниже уровня внутреннего зева матки), направляясь кзади, охватывают прямую кишку с двух сторон и прикрепляются к передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Во время родов крестцово-маточные и круглые маточные связки предотвращают смещения матки. Собственные связки яичника (lig. ovarii proprii). Они начинаются в области дна матки, сзади и несколько ниже места отхождения фаллопиевых труб, проходят по заднему листку широкой маточной связки, связывая матку с яичниками. Закрепляющий аппарат матки состоит из соединительно-тканных тяжей с примесью гладкомышечных волокон. Они начинаются от нижнего отдела матки и идут: кпереди к мочевому пузырю, затем к лонному сочленению, к боковым стенкам таза (кардинальные связки), и кзади, формируя соединительнотканную основу крестцово-маточных связок. Поддерживающий аппарат матки состоит из мышц и фасций тазового дна. Кровеносная, лимфатическая и нервная система половых органов. Кровеносная система половых органов. Кровеносная система органов малого таза хорошо развита. Особенно это относится к сосудистой системе матке, которая во время беременности нуждается в обильном кровоснабжении. Половые органы женщины получают кровь из двух источников – из подчревной (подвздошной) артерии (a. hypogastrica s. iliaca interna) и из внутренней семенной или яичниковой артерии (a. spermatica interna,ovarica). Артерии, питающие наружные половые органы: 1). Ветви внутренней срамной артерии (a. pudenda interna), берущие начало от внутренней подвздошной артерии, покидают полость малого таза через большое седалищное отверстие, достигая области лонного сочленения, делится на конечные веточки, питающие половые губы, промежность, преддверие влагалища, клитор. 2). Ветви бедренной артерии, которые дают начало поверхностным и глубоким ветвям наружной срамной артерии (a. pudendal externa). Венозная система. Венозные сосуды образуют сплетения и впадают в v. pudenda interna, пузырное или влагалищное венозные сплетения (plexus vesicalis, plexus vesico-vaginalis), а также в v. saphena magna. Венозная сеть в этой области сильно развита. Варикозное расширение вен этой области нередко во время беременности, Разрыв варикозно измененных вен во время беременности сопровождается развитием гематом промежности, влагалища, или видимым кровотечением. В родах разрыв варикозно изменененных вен наружных половых органов является причиной массивных кровотечений. Кровоснабжение влагалища. Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии (a. iliaca internа, s. hypogastrica) и влагалищной артерии (r. cervicovaginalis a. uterinae), являющейся нисходящей ветвью маточной артерии. Влагалищная артерия отходит от маточной на уровне шейки матки и продолжается по боковым стенкам влагалища, снабжая в основном его верхний отдел. Средний отдел влагалища снабжается в основном нижней пузырной артерией (a. vesicalis inferior), средней прямокишечной артерией (a. haemorroidalis media) и внутренней срамной артерией (a. pudenda interna).От внутренней срамной артерии отходят веточки, идущие к входу во влагалище (aa. labiales posteriores). Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями (aa. uterinae), по одной на каждой стороне. Маточные артерии берут начало непосредственно из внутренней подвздошной артерии, или из верхней пузырной артерии. Другим источником кровоснабжения являются внутренние и внешние яичниковые и семенные артерии, с которыми анастомозируют маточные артерии. Маточная артерия идет к матке по околоматочной клетчатке между двумя листками широкой маточной связки, и, пройдя спереди мочеточника, подходит к внутреннему маточному зеву, где распадается на две ветви – восходящую и нисходящую. Правая маточная артерия анастомозирует с левой по средней линии матки. Восходящая ветвь поднимается вверх в виде штопора и анастомозирует в области трубного угла матки с веточкой наружной семенной артерии, питающей круглую маточную связку. Кроме того, она отдает ветви к дну матки, к трубе, и к яичнику. Нисходящая ветвь маточной артерии питает шейку матки и верхний отдел влагалища и анастомозирует с такими же веточками другой стороны. Кровоснабжение фаллопиевых труб: артериальное кровоснабжение осуществляется из a.uterinae и a. ovarica. Венозный дренаж осуществляется через plexus pampiniformis в яичниковую вену. Кровоснабжение яичника. Артериями, питающими яичник, являются яичниковая артерия, анастомозирующая с яичниковой ветвью маточной артерии. Венозная систематазовых органов развита чрезвычайно сильно. Общая протяженность составляющих ее сосудов во много раз превышает протяженность артериальной системы. Кровь из матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus), по трем направлениям: 1). v. оvarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки), 2). v. uterina (из нижней половине тела матки и верхней трети шейки матки), 3). v. iliaca (из нижней части шейки матки и влагалища). Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Венозный отток из яичника осуществляется по v.v. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Вены влагалища образуют по боковым стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna. Лимфатическая система тазовых органов. Лимфатическая система тазовых органов состоит из лимфатических сосудов, переплетающихся в сложную сеть и тянущихся от наружных половых органов вверх по забрюшинному пространству до поясничных областей. В лимфатическую сеть включены множественные лимфатические узлы, собирающие лимфу, притекающую к ним по лимфатическим сосудам. Различают сети лимфатических сосудов в слизистом и серозном слоях матки. Сплетения в мышечном слое матки образуются за счет перфорированных сосудов, которые являются связующим звеном сосудистых сетей слизистой и серозной оболочек матки. Лимфатические сосуды шейки матки соединяются с лимфатическими сосудами влагалища, являясь как бы продолжением сетей сосудов слизистой оболочки влагалища. Лимфатические узлы таза подразделяются на париетальные и висцеральные. Париетальные лимфатические узлы: 1. Паховые лимфатические узлы (lymphonodi inguinalis). Расположены в два этажа. Первый этаж составляет поверхностная группа из 4-15 лимфатических узлов. Эта группа находится над широкой фасцией бедра и собирает лимфу из наружных половых частей, из нижней части уретры, влагалища, промежности и анального конца прямой кишки. Второй, глубокий, этаж, находится под этой фасцией и состоит из 3-5 узлов, он собирает лимфу из больших желез преддверия, из клитора, из дна и углов тела матки. 2. Подчревные лимфатические узлы (lymphonodi hypogastricae) в количестве 10-12, расположены вдоль подчревных сосудов и собирают лимфу из средней и верхней частей влагалища, шейки и нижней части тела матки, нижней части мочеточника, передней и нижней частей задней стенки мочевого пузыря и из мочеиспускательного канала. 3. Подвздошные лимфатические сосуды (lymphonodi iliaci externi et communes) в количестве 6-8. Они расположены вдоль наружной и общей подвздошной артерий. Собирают лимфу из поверхностных слоев промежности, верхней и средней частей влагалища и из мочевого пузыря (из верхней половины задней его стенки). Эти узлы делятся на нижние подвздошные узлы, прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы, прилегающие к общей подвздошной артерии. 4. Крестцовые лимфатические узлы (lymphonodi sacrales) в количестве 7-9. Они тянутся по всей вогнутой поверхности крестца до мыса и собирают лимфу из верхней трети влагалища, из влагалищной части шейки матки, из задней стенки тела матки и из ампулярной части и верхнего отдела анальной части прямой кишки. Лимфатические сосуды этой группы узлов следуют между листками широкой связки вдоль маточных артерий. 5. Поясничные лимфатические сосуды (lymphonodi lumbales) в количестве 20-25, лежат вдоль поясничной части аорты и собирают лимфу из яичников, маточных труб, тела матки и верхних двух третей мочеточников. Висцеральные лимфатические узлы: 1.Лонные узлы (lymphonodi pubici) в количестве 102. Расположены впереди лонного сочленения и собирают лимфу из глубоких отделов клитора, встречаются непостоянно. 2. Пузырные узлы (lymphonodi vesicalis) лежат вдоль пупочной артерии (7-8 узлов) и в предпузырном пространстве (2 узла). 3. Заднепроходно-прямокишечные узлы (lymphonodi anorectalis) в количестве 2-8. Расположены возле забрюшинной части прямой кишки, между мышечными и фасциальными слоями прямой кишки у разветвления верхней артерии прямой кишки. 4. Геморроидальные узлы (lymphonodi haemorrhoidales) – непостоянные узлы, лежат непосредственно у ампулы прямой кишки, собирают лимфу из прямой кишки. 5. Околоматочные узлы (lymphonodi parauterini) в количестве 1-4. Лежат вблизи шейки матки над влагалищным сводом у места перекреста маточной артерии с мочеточником. Собирают лимфу из верхней трети влагалища и шейки матки. 