Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
Тесты для самоконтроля.1.Какие из следующих признаков не определяются при 12 недельной беременности? - *шевеление плода - сердечная деятельность плода, определяемая с помощью УЗИ- аменорея - признак Гегара 2.Признак Снегирева означает - *выраженное изменение консистенции матки при бимануальном исследовании увеличение матки вследствие имплантации оплодотворенного яйца тошноту и боль внизу живота асимметрию матки задержку менструации. 3.Признак Пискачека означает: *асимметричное увеличение тела матки размягчение истмического отдела матки изменение консистенции матки повышенная подвижность шейки матки положительный ХГЧ-тест. 4.К современным методам диагностики беременности не относятся: - *рентгенологические - пальпаторные - имунологические - ультразвуковые. 5. Все следующие симптомы имеются на 10-11 неделе беременности, кроме: - симптом Горвица-Гегара - сердечная деятельность плода при УЗИ - аменорея - *шевеление плода. 6. Признак Горвица-Гегара характеризуется: - *размягчениенм матки в области перешейка - сокращениенм матки при пальпации - асимметрией матки (выпячивание одного из углов) - высокой подвижностью матки. 7. Какие из перечисленных признаков беременности не являются достоверными: - пальпация частей плода. - четкое выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом. - активные шевеления плода, ощущаемые акушером при исследовании - *шевеления плода, ощущаемые беременной. 8. При каком сроке беременности дно матки выходит из-за лона? - 10 недель беременности - 6 недель беременности - 16 недель беременности - *после12 недель беременности. 9. Где находится матки в 32 недели беременности? - на уровне пупка - под мечевидным отростком - на 4 см ниже мечевидного отростка - *на середине меджду мечевидным отростком и пупком. 10. Какие из перечисленныхризнаков беременности являются достоверными? - движение плода в матке, ощущамок беременной - цианоз шейки матки и слизистой влагалища - шумы в матке - *определение частей плода при пальпации. Глава 9. Гигиенический режим и диететика беременной. Гигиена женщины во время беременности. С момента оплодотворения в организме женщины происходят многочисленные изменения, охватывающие прежде всего эндокринный аппарат, и влияющие на функцию всех органов и систем. Во время беременности все органы функционируют нормально, но с повышенной нагрузкой. Изменения, происходящие в организме женщины с наступлением беременности, следует рассматривать как мобилизацию всех способностей организма. Однако физиологически и патологические процессы при этом бывают настолько близки, что нередко совершенно незаметно физиологические процессы переходят в патологические. Поэтому каждая беременная женщина требует специального наблюдения и режима с самых ранних сроков беременности. Необходимо более строгое выполнение правил личной гигиены, гигиены обуви, одежды, питания, физкультуры, гигиены труда, половой жизни и т.д. Здоровая женщина обычно переносит беременность легко, но при несоблюдении правил питания, гигиенических требований, переутомлении и присоединении других неблагоприятных факторов функции организма могут нарушаться, что сопровождается возникновением различных осложнений. В общем комплексе гигиенических мероприятий важное значение имеют душ, обмывания, обтирания. Водные процедуры должны проводиться в сочетании с гигиенической гимнастикой, солнечными и воздушными ваннами. Гигиенический уход за телом – необходимое условие для нормальной деятельности не только кожи, но и всего организма. Для беременной чистота тела приобретает особое значение потому, что кожа функционирует усиленно, так как выполняет роль выделительного органа, облегчающего работу почек. Беременная должна регулярно принимать душ. Ежедневно рекомендуется обтирать тело полотенцем, смоченным в воде комнатной температуры. Особенно важно следить за чистотой полости та и состоянием зубов. Необходимо чистить зубы утром и вечером перед сном, а после приема пищи прополаскивать зубы теплой кипяченой водой. Кариозные зубы необходимо лечить во время беременности, что служит профилактике послеродовых септических осложнений. К обязательным гигиеническим процедурам следует отнести бритье волос в подмышечных впадинах и ежедневное обмывание их