Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Глава 2. Асептика и антисептика в акушерстве. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, на шейке матки, во влагалище и на промежности даже при нормальных родах нередко образуются ссадины и разрывы. Наличие собственной условно-патогенной флоры половых путей, снижение иммунных свойств организма, характерное для гестационного процесса, снижение сопротивляемости вследствие только что перенесенных родов, а также возможность присоединения патогенной флоры, способствуют развитию септических заболеваний. До внедрения в акушерство асептики и антисептики септические заболевания в послеродовом периоде («родильная горячка») возникали очень часто. Смертность от «родильной горячки» достигала 25% и выше. Первое предположение, что родильная горячка может передаваться от одной роженицы к другой, приписывается Gordon (1795). В середине прошлого столетия И. Ф. Земмельвейс, работавший в акушерской клинике Вены, отметил, что заболеваемость и смертность родильниц значительно выше в той клинике, где проходили практику студенты, одновременно изучавшие анатомию на трупах. И. Ф. Земмельвейс предположил, что послеродовые заболевания возникают вследствие занесения в родовые пути «разложившегося животно-органического материала» загрязненными инструментами и руками медицинского персонала, ведущего роды. Понимание того, что родильная горячка – инфекционное заболевание, пришло значительно позже, после открытия Пастером в 1880 году стрептококка, выделенного из матки женщины, умершей от родильной горячки. Тем не менее, И. Ф. Земмельвейс внедрил метод дезинфекции рук врачей и акушерок, ведущих роды, хлорной водой (1847). Этот простой способ профилактики послеродовых заболеваний привел к резкому снижению смертности родильниц (1,5%). Применением хлорной воды И. Ф. Земмельвейс заложил основы антисептики в акушерстве. Спустя 20 лет после открытия И. Ф. Земмельвейса хирург Листер заложил основы асептики, — т. е. обеззараживания перевязочного материала, инструментов, белья, соприкасающихся с раной. Антисептика и асептика (от греч. anti– против, а – отрицание, sepsis– гниение) – способы предупреждения и борьбы с заражением ран. Оба способа заключаются в обеззараживание всего, что соприкасается с тканями организма, и по возможности самой инфицированной ткани. АНТИСЕПТИКА – борьба с инфекцией при помощи различных химических обеззараживающих веществ, применяемых в ране и вне ее. Различают механические, химические и биологические методы антисептики. Механическая антисептика – удаление из раны попавших в нее микробов и всех инфицированных мертвых тканей, сгустков крови и т.п. Химическая антисептика – использование различных химических веществ для уничтожения микробов и задержки развития их в ране. Эти вещества должны быть безвредны для организма и губительны для микробов. Биологическая антисептика подразумевает применение различных методов, повышающих иммунобиологические силы организма (применение вакцин, сывороток), а также применение антибиотиков. Вещества, способные уничтожать микроорганизмы, называют антисептическими. Они делятся на две группы: химические вещества и биологические препараты. В акушерско-гинекологической практике наиболее широко применяются следующие антисептические препараты. - Этиловый спирт (Spiritusaethylicus). Применяются спирт 90-96% и 50-70%. Чаще применяется спирт 50-70%, так как он действует сильнее. Спирт 90-96% вызывает коагуляцию белка плазмы микроорганизмов на периферии микробных тел, что препятствует дальнейшему проникновению антисептического вещества. Этиловый спирт применяется главным образом для обработки рук, операционного поля, обработки и хранения шовного материала. - Спиртовой раствор иода (SolutioIodispirituosa 5-10%) используется для дезинфекции рук, кожи операционного поля, вокруг ран. Спиртовой раствор иода является сильным антисептическим средством, обладает бактерицидным, бактериостатическим, прижигающим и дубящим действием. - Перманганат Калия (Kaliipermanganas).При соприкосновении перманганата калия с отделяемым раны освобождается кислород, который в момент выделения действует как окислитель. Обладает дезинфицирующим, вяжущим, дубящим действием. - Перекись водорода (Hydrogeniumperoxidum2-5%). Применяется для очищения раневой или загрязненной поверхности. При соприкосновении с тканями перекись водорода разлагается, выделяя кислород, оказывающий сильное окислительное действие. При этом создаются условия, неблагоприятные для анаэробной флоры и гнилостных микробов. При выделении кислорода в ране образуется обильная пена, вместе с которой из раны удаляются гной, сгустки крови, обрывки некротизированных тканей и т.