Учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке
 Скачать 1.11 Mb.
|
Ведение 3 периода родов.Правильное ведение 3 периода родов важно для профилактики кровотечения и септических осложнений. Сразу после рождения плода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря для ускорения отделения плаценты и уменьшения кровопотери в 3 периоде родов. В 3 периоде родов определяются признаки отделения последа: дно матки поднимается выше пупка, матка принимает вытянутую форму и отклоняется влево (признак Шредера); удлинение наружного отрезка пуповины до 10-12 см (признак Альфельда); появление выпячивания над лонным сочленением ( плацента отделилась и располагается в нижнем сегменте); Надавливание краем ладони над лоном. При отделившейся плаценте наружный отрезок пуповину удлиняется. Если плацента не отделилась, то наружный отрезок пуповины втягивается во влагалище (т.е. становится короче).(рис. 106, 107 стр 178 Жорданиа) Обычно после отделения плаценты достаточно легко и быстро происходит рождение последа. Иногда возможна задержка отделившегося последа в полости матки, что приводит к кровотечениям. При задержке отделившегося последа в полости матки (признаки отделения плаценты положительные), пациентку просят потужиться. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к изгнанию последа. Если изгнания последа при этом не происходит, прибегают к наружным способам выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе – переднюю брюшную стенку захватывают двумя руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться.(рис. 108 стр 180 Жорданиа). Способ Гентера. Кулаками обеих рук надавливают на углы матки, послед рождается.(рис. 108 б стр 180 Жорданиа). Способ Креде. Смещают матку на среднюю линию, осуществляют легкое поглаживание матки для ее сокращения, обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке матки. Надавливая на матку до тех пор, пока послед не выделится.(рис. 113,114 стр 117 Малиновский). После выделения последа производится легкий массаж матки для ее сокращения и выделения сгустков крови. Внутримышечно с этой же целью вводится 0,5 мл эергометрина или метилэергометрина. Сразу же производится тщательный осмотр последа. Исследование начинают с осмотра материнской части последа, при этом обращают внимание на целостность его , наличие каких-литбо аномалий или изменений. При осмотре оболочек нужно выяснить, все ли оболочки родились, а также обратить внимание на наличие оборванных сосудов, что указывает на добавочные дольки. Если в полости матки остаются участки плацентарной ткани или оболочки, это приводит к кровотечениям и септическим осложнениям после родов. При задержке в полости матки участка плацентарной ткани любого размера или оболочек (более 2/3) является показанием для ручного обследования полости матки и удаления задержавшихся частей. Операция ручное обследование полости матки и удаление частей последа производится под обезболиванием. После ревизии плаценты производится осмотр шейки матки в зеркалах, осмотр мягких тканей промежности вульвы, влагалища и промежности. При обнаружении разрывов производится ушивание их. Если в родах производилась перинеотомия или эпизиотомия, промежность также ушивается. Ранний послеродовый период.В течение 2 часов после окончания родов (ранний послеродовый период) продолжается наблюдение за состоянием матери. Оценивается ее пульс, АД, тонус и кровопотери величина матки, объем кровопотери. Тесты для самоконтроля.1.Эстрогены способны: *активировать рецепторы к окситоцину непосредственно стимулировать сокращения матки понижать тонус матки увеличивать выделение эндогенного окситоцина увеличивать синтез простагландина. 2.Первый период родов начинается с: * начала регулярных схваток и заканчивается полным ракрытием шейки матки вставления головки во входе в малый таз разрыва плодного пузыря с разгибания головки споявления болей внизу живота. 3.Второй период родов начинается с: *полного раскрытия шейки матки излития околоплодных вод с вставления головки с разгибания головки с прорезывания головки. 4.Третий период родов начинается: * после рождения плода после рождения последа 5.Центральное отделение плаценты это: * отделение по Шульцу отделение по Дункану 6.Активная фаза 1 периода родов: *от 4 до 8 см раскрытия шейки матки от 0 до 4см раскрытия шейки матки от 8 до 10 см раскрытия
