Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
глава 13.Физиология послеродового периода. С рождением последа заканчиваются роды и начинается послеродовый (или пуэрперальный) период. Женщина в послеродовом периоде называется родильницей. Послеродовый период в среднем продолжается 6—8 недель. В свою очередь в нем принято выделять: - ранний послеродовый период - первые 2 часа после родов, - поздний послеродовый период - до 8 недель после родов. Ранний послеродовый период родильница проводит в родильном зале под наблюдением врача и акушерки, следующие 5-7 дней – в послеродовом отделении родильного дома, далее – дома, под амбулаторным наблюдением врача и акушерки женской консультации. Внутренняя поверхность матки в послеродовом периоде представляет собой обширную раневую поверхность, доступную воздействию микрофлоры собственного организма и окружающей среды. Послеродовый период чрезвычайно опасен для родильницы возможностью развития восходящей инфекции, которая быстро распространяется в организме и принимает генерализованный характер. Особенности иммунной защиты, связанные с беременностью и выражающиеся в понижении иммунной резистентности и реактивности, стрессовое состояние после перенесенных родов, родовой кровопотери, обусловливают тяжелое течение послеродовой инфекции. Поэтому в первые дни послеродового периода родильница нуждается в специальном уходе, пребывание ее в родильном стационаре должно быть обязательным. Выявление и лечение послеродовых осложнений облегчается пребыванием женщины в родильном стационаре. В послеродовом периоде частично или полностью исчезают изменения в организме женщины, возникшие в связи с беременностью и родами. В этом периоде проявляется лактационная функция молочной железы и происходит перестройка функций ряда систем и органов в связи с лактацией. Наибольшим изменениям подвергаются половые органы и молочные железы. Обратное развитие половых органов. Матка. Матка сразу после родов значительно уменьшается в размерах благодаря резкому сокращению ее мускулатуры, которое является основным механизмом остановки кровотечения после родов. При нормальной сократительной функции послеродовой матки за сравнительно короткий промежуток времени полый мускул приобретает плотную консистенцию, стенки его утолщаются до 1,5—2,5 см. Спиралевидные артерии матки подвергаются сдавлению и деформации вследствие смещения мышечных волокон; резко нарушается кровообращение. Кровотечение из матки почти полностью прекращается; небольшие кровянистые выделения обычно продолжаются, однако содержание форменных элементов в них меньше, чем в венозной крови. Внутренняя поверхность матки представляет собой рану с обрывками децидуальной ткани и мелкими пристеночными тромбами, которые являются дополнительным фактором, обеспечивающим гемостаз. К концу 1-х суток после родов дно матки находится на уровне пупка, на 5-6 день – на середине расстояния между лоном и пупком, на 10-12й день матка опускается в малый таз и дно ее исчезает за лоном. Ежедневные наблюдения за родильницами показывают, что длина матки, измеряемая сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения до ее дна, ежедневно закономерно уменьшается на 1—1,5 см и ко времени выписки родильниц из родильного дома не превышает 3—4 см. Сравнительно быстро исчезает избыток мышечной ткани этого органа. Если к началу послеродового периода вес матки достигал 1000—1200 г, то уже через 6—7 недель он не превышает 50—70 г. Мышечные клетки, стенки сосудов, нервные структуры и соединительная ткань подвергаются распаду и перерождению. Для мышечных клеток характерно жировое перерождение. Вновь возникшие белковые и жировые образования утилизируются организмом и служат исходным материалом для синтеза молока. В основе процессов обратного развития матки лежат нейро-гормональные влияния; нарушение кровообращения имеет важное, но вспомогательное значение. Следует отметить, что послеродовая матка очень подвижна. Наполнение мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника значительно смещают ее вверх. Каждые 100 мл мочи в мочевом пузыре смещают матку вверх на 1 см. Поэтому определение высоты стояния дна матки над уровнем лонного сочленения следует проводить в одно и то же время (лучше утром), после опорожнения мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника. К концу первой недели вес матки уменьшается до 500—600 г, второй — до 350 г, третьей —до 200 г. Послеродовая матка сохраняет периодический ритм сокращения в период обратного развития. Эти сокращения значительно усиливаются во время кормления ребенка грудью, у повторнорожавших могут сопровождаться болевыми ощущениями. Замедленное обратное развитие получило название субинволюции матки. При значительном замедлении инволюции нередко приходится прибегать к применению средств тономоторного действия: питуитрина, окситоцина, метилэргометрина, эргометрина, препаратов спорыньи и т.