теплой водой с мылом. Это необходимо делать потому, что в подмышечных впадинах наряду с сапрофитами могут вегетировать патогенные формы микробов и грибки. Наружные половые органы следует подмывать теплой водой с мылом 1 – 2 раза в день. Руки предварительно следует чисто вымыть. Подмывание производят спереди назад, от лона к области заднего прохода (к копчику). Воспалительные процессы могут вызвать серьезные осложнения в родах и послеродовом периоде. Во время беременности влагалищные спринцевания не рекомендуются. Беременной рекомендуется ежедневно обмывать молочные железы и соски водой комнатной температуры с мылом, а затем обтирать их чистым жестким полотенцем. После этого соски смазывают борным вазелином или стерильным маслом. Обычно этого бывает достаточно, чтобы подготовить молочные железы к их будущей функции. Соски несколько грубею, а вазелин смягчает кожу и делает ее эластичной. Это является одной из мер профилактики трещин сосков в послеродовом периоде и развития мастита. Если соски плоские или втянутые, рекомендуется массировать их пальцами 2-3 раза в день по 3-4 минуты. Для этого указательным и большим пальцами захватывают сосок, предварительно смазанный вазелином или детским кремом, и стараются его вытягивать (оттягивать кнаружи) по нескольку раз. Массаж сосков производят в последние 2 месяца беременности. Если беременность протекает нормально, женщине не следует изменять обычный образ жизни. Беременная должна заниматься обычной работой, чередуя физический и умственный труд. Во время беременности нельзя поднимать тяжести, делать резкие движения. Согласно законодательству, женщина с момента установления у нее беременности освобождается от работы в ночное время и сверхурочной работы – с конца 4 месяца беременности. Продолжительность ночного сна у беременной должна составлять не менее 8 часов. Перед сном рекомендуется совершить прогулку на свежем воздухе и проветрить комнату. Прогулки оказывают благоприятное влияние на физическое и психическое состояние женщины, внутриутробное развитие плода, потому беременная должна достаточно времени проводить на свежем воздухе. Тем не менее, прогулки не должны утомлять женщину. Здоровым беременным разрешаются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн должна быть вначале не более 5 – 10 минут; по мере закаливания организма они удлиняются до 15 – 20 минут при температуре воздуха 20 – 22 град.С. Солнечные ванны назначают с учетом состояния нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Ультрафиолетовые облучения рекомендуется проводить в осенне-зимнее время. Купание в море разрешается, если беременность протекает нормально. Купаться лучше в теплую погоду, «загорание» беременным не разрешено. Беременная должна остерегаться гриппа и других инфекционных заболеваний, так как они могут представлять серьезную угрозу для здоровья матери и плода. Употребление алкогольных напитков и курение запрещено. Половую жизнь во время беременности следует ограничить, особенно в первые 2 – 3 месяца. В последние 2 месяца беременности половые сношения не рекомендуются, так как могут способствовать занесению патогенной микрофлоры в половые пути женщины. Беременная должна носить удобную свободную одежду, не стесняющую движений. Необходимо избегать стягивания грудной клетки и живота, особенно во второй половине беременности. С целью уменьшения застойных явлений в нижних конечностях, особенно при расширении вен, не рекомендуется долго находиться в вертикальном положении. Женщин, работающих стоя, переводят на сидячую работу. При варикозном расширении вен, помимо специальной терапии, утром, перед вставанием с постели, на голени циркулярно накладываются эластические биты или надеваются эластические чулки. Для предупреждения перерастяжения передней брюшной стенки с 7 – 8 месяца беременности беременной рекомендуется носить бандаж, который надевается в лежачем положении. Обувь должна быть удобной, на широком каблуке. Питание беременных. Беременность уже в ранние сроки приводит к перестройке обменных, гормональных, ионных и прочих соотношений. В организме беременной все процессы обмена веществ протекают иначе, чем вне беременности. Для нормального течения беременности и полноценного внутриутробного развития плода питанию беременной необходимо придавать