признак Альфельда признак Шредера признак Абуладзе 8.объем физиологической кровопотери в родах: *0,5 % от массы тела менее 400 мл не более 250 мл 9.Какова средняя продолжительность 1 периода родов у повторнородящих женщин? - 2-3 часа - 4-5 часов - *6-10 часов - 10-12 часов. 10. Своевременным излитием околоплодных вод считается излитие их при: - раскрытии маточного зева более 6-7 см - раскрытии маточного зева до 6 см - *полном раскрытии маточного зева - после рождения плода. Глава 12. Подготовка беременных к родам. Обезболивание родовам. Обезболивание родов. Дородовая пПодготовка беременных к родам. Подготовка беременной к родам должна начинаться с момента установления диагноза беременности. Сущность всех мероприятий сводится в основном к следующему: - психопрофилактической или физиопсихопрофилактической подготовке, - установлению индивидуального режима питания и режима трудовой деятельности, - получения общих и специальных гигиенических знаний необходимых для обеспечения здоровья материи будущего ребенка. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой комплекс мероприятий, включающих лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение и специальные занятия. Метод психопрофилактической подготовки беременных к родам основан на учении о сущности родовой боли, в формировании которой принимают участие не только раздражение нервных окончаний со стороны матки и других половых органов, но и условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. При этом признается, что ведущая роль в возникновении болевых ощущений принадлежит коре головного мозга. Сущность метода заключается в том, чтобы путем словесного снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Цель психопрофилактической подготовки состоит в устранении страха перед родами и других отрицательных эмоций, возникающих во время беременности, в выработке и закреплении представлений о родовом акте как о физиологическом и неболезненном процессе, в воспитании нового положительного чувства, связанного с предстоящим материнством. Психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первого посещения женщиной женской консультации. Врач выясняет социально-бытовые условия жизни беременной, ее отношение к беременности и предстоящим родам, наличие вредных привычек. Женщину знакомят с правами беременных и кормящих матерей, льготами для них. Врач выясняет, нет ли у женщины страха перед родами, убеждает беременную в необходимости специальной подготовки к родам, которая помогает устранить болевые ощущения. Врач должен стремиться оказывать благоприятное воздействие на психику беременной, постоянно подчеркивая, что роды – физиологический акт и их течение во многом зависит от подготовленности женщины к родам и материнству. С 30 недели (начала дородового декретного отпуска) занятия проводятся особенно ьщательно. При хорошей предварительной подготовке ограничиваются 4-5 занятиями с таким расчетом, чтобы последнее состоялось за 6-7 дней до родов. При позднем взятии на учет, патологическом течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, экстрагенитальной патологии кодичество занятий увеличивается до 6-9,провдятся они индивидуально 2 аза в неделю. Здоровые беременные занимаются в группах по 8 – 10 человек, которые по возможности составляются из однотипных в эмоциональном отношении женщин. Первое занятие. Беременным сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, о матке как плодовместилище и органе питания плода. Приводятся сведения и развитии плода, его положении в мате, роли плаценты, околоплодных вод. Разъясняется сущность изменений в организме беременной, обеспечивающих физиологическое течение беременности и родов. Второе занятие. Дается представление о родах как о физиологическом акте, о тех периодах родов. Объясняются особенности правого периода родов, субъективные ощущения рожающей женщины, дается понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Рассказывается о механизме сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря и околоплодных вод. Третье занятие. Разъясняется, как вести себя при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Указывается на то, что не следует отождествлять боль и схватку, у многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. Женщин обучают специальным приемам, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения: правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; легкие поглаживания переднебоковых поверхностей живота на вдохе и выдохе; поглаживания кожи поясничной области; прижатие большими пальцами кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передне-верхних остей; прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса; ведение счета схваткам; отдых и по возможности попытка дремать между схватками. Беременные должны хорошо усвоить указанные приемы и точно выполнять их. В конце занятия разъясняются причины, которые могут усилить болезненные ощущения в родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь). Необходимо подчеркнуть, что эти причины легко устраняются в родах правильным поведением женщины. Четвертое занятие. Дается представление о течении второго и третьего периодов родов, характере ощущений роженицы в это время. Рекомендуются рациональные положения в начале и конце периода изгнания, когда роженица должна проявлять максимум физических и психических усилий, уметь задерживать дыхание для повышения эффективности потуг и расслаблять мускулатуру в момент рождения головки плода. Подчеркивается, что продолжительность второго периода родов зависит не только от правильного применения приемов, но и от достаточной физической подготовки. Рекомендуется дома повторять предложенные приемы для полного их усвоения. Рассказывается о течении и содержании последового периода, его продолжительности, характере схваток. Женщины обучаются правильному поведению при рождении последа. Пятое занятие. Как правило, это заключительное занятие, на котором контролируется усвоение материала прошлых занятий. Рассказывается о порядке и обстановке в родильном доме, о правилах асептики и антисептики. Дается представление об обязательных и возможных лечебно-диагностических мероприятиях (наружное и влагалищное исследование, вскрытие плодного пузыря, внутривенные и внутримышечные инъекции, вдыхание кислорода и т.