п. - Фурацилин (Furacilinum). Обладает бактерицидным действием в отношении стафилококков, стрептококков, анаэробных микробов, кишечной палочки. - Хлорамин (Chlioramin). Сильное дезинфицирующее средство, применяется наружно в виде 0,5 – 1% раствора. - Сульфаниламиды – группа препаратов, используемых для профилактики и лечения инфекций. Оказывают бактериостатический и бактерицидный эффект. - Антибиотики – биологические антисептические препараты. Применяются как для профилактики, так и для лечения развившейся инфекции. АСЕПТИКА – профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение попадания их в рану при помощи физических методов. Микробы находятся в воздухе, воде, пыли, на теле беременной и родильницы, а также на теле и руках медицинского персонала, на всех окружающих предметах. Согласно требованиям асептики все, что должно прийти в соприкосновение с раной, подвергается обеззараживанию и стерилизации. Раневые поверхности полости матки, разрывы, трещины и ссадины в области шейки матки, влагалища и промежности, возникающие во время родов, являются входными воротами инфекции. Это так называемый экзогенный путь проникновения инфекции. Экзогенными источниками инфекции служат: воздух (воздушная инфекция), капли жидкости, попадающие в рану при разговоре, кашле и т.д. (капельная инфекция), предметы, соприкасающиеся с раной (контактная инфекция). Другой путь проникновения инфекции в рану - эндогенный (из хронических очагов в собственном организме). Эндогенным источником инфекции являются также микробы, находящиеся в организме женщины и приобретшие патогенные свойства в результате ослабления организма женщины, снижения иммунных свойств, характерного для гестационного процесса, снижения сопротивляемости вследствие только что перенесенных родов и т.д. Главнейшие асептические мероприятия в родильных домах направлены на борьбу с воздушной, капельной и контактной инфекцией, профилактику послеродовой септической инфекции. Борьба с послеродовыми септическими заболеваниями проводится прежде всего профилактическим путем. Профилактика послеродовой септической инфекции относится к основным принципам родовспоможения. Основой профилактики послеродовой инфекции являются: - соблюдение правил асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, - соблюдение мер личной и общественной гигиены, - оказание квалифицированной медицинской помощи всем беременным и роженицам. Меры профилактики (асептики) во время беременности: - строгое соблюдение правил личной гигиены во время беременности - устранение хронических очагов инфекции в организме беременной (санация полости рта, излечение гнойничковых заболеваний, лечение хронического пиелонефрита, бронхита, колита, кольпита и других воспалительных процессов). - ограничение (по возможности полное устранение) контакта беременной с инфицированными больными. - исключение половой жизни в течение двух последних месяцев беременности, - витаминотерапия, рациональное питание, что способствует повышению сопротивляемости организма к инфекции. Меры профилактики (асептики) во время родов. Все роженицы при поступлении в родильный дом подвергаются осмотру. Роженицы с признаками инфекции в организме, а также с высокой степенью риска развития инфекции изолируются сразу же при поступлении во 2 акушерское отделение _ (отделение обсервации). Показания для госпитализации в обсервационное акушерское отделение: -повышение температуры тела (свыше 37.5 град С.), - гнойнички на коже, -мертвый плод невыясненной этиологии, -длительный безводный промежуток (12 часов более), -гнойные выделения из влагалища (III – IV степень чистоты влагалищного содержимого), -обострения хронических воспалительных заболеваний во время беременности и в момент поступления (пиелонефрит, бронхит и др.). Туда же госпитализируют женщин, родивших вне акушерского стационара (дома, в машине скорой помощи и т.