6. Яичниковые узлы (lymphonodi ovarici) расположены по ходу яичниковых сосудов. Собирают лимфу из яичников, отводят в подъяичниковое лимфатическое сплетение, а затем в пакет лимфоузлов, расположенных вдоль аорты. Лимфа из наружных половых органов, из области заднего прохода, из нижнего отдела влагалища и из подкожных лимфатических узлов отводится в поверхностные паховые узлы, из верхнего отдела влагалища и шейки матки – в пристеночные узлы таза, расположенные вдоль подчревных артерий и в крестцовые лимфатические узлы; из тела матки, яичников и труб – в подвздошные и поясничные. нервная система половых органов. Половые органы женщины иннервируются ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, а также спинномозговыми нервами. Волокна симпатической нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и солнечного сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior). От этого сплетения отходят волокна, которые идут книзу и в стороны и образуют правое и левое нижнее подчревное сплетение. Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному или тазовому сплетению (plexus utero-vaginalis s.pelvicus). Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке, сбоку и сзади от матки, на уровне внутреннего зева цервикального канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus), относящиеся к парасимпатической нервной системе. Влагалище, матка, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь иннервируются симпатическими и парасимпатическими волокнами маточно-влагалищного сплетения. Тело матки иннервируется преимущественно симпатическими волокнами, а шейка матки и влагалище – парасимпатическими. Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus). К яичниковому сплетению подходят нервные волокна из аортального и почечного сплетения. Наружные половые органы и тазовое дно иннервируются срамным нервом (n. pudendus). В стенках матки, труб, в ткани яичника образуются густые нервные сплетения, дающие нервные окончания к мышечным волокнам, покровному эпителию, и всем другим клеточным элементам. Эти окончания воспринимают химические, термические, механические и другие раздражения и предают их по нервным волокнам в вышележащие отделы нервной системы (гипоталамус), где располагаются центры, регулирующие деятельность половых органов. Нервная регуляция функций половой системы осуществляется в тесной связи с деятельностью гипофиза и других желез внутренней секреции (табл.2). Т аблица 2. Таблица кровоснабжения, лимфооттока и иннервации женских половых органов.
ТОПОГРАФИЯ брюшины ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. Париетальная брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, спускаясь в малый таз, переходит на вершину мочевого пузыря. С верхушки мочевого пузыря брюшина спускается по задней его поверхности почти до области внутреннего маточного зева. Отсюда она переходит на переднюю поверхность перешейка и тела матки и образует пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterina). При физиологическом положении матки (ante-flexio-versio) это углубление имеет вид капиллярной щели. Дно этого углубления составляет пузырно-маточная складка (plica vesico-uterina), непрочно связанная с рыхлой клетчаткой с подлежащим участком матки. От plica vesico-uterina брюшина поднимается вверх и покрывает переднюю поверхность тела матки, дно ее и спускается в таз, выстилая заднюю стенку матки, надвлагалищную часть шейки матки и крестцово-маточные связки. После этого брюшина переходит на выпуклую поверхность влагалищного свода, выстилает его и, направляясь кзади, доходит до ампулярной части прямой кишки, которую покрывает спереди и с боков. Распространяясь далее в стороны от боковых отделов прямой кишки, брюшина выстилает стенки таза. Таким образом, между маткой, влагалищным сводом, прямой кишкой и выстланными брюшиной боковыми стенками таза образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatio recto-uterina s.excavatio Duglasi), наиболее глубокое место брюшной полости. Не покрытыми брюшиной остаются влагалищная часть матки, прилегающая к мочевому пузырю передняя поверхность надвлагалищной части шейки матки, и боковые края последней. Клетчатка малого таза. Все органы малого таза, лежащие над тазовой диафрагмой (влагалище, матка, трубы, мочевой пузырь, прямая кишка) покрыты брюшиной. Весь