большое значение. Оно должно быть рациональным и в определенной степени индивидуализированным в соответствии с семейно-бытовыми условиями и особенностями организма женщины. Рекомендуется, особенно в первой половине беременности, четырехразовое питание. Первый завтрак должен содержать 25—30% суточного количества калорий, второй завтрак— 10—15%, обед — 40—50%, ужин— 15—20°/о. В последние месяцы беременности рекомендуется более частое питание, до 5—6 раз в день, небольшими порциями. При беременности нередко в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, извращение вкуса, иногда рвота по утрам. Обычно эти явления с III — IV месяца проходят. Какой-либо особой диеты в начале беременности не требуется. Женщина не должна ограничивать прием тех продуктов, которые она употребляла до беременности. Важно, чтобы пища содержала все необходимые питательные вещества. Во второй половине беременности происходит быстрый рост плода, увеличивается функциональная нагрузка на важнейшие органы, поэтому к диете должны предъявляться более строгие требования. Питание должно быть рациональным, с учетом физиологических особенностей организма матери и плода, при этом необходимо следить за предполагаемой массой тела плода и прогнозировать степень соответствия размеров плода и таза матери. Во второй половине беременности следует соблюдать преимущественно молочно-растительную диету; мясные и рыбные блюда не запрещаются, но прием их несколько ограничивается. В меню должны преобладать молоко, простокваша, кефир, творог, сметана, масло, овощные блюда, картофель, каши. Очень полезно употребление фруктов, ягод, овощей в сыром виде, так как в них много витаминов, необходимых для здоровья как беременной, так и развивающегося плода. Во второй половине беременности мясо следует употреблять 2—3 раза в неделю. Рыбу, особенно в отварном виде, можно есть чаще, а супы на мясном бульоне — 1—2 раза в неделю. В остальные дни недели мясные и рыбные супы заменяются овощными, молочными. Дополнительное количество белков животного происхождения можно вводить в виде творога, яиц, сыра и молочных продуктов. Жидкость ограничивается до 4—5 стаканов в день. Соленая и острая пища не рекомендуется. Перец, горчица, уксус, хрен и другие пряные вещества, алкогольные напитки (водка, вино, пиво) запрещаются, так как выявлено их вредное влияние на организм матери и на важнейшие органы плода (алкоголь быстро переходит через плаценту и отрицательно воздействует на плод). Указанные ограничения в диете необходимы для предупреждения расстройства функций печени, почек и других органов, испытывающих во время беременности повышенную нагрузку. У беременных обычно наблюдается склонность к запорам. В этих случаях рекомендуется на ночь простокваша или однодневный кефир (200 г), а натощак — сырые овощи, фрукты (100—150 г чернослива, яблоки, сырая морковь), после чего' завтракать следует не сразу, а спустя 20—30 мин. Обычно правильное питание приводит к устранению запоров. В случаях крайней необходимости можно прибегать к клизмам. Организм матери и плода должен получать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Белки. С первых месяцев беременности возникает повышенная потребность в белках, поэтому необходимо обеспечить достаточное количество полноценных белков в пищевом рационе. Большое значение приобретает не только количество, но и качество белков. Неполноценное питание беременных, приводящее к гипопротеинемии, нарушает течение важнейших физиологических процессов. Особенно большая потребность в белках возникает во второй половине беременности, когда происходят бурный рост и развитие плода. Полноценность белка определяется содержанием в нем незаменимых аминокислот. Средняя суточная норма белка в первой половине беременности составляет 1,5 г на 1 кг массы тела, во второй — 2 г на 1 кг. Белки вводят в количестве 100—130 г в сутки. Рекомендуются кефир, простокваша, яйца, сыр, творог, молоко (от 0,3 до 1—1,2 л в день), мясо (120—200 г), рыба (150—250 г). Жиры. Беременной необходимо в сутки употреблять 100—110 г жиров преимущественно в виде сливочного масла, сметаны, сливок и растительных масел. Жиры необходимы не только как энергетический, но и как пластический материал, физиологическая норма жиров по отношению к белкам составляет 1 : 