д.), а также не обследованных беременных (не состоявших на учете в женской консультации). Больные ангиной, гриппом, гонореей и другими заболеваниями изолируются от здоровых рожениц при поступлении и помещаются в изолятор второго акушерского отделения. Женщина при поступлении в родильный дом проходит санитарную обработку, при этом тщательно осматривают волосистые части тела, стригут ногти на руках и ногах, предлагают опорожнить мочевой пузырь, ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи наружных половых органов и подмышечных областей, обмывают и высушивают их. После этого роженица принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату. Роды проводятся в специальной родильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные, где производятся полостные операции. Все предметы, соприкасающиеся с половыми органами роженицы, должны быть стерильными. Кипячением стерилизуют резиновые катетеры и щетки для мытья рук. Исключительно значение в акушерской практике имеет обеззараживание рук врачей и акушерок, ведущих роды. На коже рук всегда много различных микробов, в том числе и патогенных. Микробы находятся в слое жира, покрывающего кожу, в наружных отделах сальных и в выводных протоках потовых желез. При правильной обработке рук можно добиться такой степени чистоты их, что они практически являются стерильными. Перед обработкой рук любым методом предварительно коротко обрезают ногти и удаляют грязь из-под ногтей. Обработка рук проводится: а) перед производством влагалищного исследования рожениц; б) перед приемом родов; в) перед акушерскими операциями (ручное отделение плаценты, наложение акушерских щипцов, зашивание разрывов промежности и др.); г) перед производством туалета новорожденного. Врачи и акушерки, работающие в родовспомогательных учреждениях, обязаны мыть руки теплой водой с мылом перед началом работы в родовой комнате, перед наружным исследованием рожениц и родильниц, осмотром и пеленанием новорожденных и т. д. В целях профилактики ВИЧ-инфицирования все перечисленные исследования и манипуляции проводятся в стерильных перчатках одноразового пользования. Во время родов через каждые 5-6 часов производится туалет наружных половых органов. Под крестец роженицы подкладывают обеззараженное кипячением подкладное судно, наружные половые органы обмывают слабым дезинфицирующим раствором (раствор марганцовокислого калия 1:5000-1:8000) при помощи стерильной ваты, взятой корнцангом. Туалет производится в следующем порядке: сначала обмывают область лобка, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и, наконец, область промежности и заднего прохода. В таком же порядке производится обсушивание наружных половых органов и смежных областей стерильной ватой, взятой корнцангом. Перед приемом родов наружные половые органы и соседние области обмывают в указанном порядке теплой водой, обсушивают стерильной ватой, взятой корнцангом, протирают спиртом, смазывают 5%-ной йодной настойкой. На роженицу надевают стерильное белье, на ноги — бахилы, под роженицу подстилают стерильную простыню. В современных клиниках все чаще используют одноразовые комплекты для родов, куда входит все необходимое для роженицы и пеленки для новорожденного. Все, что потребуется для приема родов или для операции (белье, перевязочный и шовный материал, инструменты, аппаратура) приводится в асептические состояние методом стерилизации или иным способом. Личная гигиена медицинских работников родильных домов. Врачи и акушерки не должны быть носителями патогенных микробов, способных вызывать послеродовые заболевания женщин. Не допускаются к роженицам врачи, акушерки и санитарки, больные гриппом, ангиной, гнойничковыми и другими заболеваниями. Врачи и акушерки, работающие в обсервационном родильном отделении , в изоляторе, соприкасавшиеся с инфицированными больными, с гнойными ранами и другими источниками инфекции не допускаются к работе в физиологическом родильном отделении без предварительной санации и смены белья и рабочей одежды. Наличие на руках ссадин, трещин, экземы, гнойничков и других заболеваний исключает работу в родильном доме. Медицинские работники систематически (каждые 3 месяца) проходят медицинский осмотр с целью выявления бациллоносительства. При этом исследуются микрофлора рук, полости зева и носа, определяются реакция Вассермана, сдается кровь на ВИЧ, проводится бактериологическое исследование кала и выделений из половых путей (у женщин). Каждые 6 месяцев производится флюорография легких. Обязательным является осмотр дермато-венеролога. Носителей патогенных микробов к работе в родильном доме допускают после санации и соответствующего лечения. Перед началом работы в родильном доме медицинские работники принимают душ, меняют белье, надевают платье из легко моющегося материала (ситец, полотно), а затем чистый халат. Халат при стирке кипятят, потом проглаживают. Халат должен хорошо