подбрюшинный отдел таза выполнен рыхлой клетчаткой – соединительной тканью, окружающей все погруженные в него органы. Этой клетчатки мало в местах плотного прилегания брюшины к органам малого таза (область дна матки). В тех местах, где брюшина находится в некотором отдалении от прикрываемого органа, клетчатки гораздо больше (между ребрами матки и листками широкой маточной связки). Вокруг мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки тазовая клетчатка образует хорошо выраженные скопления: околопузырная (паравезикальная) клетчатка, околоматочная (параметральная) клетчатка, околовлагалищная (паравагинальная) и околопрямокишечная (параректальная) клетчатка. Все эти скопления клетчатки, сливаясь, переходят друг в друга. Схематически вся клетчатка малого таза может быть представлена как система кольцевидных пластов, опоясывающих как внутреннюю поверхность таза, так и находящиеся в нем полые органы. Таких кольцевидных пластов пять: один наружный и четыре внутренних. Наружный пласт выстилает всю внутреннюю поверхность стенок таза с расположенными на них мышцами и фасциями и называется пристеночной клетчаткой малого таза. Внутри находятся четыре внутренних кольца, расположенных спереди назад в следующем порядке: Околопузырная клетчатка (paracyston) – охватывает мочевой пузырь концентрическим пластом, который выполняет паравезикальное пространство. Околоматочная клетчатка (parametrium) – концентрически охватывает матку со всех сторон. На дне матки и в верхних отделах передней и задней ее стенок клетчатки почти нет, зато много ее в области надвлагалищной части шейки матки и перешейка. Особенно много клетчатки в параметральных пространствах. Околопрямокишечная клетчатка (pararectum). Широкой лентой опоясывает всю забрюшинную часть прямой кишки. Она выполняет околопрямокишечное пространство, границами которого являются: спереди - позадишеечная клетчатка, сзади – фасция, выстилающая крестец, снизу – фасция мышцы, поднимающей задний проход. Околовлагалищная клетчатка (subserosium paravaginale s.paracolpium). Широким пластом опоясывает всю влагалищную трубку. Эндокринная система. Эндокринная система полового аппарата женщины является сложной нейрогуморальной системой, включающей структуры ЦНС, гипофиз, яичники, матку (орган-мишень), связанные между собой прямыми и обратными функциональными связями на базе саморегуляции. Эти органы являются анатомо-функциональными компонентами так называемой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС). Женская гонада, или яичник, у взрослой женщины выполняет следующие две функции: - функцию циклического производителя, примерно ежемесячно, зрелой яйцеклетки, способной к оплодотворению – овогенетическая функция; - функцию подготовки гормональных условий, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки – эндокринная функция. В связи с этим различают две фазы яичникового цикла. Первая совпадает с развитием фолликулов и выделением ими эстрогенов. Во второй фазе функционирует желтое тело и преобладает выделение прогестерона. Ежемесячное выделение из яичника зрелой яйцеклетки (овуляция), способной к оплодотворению, и подготовка половых органов и всего организма происходят с таким расчетом, чтобы в случае оплодотворения существовали условия для имплантации плодного яйца и начала его эволюции. Это комплексный процесс, регулирование которого обеспечено гипоталамо-гипофизарным контролем. В приоптикохиазматических ядрах гипоталамуса циклически вырабатывается рилизинг-фактор, регулирующий выделение передней долей гипофиза ФСГ, ЛГ, ЛТГ. Функция гипофиза находится в прямой и обратной связи с гипоталамусом. Циклические преобразования в передней доле гипофиза характеризуются: - выработкой ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), контролирующего созревание фолликулов и выделение ими эстрогенных гормонов; - выработкой ЛГ (лютеинизирущего гормона), способствующего овуляции и развитию желтого тела; - выделением ЛТГ (лютеотропного гормона), поддерживающего функцию желтого тела. Во время беременности создается новое эндокринное равновесие, непрерывно меняющееся в зависимости от потребностей плода. Основная роль отведена активности плаценты – временной железе внутренней секреции с многочисленными функциями. глава 5.жЕНСКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСКОМ ОТНОШЕНИИ.ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. |