1, т, е. в среднем около 100 г. Во второй половине беременности количество жиров в пище следует несколько уменьшить. Углеводы. Основным источником образования жиров в организме являются углеводы, физиологическая норма которых по отношению к белкам составляет 5:1, т. е. не более 500 г углеводов в сутки. При избыточной массе беременной количество углеводов нужно уменьшить до 300—400 г в сутки. Рекомендуются каши, хлеб, фрукты, ягоды, овощи. Солевой (минеральный) обмен. Для правильного внутриутробного развития плода, нормального формирования его скелета, важнейших органов и систем требуются соли. Наиболее важными из них являются соли натрия, кальция, калия, магния, железа, фосфора и др. Поваренную соль ограничивают во второй половине беременности до 5 г в сутки, в то время как обычная суточная норма составляет 12—15 г. Это связано со свойствами поваренной соли удерживать воду. Жидкость (вода, компоты, чай, соки, молоко, кисели) в начале беременности не ограничивается. В сутки можно употреблять до 2 л жидкости. Во второй половине беременности ее прием ограничивается до 1—1,2 л, а в последние недели —до 0,7—0,8 л в сутки. Это вызвано тем, что нередко женщины к концу беременности испытывают сильную жажду и слишком много пьют, что способствует развитию отеков. По этой же причине запрещаются соленые, острые, пряные блюда, способствующие увеличенному потреблению воды. Кальций. Во время беременности у некоторых женщин портятся зубы. Они теряют твердость, легко ломаются и имеют склонность к развитию кариеса. Иногда женщины испытывают желание есть известку, мел, соль и т. п. Такие явления объясняются обеднением организма солями кальция и требуют изменения диеты, назначения кальция, витамина D, железа, фосфора и облучения кварцем. Следует помнить, что расход кальция особенно возрастает во второй половине беременности (кальций расходуется на построение скелета и мягких тканей плода). Кальций содержится в сыре, яичных желтках, молоке. Употребление молока в количестве от 0,8 до 1—1,2 л в день обычно полностью удовлетворяет потребность беременной в кальции и фосфоре. Суточная доза кальция в первой половине беременности 1 г, в дальнейшем — 1,5 г, а в конце беременности — 2,5 г в день. Во второй половине беременности рекомендуется дополнительно вводить внутрь кальций в виде глицерофосфата (по 0,3 г 3 раза б день). Фосфор. Расходуется на формирование скелета плода, его нервной ткани. Фосфор содержится в повышенном количестве в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточная доза фосфора 2 г. Магний, железо, кобальт. Магний имеет большое значение для нормальной деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Он содержится в гречневой, ячменной крупе, морской рыбе. Суточная потребность в магнии 0,3 г, во второй половине беременности — 0,5 г. Суточная норма железа для беременной должна составлять не менее 15—20 мг. Кобальт входит в состав витамина Bi2. Источником кобальта являются свекла, горох, клубника, красная смородина. Витамины. Являются биокатализаторами, регулирующими функции многих органов и систем организма человека. Особенно важны витамины для организма беременной, так как нормальное течение беременности, рост плода и его дальнейшее развитие в значительной степени зависят от достаточного поступления витаминов, в первую очередь витамина С. Потребность в витаминах во время беременности возрастает. При недостаточном поступлении их с пищей у беременных может появиться гипо- и даже авитаминоз. Ниже приведены данные о среднесуточной потребности беременной в некоторых витаминах. Витамин А (каротин). Недостаток его в пище приводит к замедлению роста, заболеваниям глаз, печени, кишечника. Витамин А является хорошим защитным фактором эпителия слизистых оболочек, важен для профилактики послеродовых заболеваний. Содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре. Суточная доза — 5000 ME (около 1,5 мг). В последние 2 месяца беременности суточная доза может быть повышена до 10000—20000 ME. При необходимости беременной назначают витамин А в виде готовых препаратов. Витамин. B1(тиамин). Участвует в обмене веществ, особенно углеводов, способствует правильному течению процессов обмена в нервной системе, благоприятно влияет на гликогенообразовательную функцию печени, вместе с витамином