закрывать одежду. Перед приемом родов акушерка сверх халата надевает чистый клеенчатый фартук и стерильный халат. Шапочка должна полностью закрывать волосы. При работе в родильной комнате и в палате новорожденных обязательно ношение маски, закрывающей нос и рот. Правильное ношение маски предупреждает опасность передачи инфекции капельным путам. Микробы, выделяющиеся из полости рта и носа, задерживаются маской. Маски шьют из 3-4 слоев марли. Загрязненные маски складывают в специальную посуду, стирают и дезинфицируют в автоклаве. Санитарный режим родильного дома. Помещение родильного дома должно содержаться в образцовой чистоте. Не реже одного раза в год производится ремонт. Все палаты, коридоры, санитарные узлы и другие подсобные помещения подвергаются влажной уборке и проветриваются два раза в день. При заполнении послеродовых палат строго придерживаются принципа цикличности заполнения их: одну палату разрешается заполнять родильницами не более 2х суток. Систематически производят бактериологическое исследование воздуха родильной комнаты и палат новорожденных. Родильная комната, предродовая, палаты для родильниц и детей через каждые 7-10 дней подвергаются тщательной санитарной обработке. Палаты по очереди освобождают, в течение суток проветривают, затем окна, полы и стены, покрытые масляной краской, тумбочки и кровати моют с мылом и протирают раствором хлорамина. Кровати застилают чистыми матрацами, бельем и одеялами; помещение подвергают облучению ртутно-кварцевой лампой, что способствует обеззараживанию предметов, соприкасающихся с роженицами, родильницами и новорожденными. Во время родов кровать застилают стерильным бельем. В послеродовых палатах проводят следующую санитарную обработку. После выписки родильницы кровать моют, матрац, подушку и одеяло подвергают автоклавированию. Использованное постельное и нательное белье, грязные полотенца и салфетки собирают в особые ящики, которые находятся в специальной «грязной бельевой», и по возможности быстрее сдают в прачечную. Белье родильного дома стирают отдельно от белья других лечебных учреждений, что очень важно в отношении профилактики инфекции. Белье стирают и автоклавируют. Чистое белье хранят в специальных шкафах, стерильное — в специальных коробках (биксах). Постельное и нательное белье родильниц меняют часто, по мере загрязнения; подкладные пеленки меняют не реже 2 раз в день. 2-3 раза в день меняют и моют клеенки, которые подстилают под подкладные пеленки. Клеенки моют теплой водой с мылом и щеткой, ополаскивают, обмывают дезинфицирующим раствором (хлорамин), высушивают и хранят до употребления в стерильном мешке. Стерилизация суден имеет важное значение в отношении профилактики послеродовых заболеваний. Каждая роженица и родильница пользуется индивидуальным простерилизованным судном. Перед употреблением судна моют водой, кипятят в специальном баке 10-15 минут, хранят в чистом бачке или в стерильном мешке. Судна, находящиеся в употреблении, после каждого слива моют проточной водой, ополаскивают дезинфицирующим раствором (хлорамин) и кладут на подставку, находящуюся под кроватью. Уборка родильниц производится при соблюдении правил, предупреждающих занесение инфекции в половые пути. Дважды в год производится плановая профилактическая обработка всего акушерского стационара. В назначенное горздравотделом время прекращается плановый и ургентный прием больных на родоразрешение и лечение. Все беременные и родильницы выписываются из стационара, при невозможности выписки домой больные переводятся в другие акушерские стационары по согласованию. После выписки всех больных в течение 2 недель производится необходимый косметический ремонт помещений, затем производится плановая санитарная обработка всех помещений клиники с помощью дезинфектантов, генерализованная уборка, обработка дезинфицирующими средствами помещений, инвентаря. По окончании плановой обработки представителями санитарно-эпидемиологической станции производится забор смывов из помещений, со стерильных инструментов, дезинфицированного мягкого инвентаря и т.