п. Наряду с исчезновением значительной массы миометрия в слизистой оболочке матки происходят созидательные процессы. В первые дни после родов подвергаются про-теолизу обрывки децидуальной ткани и сгустки крови. Раневая поверхность матки выделяет раневой секрет. Выделения из матки получили название лохий. Лохи состоят из кровяной сыворотки, форменных элементов крови, остатков распадающейся децидуальной оболочки. В первые 2—3 дня лохии имеют кровянистый характер (1осhia rubra), затем кровянисто-серозный (lochia rubroserosa); на 7—9-й день после родов они становятся серозными (lochia serosa). С 10 – 12 дня, когда эпителизация эндометрия заканчивается, лохии становятся совершенно светлыми, без примеси крови. К 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. К этому времени полностью завершается регенерация всей слизистой оболочки матки, в том числе и плацентарной площадки. Таким образом, характер лохий отражает степень уменьшения раневой поверхности матки, которая покрывается цилиндрическим покровным эпителием. В базальной части децидуальной оболочки после отхождения последа сохраняются железы, выстланные цилиндрическим эпителием, разрастание которого приводит к эпителизации раны и превращению ее в типичную для состояния вне беременности слизистую оболочку матки. Поверхность полости матки вне плацентарной площадки полностью эпителизируется к 11 — 14-му дню, в области плацентарной площадки - к концу 3-й недели. В течение первых 7—9 дней полностью эпителизируются мелкие повреждения шейки матки, влагалища и промежности. Мышечная ткань перешейка и шейки матки после родов дряблая, через канал шейки матки может свободно проходить рука. Влагалищная стенка перерастянута, складки почти полностью отсутствуют, половая щель зияет. На слизистой оболочке влагалища могут быть ссадины, трещины и различной величины раны (разрывы). Восстановление тонуса мышцы шейки матки происходит сравнительно медленно. К концу суток канал шейки проходим для 3—4 поперечных пальцев, края ее дряблые. Формирование шейки матки происходит изнутри кнаружи, раньше всего сокращается внутренний зев, поэтому канал шейки матки приобретает воронкообразную форму. В целом шейка формируется как орган к концу 3— 4-х суток, однако ее канал остается в достаточной степени открытым. Его полное закрытие в области внутреннего зева происходит только к 10—12-му дню, к этому времени завершается полностью формирование шейки матки. Но полное закрытие наружного зева происходит несколько позднее – к конце 2 – 3 недели после родов. При невосстановленной целости шейки в случае имевших место разрывов (осмотр шейки матки и восстановление ее целости после каждых родов обязательны) наружный зев ее может остаться слегка раскрытым на всю жизнь и явиться причиной возникновения хронических воспалительных процессов, железисто-мышечных дистрофий и предраковых состояний. Фаллопиевы трубы Во время беременности и родов трубы гипертрофированы и удлинены за счет усиленного притока крови и отека. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с сокращающейся маткой постепенно опускаются в полость малого таза и к концу 10 дня принимают обычное горизонтальное положение. Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела, начинаются гормональная перестройка, которая в последующем приводит к созреванию фолликула. В послеродовом периоде выделяется большое количество пролактина, поэтому у кормящих женщин менструации отсутствуют, отсутствует созревание фолликула и овуляция. Послеродовая (лактационная) аменорея обусловливает наличие так называемой послеродовой стерильности (физиологическое, преходящее бесплодие). Лактационная аменорея может продолжаться весь период кормления грудью, а может продолжаться определенный промежуток времени (2-6 месяцев). У некормящих женщин менструальный цикл восстанавливается значительно