С регулирует водно-солевой обмен. Недостаток витамина B1 в организме ведет к тяжелому заболеванию нервной системы, атрофии мышц, параличу рук и ног. Витамином В1 богаты пивные дрожжи, печень, почки, молоко, желтки яиц, ржаной и пшеничный хлеб. Средняя суточная потребность взрослого человека в витамине B1 составляет 2—3 мг, а беременной — не менее 10—20 мг. Витамин, B2 (рибофлавин). Принимает участие в обмене железа и благоприятно влияет на функцию печени. Недостаток его в организме приводит к поражению глаз, кожи, слизистых оболочек, а также к, задержке роста. Витамин В2 содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молоке и молочных продуктах. Имеет большое значение для нормального течения беременности и родов. Суточная доза витамина В2 в пищевом рационе беременной должна составлять не менее 1—3 мг. Витамин b6 (пиридокснн). Необходим для правильного течения углеводного и жирового обмена веществ. Содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза этого витамина должна быть не менее 5 мг. Витамин B6 необходим как для беременной, так и для плода. Витамин В12 (цианокобаламин). Участвует в образовании нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на функцию печени, нервной системы. Применяется при лечении анемии. Препарат дает хороший лечебный эффект. Содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная доза 0,003 мг. Витамин, РР (никотиновая кислота). Играет большую роль в сохранении нормальной функции отдельных органов и систем, необходим организму, так как участвует в обмене веществ. При недостатке этого витамина развивается «пеллагра», которой свойственно поражение центральной и периферической нервной системы, кожи и слизистых оболочек, нарушение функции кишечника. Витамин РР содержится в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины в этом витамине 18—23 мг. Витамин С (аскорбиновая кислота). Имеет большое значение для нормального течения беременности. Участвует в окислительных процессах организма, обладает свойством активировать внутриклеточные ферментные процессы. Недостаток этого витамина в организме приводит к цинге, а у беременных, кроме того, могут наступать самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды. Витамин С содержится во многих фруктах, ягодах, овощах. Особенно много его в шиповнике, черной смородине, лимонах, зеленом луке. Суточная потребность беременной и кормящей женщины в витамине С 100—200 мг. Во второй половине беременности потребность в нем значительно возрастает. В зимне-весенний период с профилактической целью беременной или кормящей женщине назначают готовые препараты витамина С (драже, таблетки) или аскорбиновую кислоту с глюкозой (по 0,5 г 3 раза в день). Витамин Е (токоферол). Оказывает большое влияние на нормальное течение беременности, участвует в липоидном обмене, способствует предупреждению самопроизвольных выкидышей и преждевременного наступления родов. Недостаток витамина Е в организме может привести к нарушению функции половых желез, а у беременной — к гибели плода и выкидышу. Витамин Е содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, салате. Применяется при лечении самопроизвольных выкидышей (назначают токоферол в масляном растворе по 1 чайной ложке 1—2 раза в день). С профилактической целью витамин Е рекомендуется женщинам, у которых в прошлом были самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Суточная доза витамина Е для беременной вместо обычных 10 мг повышается до 20—25 мг и еще больше для тех, кто перенес самопроизвольные аборты и преждевременные роды. Витамин D(антирахитическкй). Принимает активное участие в регуляции кальциевого и фосфорного обмена, предупреждает развитие рахита у плода. Содержится в рыбьем жире, мясе, жирных сортах рыб, печени, сливочном масле. При недостатке этого витамина в организме назначают рыбий жир (по 1 столовой ложке 1—2 раза в день) или витаминол (от 10000 до 20000 ME). Суточная потребность беременной женщины в витамине D — 1000 ME. Физические упражнения для беременных. Во время беременности необходимы регулярные занятия лечебной физкультурой, которая повышает физические возможности организма, создает чувство бодрости, улучшает общее состояние, аппетит, сон, а также создает условия для нормального течения беременности и тем самым