д. Прием больных для лечения и родоразрешения начинается после получения результатов смывов и разрешения главного врача санитарно-эпидемиологического станции. Важную роль в профилактике послеродовых заболеваний играет своевременная изоляция заболевших родильниц. При появлении гнойных выделений, повышении температуры и другими признаками инфекции (фурункулез, грипп и др.) переводят во второе акушерское отделение, а в небольших родильных домах — в отдельную палату-изолятор. При появлении в родильном доме эндометрита у родильницы срочно подается экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию, заболевшая родильница изолируется в изолятор обсервационного родильного отделения, а ее новорожденный переводится во второе детское отделение. При появлении второго случая эндометрита родильный дом закрывается на экстренную обработку на 10-14 дней. Готовность к продолжению работы определяется результатами бактериологического исследования, которое проводится специалистами санитарно-эпидемиологической станции. Кроме проведения всех указанных мероприятий важно разъяснять родильницам значение правил асептики и антисептики для правильного течения послеродового периода и здоровья новорожденного ребенка. Тесты для самоконтроля. Антисептика: - * дезинфекция раны, - профилактика инфекции в ране, - стерилизация шовного материала, - лечение септических процессов в ране с помощью антибиотиков. 2. Асептика: - *профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение попадания их в рану, - дезинфекция раны, - лечение септического процесса в ране с помощью антибиотиков -обработка раны антисептиками. К антисептикам относятся перечисленные вещества, кроме: - этиловый спирт, - спиртовой раствор иода, - перманганат калия, - *желатиноль. Показаниями для госпитализации в обсервационное акушерское отделение не является: - повышение температуры тела свыше 37,5 град.С, - 4 степень чистоты влагалищного содержимого, - длительный безводный промежуток, - *сахарный диабет беременных. Показаниями для госпитализации в обсервационное акушерское отделение является: - сахарный диабет беременных, - *гнойный кольпит, - анемия беременных, - угроза преждевременных родов. Плановая профилактическая обработка акушерского стационара производится: - *дважды в год, - 1 раз в год, - трижды в год, - при возникновении эпидемии в стационаре. Послеродовые палаты заполняются родильницами: - по мере поступления, - *не более 2х суток, - не более 3х суток, - не более 1х суток. Глава 3. Оплодотворение, развитие зародышевых оболочек и плаценты. Оплодотворение и развитие плодного яйца. Оплодотворение - процесс слияния мужской и женской половых клеток (гамет) в одну новую клетку – зиготу, которая представляет собой клетку нового, дочернего поколения. Ядерный материал спермия объединяется с ядерным материалом яйцеклетки в единое ядро зиготы. Таким образом, гаплоидные наборы хромосом гамет объединяются в диплоидный набор хромосом зиготы, который в ходе митотических делений зиготы и производных от нее клеток зародыша сохраняется в клетках развивающегося организма. Оплодотворение происходит в ампулярной части фаллопиевой трубы. С момента оплодотворения яйцеклетки начинается беременность. Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки (бластомеры), затем 5, 8, 9, 11, т.е. последующие дробления происходят асинхронно. Образуется комплекс бластомер – морула. В процессе деления образуется два вида бластомеров: крупные темные и светлые мелкие. Скопление темных клеток располагается в центре морулы и называется «эмбриобласт». Из эмбриобласта в последующем образуются клетки зародыша и некоторых внезародышевых частей. Светлые мелкие клетки постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон и дают начало трофобласту – специфической ткани, которая позднее обеспечивает питание и имплантацию зародыша. Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе в сторону матки и достигает ее полости на 6-8 день. При прохождении через трубу между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется полость, заполненная жидкостью, т.е. бластоциста. Передвижению яйца способствуют перистальтические сокращения маточных труб, а также мерцательные движения ресничек эпителия слизистой оболочки труб. Слизистая оболочка матки ко времени попадания в полость матки оплодотворенного яйца становится сочной, рыхлой, утолщенной благодаря секреторным изменениям под воздействием прогестерона. Зародыш проникает в матку на 7-8 день и начинается его внедрение в слизистую оболочку. Функциональный слой слизистой оболочки матки во время беременности называется децидуальной, или отпадающей, оболочкой. Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого представляет собой трофобласт, погружается в толщу отпадающей оболочки и прививается. Этот процесс называется имплантацией (нидацией) плодного яйца. Трофобласт выделяет гистолитические ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Яйцо постепенно проникает в глубину функционального слоя слизистой оболочки матки. Этот процесс протекает быстро – в течение 40 часов яйцо полностью внедряется в слизистую оболочку матки, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации (нидации) заканчивается. Развитие зародышевых оболочек и плаценты. После имплантации начинается быстрое развитие зародыша. На трофобласте образуются выросты (ворсины), которые вначале не имеют сосудов и называются первичными ворсинами. Слой трофобласта, образующий ворсины, утрачивает клеточное строение, превращаясь в плазмодиотрофобласт – синцитий. Синцитий обладает высокой способностью к проникновению в материнские ткани, поэтому он называется имплантационным синцитием. Впоследствии имплантационные свойства синтиция утрачиваются, развивается способность всасывать необходимые вещества (резорбционный синцитий). Внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение и называется цитотрофобласт. Таким образом, наружная оболочка плодного яйца представляет собой ворсистую оболочку, которую называют хорионом. Между ворсинами хориона и слизистой оболочкой матки находится тканевый распад и циркулирует материнская кровь, излившаяся их разрушенных сосудов слизистой оболочки, отсюда к зародышу поступают питательные вещества и кислород. Пространство между ворсинами хориона и слизистой оболочкой матки называют первичным межворсинчатым пространством, которое располагается вокруг всего плодного яйца. Впоследствии оно остается только в месте прикрепления плода к стенке матки (в области плаценты) и называется вторичным межворсинчатым пространством. Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Постепенно в бластоцисте образуется два скопления клеток, в каждом из которых развивается полость: эктобластический пузырек (эктобласт) и эндобластический пузырек (эндобласт). Эктобластический пузырек связан с трофобластом и дает начало амниотической полости, стенка этой полости впоследствии превращается в амнион – водную оболочку. Эндобластический пузырек, расположенный ближе к центру, дает начало желточной полости. Клетки эктобласта и эндобласта, расположенные между амниотической и желточной полостью, образуют зачаток зародыша (зародышевый щиток). Впоследствии зародышевый щиток становится многослойным, образует три зародышевых листка: эктодерму, мезодерму, эндодерму. Из этих трех листков образуются все ткани и органы плода. Амниотический пузырек увеличивается в размере, увеличивается количество прозрачной жидкости, находящейся в нем. Стенка амниона приближается к ворсистой оболочке и вплотную примыкает к ней. Полость бластоциста при этом исчезает. Зародыш, располагавшийся между амнионом и желточным мешком, вворачивается в полость амниона и полностью погружается в него. По мере развития этих процессов желточный пузырек уменьшается, сосуды его запустевают, ткани подвергаются атрофии. Одновременно с развитием оболочек развивается аллантоис, который проходит к ворсистой оболочке от зародыша по той же ножке, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису идут сосуды из тела зародыша к ворсистой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона – происходит васкуляризация хориона. С этого момента развивается аллантоидное кровообращение зародыша, обеспечивающее более высокий уровень обмена между матерью и зародышем. После завершения этих стадий развития плод оказывается окруженным амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, хорионом и амнионом.Децидуальная - материнская, образовавшаяся из функционального слоя эндометрия, хорион и амнион – плодовые. Яйцо окружено элементами децидуальной оболочки со всех сторон. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части: – decidua capsularis – часть, покрывающая яйцо со стороны полости матки, – decidua basalis –часть, расположенная между яйцом и стенкой матки, – decidua parietalis – вся децидуальная оболочка, выстилающая полость матки. Однако к IV – V месяцу беременности оно занимает уже всю полость матки, decidua capsularis и deciduas parietalis истончаются, приближаются друг к другу и сливаются вместе, в то время как decidua basalis утолщается, васкуляризируется. Эта часть децидуальной оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки врастают ворсины хориона, вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин. Ворсины хориона разрастаются, становятся ветвистыми (ветвистый хорион). Ветвистый хорион вместе с тесно прилегающей к нему базальной