раньше – на 6-8 неделе после родов. Первые 1-2 менструальных цикла, как правило, имеют ановуляторный характер, в последующем созревает полноценный фолликул, происходит овуляция, восстанавливается фертильность (способность к зачатию). Влагалище. Полной инволюции влагалища не происходит. Оно остается более емким, поперечная складчатость с каждыми родами уменьшается, вплоть до полного исчезновения, половая щель полностью не смыкается. Мышцы тазового дна. Мышцы и фасции тазового дна подвергаются значительному растяжению при рождении плода. В отдельных участках отмечается расхождение мышечных пучков, разрывы их, что ведет к ослаблению функции опоры, которую они выполняют для внутренних органов. Особенно это относится к медиальным ножкам леваторов, которые расходятся своими дистальными концами, что приводит к расширению, зиянию входа во влагалище, образуются «грыжевые ворота» тазового дна. Большинство повреждений полностью не восстанавливается. Для предупреждения возможных в дальнейшем опущений стенок влагалища, матки, органов брюшной полости, необходимо восстановить грубые нарушения – разрывы промежности, вульвы, стенок влагалища в раннем послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде с этой целью назначают систематические гимнастические упражнения, направленные на восстановление и укрепление тонуса мышц промежности, тазового дна и передней брюшной стенки. Тем не менее, как правило, к концу 12-14 дня тонус мышц тазового дна восстанавливается. Передняя брюшная стенка. Глубжерасположенные мышечные и фасциальные слои сокращаются лучше, чем поверхностные, и на коже образуются многочисленные складки. Рубцы беременности уменьшаются и приобретают блестящий, белесоватый оттенок. Постепенно уменьшается пигментация белой линии живота. Для лучшего сокращения мускулатуры передней брюшной стенки и лучшего оттока жидкости по лимфатическим путям производят бинтование живота широким вязаным бинтом, одним туром охватывающим живот родильницы от лона до пупка, бинт плотно прилегает к стенкам живота и скрепляется металлическими крючками или большими булавками. В современных условиях с этой целью с успехом применяют специальные послеродовые бандажи из эластической ткани. Молочные железы. В послеродовом периоде начинает функционировать молочная железа. Еще с первых недель беременности в молочной железе, под действием гипофизарных и половых гормонов, происходит разрастание железистого эпителия, отдельные дольки железы становятся более плотными и отчетливо определяются. Из железы можно выдавить мутноватую белковую жидкость. Однако истинный секрет молочной железы - молоко - появляется лишь после полного исчезновения тормозящего влияния плацентарных половых гормонов на пролактиновую функцию гипофиза. Уже через 20-30 минут после родов в молочных железах матери содержится от 1 до 8-10 мл молозива. В послеродовом периоде под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий начинается секреция сначала молозива, затем молока. Большую роль в становлении лактационной функции молочной железы в послеродовом периоде отводят пролактину – гормону аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. Секреторные клетки молочной железы выделяют молоко в железистые трубки, которые, подобно дереву, сливаются в объединяющие их протоки. Каждая крупная железистая доля молочной железы имеет проток с выходным отверстием в область соска. В соске образуется скопление большого числа выходных отверстий, которые окутаны мышечно-соединительнотканным кольцом. Он представляет собой сфинктер, препятствующий свободному истечению молока из железы. Молозиво – густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозивные тельца – это округлые клетки с бледноокрашенным ядром и многочисленными жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Для молозива характерно высокое содержание белков (в 3-6 раз выше, чем в зрелом молоке) в виде лактоальбумина, который содержит незаменимые аминокислоты таурин и цистин. Молозиво и молозивное молоко на 3-4 день после родов богаты минеральными солями, витаминами (А, Е, К), количество жиров в нем меньше, чем в зрелом молоке, но они содержатся в виде полиненасыщенных форм, которые легче усваиваются кишечником новорожденного. Важное значение для становления иммунной системы новорожденного имеет также высокое содержание натрия и цинка. Молозиво выделяется из сосков молочной железы в первые дни послеродового периода (до 3-х суток). На 3-4 сутки образуется переходное молоко, на 2-3 неделе послеродового периода молоко приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком. Процессы обратного развития происходят и в других отделах половых органов: связочном аппарате, сосудистой системе, параметрии. Клиническое течение и ведение послеродового периода. Важными показателями нормального течения послеродового периода являются температура и пульс родильницы. Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде наблюдается два «физиологических» подъема температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки ее отсутствуют. Первое из этих повышений наблюдается в течение первых суток, чаще первых 12 часов после родов, и объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела центральной нервной системы и некоторого нарушения механизмов терморегуляции организма родильницы. Второе повышение температуры – на 3-4-й день послеродового периода. Температура повышается на 0,1—0,3°, наблюдается у 40—60% родильниц и связана с приливом молока в молочные железы. Более высокая температура (37,6—37,8°) указывает на развитие воспалительного процесса в матке (эндометрит). Повышение температуры может быть также обусловлено задержкой выделений из матки (лохий) и всасыванием продуктов белкового и бактериального распада (резорбционная лихорадка). При задержке лохий необходимо назначить средства тономоторного действия (питуитрин, окситоцин), пузырь со льдом на нижний отдел живота. Для своевременной диагностики возможных осложнений всем родильницам на 3 сутки после физиологических родов производится осмотр шейки матки в зеркалах, забор выделений из цервикального канала и влагалища на степень чистоты содержимого, производится УЗИ матки. Производится повторный общий анализ крови, общий анализ мочи. Биохимические исследования производятся по показаниям. УЗИ является информативным методом контроля инволюции матки после родов, при этом определяют ее размеры, состояние полости, форму и положение. Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси). Полость матки при нормальном течении послеродового периода визуализируется как щелевидное образование, несколько расширяющееся в нижней трети. Иногда содержащее незначительное количество однородных структур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков. При нормальном течении пуэрперального периода к 7 суткам полость матки обычно освобождается от эхоструктур или же четко не визуализируется. Обычно матка занимает срединное положение и слегка ротирована вокруг продольной оси вправо. При продольном сканировании на 3 сутки матка обычно шаровидной формы, на 5-е – овоидной, а к концу 7 суток – грушевидной. Для ультразвуковой картины гемато- и лохиометры характерна шарообразная форма матки и расширение ее полости, содержащей разнородные эхоструктуры (чередование включений средней плотности с эхонегативными участками). Задержавшаяся плацентарная ткань при УЗИ выглядит как образование средней эхоплотности, окруженное тонкой линией – «венец». При эндометрите УЗИ матки обнаруживает субинволюцию ее, умеренную задержку лохий, иногда с расширением полости, утолщение внутреннего слоя матки (эндометрия). При подозрении на задержку лохий в матке, субинволюцию, возникает необходимость влагалищного исследования и расширения канала шейки при спазме внутреннего зева. В послеродовом периоде у родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса - брадикардией. Частота пульса может снижаться до 60 ударов в минуту и более при удовлетворительном наполнении. Показатель пульса выше 80 ударов в минуту может указывать на имевшую место патологическую кровопотерю, развитие инфекционного процесса или явления тиреотоксикоза. Брадикардия является хорошим прогностическим признаком. У большей части родильниц несколько снижается артериальное давление. Следует обратить внимание на особенности функции смежных органов - желудочно-кишечного тракта и мочевыделительных органов. В первые 2—3 недели после родов восстанавливается тонус мочеточников. Функция мочевого пузыря в первые дни после родов у большей части родильниц нарушена: отсутствуют позывы на мочеиспускание, в лежачем положении не происходит произвольного мочеиспускания. Переполнение мочевого пузыря может резко изменять положение матки и нарушать процессы обратного развития. Нарушение мочеиспускания в раннем послеродовом периоде возникает в результате отека или травмы тканей в области сфинктера мочевого пузыря и уретры. Эти явления обычно проходят в ближайшие 2—4 дня. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря. Моторная функция кишечника в послеродовом периоде также снижена, что сказывается отсутствием самостоятельной дефекации у большей части женщин в первые дни после родов. Опорожнение нижнего отдела кишечника происходит после очистительной клизмы. Питание родильницы до 3—4-го дня после родов должно быть калорийным и не содержать большого количества клетчатки, так как процессы ее бактериального распада могут вызвать вздутие живота. После нормальных родов женщине разрешают вставать через 8 - 12 часов, ей назначают общий стол. Следует избегать приема алкоголя, лука, чеснока и некоторых медикаментов (хинин), которые сравнительно легко проникают в молоко и изменяют его вкусовые качества, а попадая в организм ребенка, могут вызывать нежелательные последствия. Впервые новорожденного прикладывают к груди в родильном зале, через 20-30 минут после его рождения. Это способствует колонизации организма новорожденного микрофлорой матери, а не обслуживающего медицинского персонала. С первыми каплями молозива новорожденный получает достаточно большое количество иммуноглобулинов, которые являются факторами иммунной защиты его организма от полученной микрофлоры. После профилактики гонобленорреи и обработки пуповинного остатка, новорожденного укладывают на живот матери, головка его должна находиться между молочными железами. Здоровый доношенный новорожденный сразу отыскивает сосок и начинает сосать. Некоторые дети «отдыхают» в течение 20-309 минут, после чего самостоятельно отыскивают сосок матери. Если через 30-40 минут ребенок не сосет, ему нужно помочь. При прикладывании ребенка к груди сразу после родов молозиво вырабатывается в течение 12-24 часов. На протяжении 30-34 часов молочная железа наполняется молозивом высокой плотности. Кормление новорожденного в эти первые часы его жизни требует концентрированной пищи, так как незрелые почки не в состоянии справиться с большими объемами жидкости. В последующем новорожденного кормят «по требованию», таким образом, здоровый новорожденный сам вырабатывает необходимый именно ему индивидуальный режим грудного вскармливания. С этой целью в современных родильных домах практикуется принцип совместного пребывания матери и ребенка с первых часов после рождения. Кормление является важным фактором рефлекторного воздействия на лактацинонную функцию железы и должно начинаться в пределах первой половины суток после родов. У новорожденного это подкрепляет сосательный безусловный рефлекс. Количество получаемого молока определяется контрольными взвешиваниями, которые проводятся до и после кормления. Перед каждым кормлением мать должна вымыть руки с мылом, обмыть молочные железы водой с мылом, затем обработать сосок собственным молоком. После кормления грудь обмывают водой с мылом, обрабатывают, при необходимости антисептиками в виде пудры или спиртовых растворов. Родильницам рекомендуется делать ежедневные воздушные ванны для молочных желез после каждого кормления, носить лифчики,, слегка приподнимающие молочные железы. Усиленное рациональное питание, занятия физкультурой способствует более быстрому становлению лактации, а грудное вскармливание «по требованию» новорожденного – полному опорожнению молочной железы и профилактике мастита. Постепенно уменьшается дряблость тканей передней брюшной стенки, однако stria gravidarum и расхождение прямых мышц живота свидетельствуют о перенесенной беременности. Дозированная (лечебная) гимнастика ускоряет восстановление тонуса мышц и функцию кишечника. В раннем послеродовом периоде необходимо проводить асептический уход за половыми органами родильницы. Наличие раневой поверхности в родовых путях и истечение лохий является благоприятной средой для попадания микроорганизмов из области наружных половых органов. У части женщин ко времени родов имеет место значительное бактериальное загрязнение влагалища, что способствует более быстрому попаданию микроорганизмов в матку. В родах и раннем послеродовом периоде мы лишены возможности влиять на распространение микроорганизмов из влагалища в полость матки, но можно обеспечить условия, при которых микрофлора области наружных