содействует полноценному развитию плода. Систематическое проведение физических упражнений преследует цели: улучшить деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, обмен веществ, обеспечить снабжение достаточным количеством кислорода мать и плод, обучить беременную правильному дыханию, укрепить мышцы брюшной стенки и тазового дна, устранить застойные явления в малом тазе и нижних конечностях. Специальные упражнения при нормально протекающей беременности особенно полезны тем женщинам, которые ведут преимущественно сидячий и малоподвижный образ жизни. В женской консультации женщин следует предупреждать, что заниматься, физкультурой можно только в тех случаях, когда беременность протекает нормально. Эти занятия можно рекомендовать всем здоровым беременным с первых дней посещения ими женской консультации. Следует подчеркнуть, что назначать беременным физкультуру нужно с учетом особенностей женского организма и тех процессов, которые в нем совершаются при развивающейся беременности. Физкультурные упражнения выполняются по назначению врача, методиста или лица, имеющего специальную подготовку (акушерка). Правильно организованная физкультура является хорошим средством, не только укрепляющим общее физическое здоровье женщин, но и способствующим профилактике слабости родовой деятельности. Особенно важно научить беременную правильному дыханию, развить у нее диафрагмальное дыхание, способствующее устранению застойного полнокровия в органах брюшной полости. Занятия физкультурой лучше проводить в утренние часы (через 1—1,5 ч после завтрака). Для них отводится (чаще всего в женской консультации) специально оборудованное помещение с хорошей вентиляцией и освещением. Занятия физкультурой среди беременных, находящихся на учете в женской консультации, могут осуществляться двумя способами: групповым и самостоятельно индивидуально в домашних условиях. При последнем способе беременная должна каждые 10 дней посещать врача по лечебной физкультуре (методиста), который осуществляет врачебный контроль и проверяет правильность выполнения упражнений. Систематические занятия физкультурой положительно сказываются на организме не только матери, но и плода. Отмечено, что у женщин, регулярно занимающихся во время беременности физкультурой, роды протекают быстрее и легче, количество разрывов промежности значительно уменьшается, а послеродовой период протекает более благополучно. Вначале занятия проводятся длительностью не более 15 мин, затем беременным разрешается заниматься физкультурой в течение 20 мин, а при хорошем состоянии — до 25—30 мин, В первые 3—4 месяце беременности, особенно в дни, соответствующие менструациям, исключаются сложные упражнения. При назначении физкультуры беременным нужно проявлять чрезвычайную осторожность в отношении тех видов упражнений, которые действуют на мускулатуру и связочный аппарат внутренних половых органов. Не следует стремиться выполнять каждый раз весь комплекс упражнений. Нужно учитывать общее состояние беременной, следить за правильной постановкой дыхания, показателями артериального давления и пульса. Разработана методика лечебной физкультуры для беременных (А. А. Лебедев и сотрудники), которая является простой, не трудной для усвоения и эффективной. В подборе упражнений обращено внимание на те, которые развивают диафрагмальное дыхание, укрепляют мышцы живота и промежности, активно участвующие в родовом акте. Все упражнения разделены на три основных комплекса, соответствующие двигательным возможностям организма женщины в разные сроки беременности: до 16 недель, от 17 до 31 недель и от 33 до 40 недель беременности. Противопоказанием к занятиям физкультурой являются: острые стадии заболеваний сердечно-сосудистой системы с расстройством кровообращения, туберкулез легких в фазе обострения, а также при осложнении плевритом и др., все острые воспалительные заболевания (эндометрит, тромбофлебит и др.), болезни почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, пиелоцистит), токсикозы беременных, кровотечения во время беременности, привычные выкидыши. Следует помнить, что даже хорошо тренированные спортсменки при занятиях физкультурой во время беременности должны соблюдать большую осторожность. К соревнованиям такие женщины не допускаются, так как, помимо физической нагрузки, у них возникает при этом нервное напряжение, что может привести к прерыванию беременности. Тесты для самоконтроля. глава 10. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА. Различают два варианта головных предлежаний плода: сгибательные и разгибательные. Сгибательные предлежания плода считаются нормальными вариантами, являются наиболее распространенными, встречаются при сгибательном членорасположении плода. Членорасположение плода – это отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальное членорасположение плода – сгибательное - означает, что ручки плода скрещены на груди, ножки согнуты в тазобедренных с коленных суставах, головка согнута, подбородок прижат к груди – плод по внешнему виду напоминает овоид. Членорасположение плода зависит от тонуса мускулатуры плода, матки, количества околоплодных вод. (рисунок 31 Жордания, стр 79.) При разгибательном типе предлежания головка плода отходит от грудки, при этом в зависимости от степени разгибания развивается переднеголовное, лобное либо лицевое предлежания. Разгибательные преждлежания плода являются патологическими, неправильными. Возможно разгибание ручек, ножек при тазовых предлежаниях, что существенно затрудняет роды. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ. Передний вид затылочного предлежания означает, что положение плода продольное, позиция его правая или левая, вид позиции – передний, т.е. спинка плода повернута к передней стенке матки. При нормальных родах головка вступает в таз чаще всего в поперечном размере 1 плоскости (70%), либо в одном из косых размеров этой плоскости. Тот диаметр плоскости входа в таз, в который вставляется головка, называется диаметром вставления головки. При этом стреловидный шов головки плода чаще всего точно соответствует направлению поперечного размера 1 плоскости, это называется асинклитическим вставлением головки. Иногда возможно кратковременное асинклитическое вставление головки плода, когда направление стреловидного шва не соответствует направлению стреловидного шва. В таких случаях стреловидный шов бывает отклонен кпереди, ближе к симфизу, или кзади, ближе к мысу крестца. Отклонение стреловидного шва кпереди возникает, когда первой во вход в таз опускается задняя теменная кость, это называется задним асинклитизмом (или асинклитизмом Литцмана). (рис. 26 Малиновский, стр 25) Это встречается у первородящих женщин при тугой передней брюшной стенке и высоком тонусе матки. Сагитальный шов может быть отклонен кзади в результате того, что первой во вход в малый таз опускается передняя теменная кость (переднетеменное вставление или передний асинклитизм, асинклитизм Негеле). ( рисунок 25, Малиновский, стр 25) Он чаще встречается у повторонородящих женщин. Однако длительный и выраженный асинклитизм свидетельствует о патологических родах, например при узком тазе. Необходимо помнить, что опускание головки в таз процесс длительный. Он почти не заметен в первом периоде родов, и очень выражен во втором периоде. Завершается он рождением головки плода. У первородящих женщин в первом периоде родов практически нет признаков продвижения головки, а у повторонородящих продвижение головки плода начинается с момента вставления в таз. 1 момент биомеханизма родов – сгибание головки плода. Обычно сгибание головки возникает, когда опускающаяся в таз головка плода встречает сопротивление стенок таза и тканей шейки матки. Сгибание головки объяснятся «правилом рычага». Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку, поэтому при передаче изгоняющей силы с позвоночника на череп сила по закону действия рычага в первую очередь сказывается на затылке («короткое плечо рычага»): затылок плода опускается ниже, происходит сгибание головки. В результате подбородок сгибается, приходя в плотное соприкосновение с грудиной. Вследствие этого сгибания головка плода вступает во вход в таз наиболее оптимальным размером - малым косым, который равен 9,5 см. Диаметр головки, которым она проходит через плоскости таза,( в данном случае – малый косой) называется функционирующим диаметром. При этом задний, или малый, родничок является точкой, которая первой проходит через все плоскости таза, первой рождается через половую щель. Эта точка называется проводной точкой. (рис.84а стр 148 Жорданиа) 2 момент биомеханизма – внутренняя ротация головки. Это очень важный момент, без которого невозможно дальнейшее опускание головки в полость малого таза. Этот момент начинается со 2 плоскости таза и заканчивается, когда головка достигает 3 плоскости, т.