децидуальной оболочкой входит в состав плаценты, формирование которой как органа заканчивается к 12 – 14 неделям беременности. Плацента. Основной структурно-функциональной единицей плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плода. Основание котиледона закреплено на хориальной пластине, а в дистальном отделе часть ворсин котиледона соединяется с базальной децидуальной оболочкой при помощи якорных ворсин. Участок децидуальной оболочки с ограничивающими его пластинами называется карункул. Котиледон и карункул – составные части плацентона – морфологической и питающей единицы плаценты. Плацентоны отделены друг от друга перегородками (септами). (рис. 9, стр 27, Плацента и ее роль при Бере). Строение котиледонов определяется особенностями прикрепления плаценты (центральное, периферическое, оболочечное). Наиболее распространен рассыпной тип котиледонов, что имеет место при центральном прикреплении пуповины. При периферическом или оболочечном прикреплении пуповины чаще встречается магистральный тип. Существуют также и смешанный тип распределения пупочных сосудов. Котиледонные артерии первого порядка располагаются в центральной части стволовой ворсины. Они разветвляются на 2-7 артерий второго порядка, которые делятся на более тонкие ветви третьего порядка (интракотиледонные) и образуют сферическую сосудистую систему – субкотиледон, который свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве. Из спиральных артерий матки материнская кровь свободно изливается в межворсинчатые пространства, омывая погруженные в нее ворсины хориона. Кровь матери плода не смешиваются, их разделяет плацентарный барьер: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. К концу беременности в плаценте насчитывается от 40 до 70 плацентонов, диаметр плаценты достигает 15-18 см, толщина – 2-3 см, масса – 500 – 600 грамм. Различают материнскую и плодовую часть плаценты. На плодовой части плаценты видны дольки, разделенные перегородками, на плодовой части плаценты - сосуды, радиально отходящие от пуповины. Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов: - Хорионический гонадотропин, который способствует удлинению функции желтого тела в первые недели беременности, совместно с пролактином способствует превращению желтого тела менструации в желтое тело беременности; в ранние сроки беременности хорионический гонадотропин стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника. Во второй половине беременности хорионический гонадотропин стимулирует синтез эстрогенов в плаценте, участвуя в ароматизации андрогенов; хорионический гонадотропин участвует в дифференцировке пола плода. - Эстрогены, которые образуются синцитием хориона в количествах, больших, чем в яичниках. Эстрогены воздействуют на обменные процессы и рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, принимают активное участие в развитии родового акта. Полагают также, что эстрогены опосредованно способствуют росту плода. - Прогестерон, который образуется из холестерина матери синцитием хориона. Биологическая роль его в развитии беременности велика: он участвует в имплантации плодного яйца, подавляет сокращения матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела, стимулирует рост матки при беременности, участвует в стероидогенезе. Он оказывает также иммунодепрессивное действие, что также важно для развития плодного яйца. - Плацентарный лактоген, синтезируется клетками трофобласта, имеет большое значение в развитии беременности, так как обладает активностью пролактина и иммунологическими свойствами гормона роста, оказывает лактогенный и лютеотропный эффект. Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключается в регуляции углеводного и липидного обмена, усилении синтеза белка в организме плода, от чего в определенной степени зависит масса плода. - Пролактин, продуцируемый тканью хориона и децидуальной оболочкой, пролактин играет определенную роль в продукции легочного сурфактанта плода и регуляции фетоплацентарной осморегуляции. Таким образом, гормонопродуцирующая функция плаценты определяет основные физиологические процессы в системе мать – плацента – плод. Функции плаценты. - Дыхательная функция плаценты: плаценты обеспечивает доставку кислорода от матери к плоду удаление углекислого газа от плода к матери. Газообмен между матерью и плодом осуществляется по принципу диффузии газов. - Питание плода и выведение продуктов ассимиляции. Транспорт белков, жиров, углеводов из крови матери в кровь плода осуществляется в результате сложных процессов ферментативного расщепления и синтеза. Синцитиотрофобласт плаценты обладает способностью продуцировать специфические протеины и гликопротеиды, которые участвуют в процессах дезаминирования и переаминирования аминокислот, синтезирования их из предшественников, способствуют активному транспорту их к плоду. Липиды плаценты синтезируются в плаценте из предшественников, находящихся в крови матери. 