половых органов не должна попадать в родовые пути. С этой целью проводится туалет (обмывание) наружных половых органов 2—3 раза в день. Для подмывания пользуются слабо дезинфицирующими растворами (раствор марганцовокислого калия 1 : 10000; раствор формалина - 1 столовая ложка на 1 л воды). После опорожнения мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника родильницу укладывают на подкладное судно и приступают к обмыванию наружных половых органов. С помощью ватного шарика снимают выделения на коже наружных половых органов, промежности и верхних отделах внутренних поверхностей бедер. Обмывание начинают с поверхностей, находящихся дальше от анального отверстия; область ануса обмывают в последнюю очередь. Сухим ватным шариком удаляют раствор с поверхности кожи, меняют подкладную пеленку и клеенку, которые предохраняют постельные принадлежности от загрязнения лохиями. На область наружных половых органов кладут ватно-марлевую прокладку, которая впитывает вытекающие лохии. Прокладку меняют тем чаще, чем больше выделений. Одним из важных элементов ведения раннего послеродового периода является организация режима дня родильницы, проведение санитарно-просветительной работы и обучение молодых матерей элементам ухода за новорожденным. Для этой цели в родильных домах организованы школы матерей, где проводят 3 - 4 занятия педиатр и лечащий врач акушер-гинеколог. Питание родильницы, кормящей ребенка грудью, должно полностью восполнять энергетические потери организма на образование молока и включать животные белки (не менее 100—150 г), жиры (растительные и животные), углеводы и витамины. Однако калорийность суточного рациона не должна превышать 3000—3200 больших калорий. Молоко матери является единственным источником получения необходимых для развивающегося ребенка пластических веществ и богатых энергией соединений на протяжении первых 3 - 4 месяцев. Поэтому питание матери должно быть полноценным и разнообразным. Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара (по К. В. Воронину и соавт). 1. Удовлетворительное состояние и самочувствие. 2. Нормальная температура тела в течение последних 3-х суток. 3. Нормальные характеристики пульса (частота, ритм, наполнение). 4. Равномерно мягкие молочные железы (гипогалактия и агалактия не являются показанием для задержки родильницы в стационаре). 5. Заживление швов или ранений мягких родовых путей. 6. Сформированная шейка матки, пропускающая в области внутреннего зева не более 1 поперечного пальца. 7. Тело матки не более 10-12 см длиной, безболезненное, подвижное. 8. Отсутствие уплотнений и болезненности в области придатков матки и клетчаточных образований малого таза. 9. Лохи серозные, без запаха. 10. Отсутствие патологических данных в общих анализах крови и мочи. В ближайшие дни после выписки родильницы из родильного дома ребенок берется на учет детской консультации и за ним устанавливается медицинское наблюдение. Общегигиенические мероприятия матери должны сводиться к регулярному обмыванию поверхности тела (душ) до времени полной эпителизации раневой поверхности матки (конца 3-й недели); в дальнейшем разрешается ванна. Половая жизнь разрешается не ранее 6—8-й недели послеродового периода, когда заканчивается инволюция внутренних половых органов. Следует отметить, что восстановление менструальной функции и возможность наступления беременности в послеродовом периоде имеют индивидуальные особенности. У кормящих матерей лактационная аменорея продолжается в течение 4 - 7 месяцев, а у некоторых женщин на протяжении всего времени кормления. Следует также учитывать, что небольшая часть кормящих женщин начинает менструировать к концу послеродового периода. С возникновением менструальной функции появляется возможность наступления беременности. А так как овуляция предшествует менструации, то беременность может наступить без менструации. Родильницы за время пребывания в родильном доме должны получить рекомендации в отношении современных средств контрацепции, им должны вручаться памятки по данному вопросу. При значительной дряблости передней брюшной стенки необходимо рекомендовать ношение послеродового бандажа и продолжать заниматься лечебной гимнастикой, комплекс который должен быть освоен в родильном доме. Игнорирование этих рекомендаций приводит к образованию отвислого живота и опущению внутренних органов. Тесты для самоконтроля. |