е. плоскости узкой части полости таза. Головка постепенно опускается в полость таза, одновременно совершая внутренний поворот вокруг своей продольной оси так, что малый родничок (т.е. затылок) поворачивается кпереди (т.е. к симфизу). При этом большой родничок обращается кзади (т.е. к крестцу). В начале этого движения стредловидный шов располагается в одном из косых размеров таза. В конце этого момента стреловидный шов становится в прямой размер ( на 3 плоскости малого таза). На этом внутренний поворот головки завершается. Наиболее вероятной теорией, которая позволяет объяснить внутренний поворот головки, является теория приспособления, или соответствия , размеров головки плода к размерам таза матери: в каждой плоскости таза головка плода стремится пройти своим наименьшим диаметром через наибольший размер таза. Так, в плоскости входа в малый таз (1 плоскость таза) самым большим размером является поперечный, потому головка, проходит через 1 первую плоскость своей наименьшей окружностью (малым косым размером) через поперечный размер этой плоскости. Наибольшим размером 3 плоскости (плоскости узкой части полости таза) является прямой, потому головка стремиться пройти эту плоскость своим наименьшим диаметром через ее прямой размер, т.е. совершает внутренний поворот. (рис 84в стр 148 Жорданиа) После завершения внутреннего поворота головки происходит дальнейшее опускание ее до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под нижним краем лонного сочленения. Начинается процесс врезывания головки: во время потуг большой бипариетальный размер растягивает вульварное кольцо, головка показывается в половой щели, но между потугами уходит обратно. C развитием потуг головка все больше выступает вперед, большой бипариетальный размер выходит за пределы вульварного кольца и в промежутках между схватками головка не уходит обратно – это называется прорезыванием головки. 3 момент – разгибание головки. Опускаясь на тазовое дно, головка встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшной стенки давят на головку в направлении кзади (к верхушке крестца и копчику), в то время как мышцы тазового дна противодействуют этому направлению. В результате действия двух противоположных сил головка начинает совершать разгибание. Разгибание головки начинается, когда подзатылочная ямка проходит под нижним краем лонного сочленения, которое играет роль своеобразного рычага. Во время разгибания головки постепенно в половой щели показываются затылок, затем личико, подбородок плода. Точка непосредственного контакта подзатылочной ямки и нижнего края симфиза называется точкой фиксации. Итак, головка рождается в результате своего вращения вокруг точки фиксации.(рис 43, 44стр45 Малиновский). 4 момент – наружная ротация головки. Головка совершает наружный поворот, при этом стреловидный шов возвращается сначала в прежний косой размер, затем в поперечный размер плоскости выхода, затылок обращается вправо или влево в зависимости от позиции. Это движение соответствует внутреннему повороту плечиков, в результате чего биакромиальный размер плода устанавливается в прямом размере выхода.(рис.45 стр 45 Малиновский). 5 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода. После установки плечиков в прямом размере выхода поступательное движение плода продолжается до тех пор, пока верхняя треть переднего плечика не фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Затем в результате бокового сгибания туловища плода рождается заднее плечико, после чего рождается полностью переднее плечико туловище плода. (рис. S стр.29 Атлас). Резюме:Таким образом, механизм родов при переднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов: сгибания головки во входе в малый таз, внутреннего поворота головки, сгибания головки, наружного поворота головки и внутреннего поворота плечиков, бокового сгибания позвоночника плода. Функционирующий (прорезывающийся) размер головки – малый косой размер (9,5 см). Проводная точка – малый родничок. Точка фиксации – подзатылочная ямка. |