2/3 липидов плаценты составляют фосфолипиды, которые принимают участие в биосинтезе белка, АТФ, ДНК, в транспорте электролитов и аминокислот, в регуляции ферментативной активности плаценты. Фосфолипиды обеспечивают проницаемость мембран клеток плаценты для различных веществ. Плаценте принадлежит ведущая роль в снабжении плода продуктами углеводного обмена. Глюкоза почти беспрепятственно проникает через плаценту, обеспечивая транспортСО2 .Плацента способна накапливать витамины и регулировать поступление их в организм плода. Активно участвуют в транспорте веществ к плоду и продуктов обмена от плода к матери ферменты плаценты. - Иммунобиологическая защита плода: плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая возникновение между ними иммунного конфликта. Регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. -Защитная функция плаценты: плацента защищает организм от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, лекарственные препараты, микроорганизмы). Однако барьерная функция плаценты избирательна и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной. Плодные оболочки, пуповина, околоплодные воды. Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутую полость, в которой находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, занимает всю полость плодного пузыря. Амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Эпителий амниона цилиндрический и кубический, участвует в образовании околоплодных вод. Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсистая оболочка (хорион), которая граничит с децидуальной оболочкой. Околоплодные воды – жидкость, которая содержится в полости амниона. Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, участвующей в обмене между матерью и плодом. Количество околоплодных вод к концу беременности составляет 0,5 – 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона. Возможно, что частично околоплодные воды образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод всасывается амнионом, обмен их происходит активно. В состав околоплодных вод входят белок (2-4г\л), соли, мочевина, жиры, глюкоза, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон), лизоцим, молочная и другие кислоты; вещества, способствующие сокращению матки, действующие на свертываемость крови и пр. Многие вещества, входящие в состав околоплодных вод (глюкоза, лекарственные и гормональные препараты, антитела, токсины), могут воздействовать на плод. Воды содержат в себе также элементы мочи плода, чешуйки эпидермиса, продукт сальных желез плода кожи и пушковые волосы плода Околоплодные воды представляют собой среду для развития плода, обеспечивают его подвижность, защищают плод от проникновения восходящей инфекции извне, принимают участие в метаболизме внутриутробного плода и т.д. Пуповина – представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плацене, затем к матери, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см. Плацента, пуповина и оболочки после рождения плода изгоняются из полости матки и называются «послед». Тесты для самоконтроля. На какой день после оплодотворения происходит имплантация зародыша? - 1-2 - 3-5 - *7-8 - 9-10 Желтое тело беременности начинает подвергаться обратному развитию: - на 1 месяце беременности - на 2 месяце беременности - *на 3 месяце беременности - на 5 месяце беременности. 3. Хорионический гонадотропин вырабатывается в: - в гипофизе - в яичниках - * в плаценте - в матке. Слизистая оболочка матки к моменту имплантации находится в стадии: - *секреции - пролиферации - регенерации - десквамации. 5. Нормальное количество околоплодных вод при доношенной беременности: - 300 – 400 мл - *500 – 1500 мл - 2000 – 3000 мл - 100 – 200 мл. Перечисленные образования относятся к околоплодным оболочкам, кроме: - водная - ворсистая - отпадающая - *белочная. Формирование плаценты как органа заканчивается: - к 10-12 неделям беременности - *к 12-14 неделям беременности - к 15-16 неделям беремености - к моменту нидации плодного яйца. гЛАВА 4. АНАТОМИЯ ОРГАНОВ женской репродуктивной системы. |