д.). Объясняется их обоснованность и необходимость для благополучного течения и завершения родов. Психопрофилактическую подготовку беременных к родам полезно сочетать с ультрафиолетовым облучением (УФО), которое улучшает функциональное состояние нервной системы эндокринных желез, увеличивает сопротивляемость организма инфекциям, способствует нормализации обмена витаминов. УФО проводится по методике, предложенной А.А. Лебедевым. До 16 недель беременности назначают 10 сеансов общего ультрафиолетового облучения интенсивностью 0,25 – 1,25 биодозы, в сроки беременности 16 – 31 неделя – 10 сеансов интенсивностью 1,25 – 1,5 биодозы и в32 -40 недель – 20 сеансов интенсивностью 1,5 – 2,5 биодозы. Психопрофилактическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями, которые рекомендуется проводить с самого начала беременности. Систематические занятия физкультурой повышают сопротивляемость организма инфекции, укрепляют нервную систему, придают ощущение бодрости, улучшают общее состояние, аппетит, сон, работу сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения укрепляют мышцы тазового дна, передней брюшной стенки, устраняют застойные явления в малом тазу и нижних конечностях, способствуя нормальному течению родового акта и послеродового периода. Занятия физкультурой проводятся чаще группами под руководством инструктора п лечебной физкультуре или специально обученной акушерки. Допускается выполнение упражнений на дому после соответствующего обучении, при этом правильность выполнения упражнений проверятся каждые 10 дней. Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или чрез 1 – 2 часа после завтрака в хорошо проветренном помещении, в свободной, не стесняющей движения одежде. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин. Комплекс упражнений не должен вызывать у беременной усталости, затруднения дыхания, сердцебиения, одышки и т.п. Исключаются прыжки, значительное натуживание, резкие движения. Занятия физкультурой рекомендуются только здоровым женщинам, с физиологическим течением беременности. Противопоказания для занятий: - острые инфекционные заболевания, - декомпенсированнные заболевания сердечно-сосудистой системы, - болезни печени и почек, - осложнения беременности (гестозы, угроза невынашивания, кровотечения во время беременности). Кроме занятий физкультурой используются и другие средства закаливания: прогулки на свежее воздухе, воздушные дозированные ванны, витаминотерапия, рациональная диета и т.д. Медикаментозная подготовка к родам. Медикаментозная подготовка к родам может проводиться в случаях отсутствия естественной готовности организма к родам для профилактики перенашивания и аномалии родовой деятельности, а также профилактики гипоксии плода в родах. Готовность организма к родам характеризуется комплексом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. С помощью клинических методов исследования определяются такие признаки готовности организма к родам, как: - маммарный тест, - окситоциновый тест, - цитологическое исследование влагалищных мазков. - определение зрелости шейки матки, Маммарный тест. Это наиболее простой и доступный тест, с которого может начинать врач. Массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока, начинают раздражать сосок и ореолярную область, пальпирую другой рукой матку. Раздражения производят в течение 3 минут. Если в этот период времени происходит сокращение матки (повышение ее тонуса), то тест считается положительным. Раздражение рецепторов соска, соскового канала и цистерны приводит к рефлексу молокоотдачи, гормональным компонентом которого является выделение окситоцина из нейрогипофиза. Окситоцин вызывает сокращение матки. Тест бывает положительным, если миометрий обладает достаточной возбудимостью, а высшие нервно-рефлекторные звенья родовой доминанты находятся в состоянии готовности к родам. Окситоциновый тест. Механизм его аналогичен маммарному тесту. Предложенный впервые Смитом (1953), сейчас он выполняется в модификации Eddie. В 100 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида разводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина. Получается в 1 мл раствора 0,01 ЕД окситоцина. Вшприц абирают 5 мл раствора 90,05 ЕД) и вводят внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту, регистрируя сокращения матки. Регистрация сокращения матки может производиться пальпаторно, с помощью гистерографии, кардиотокографии или УЗИ. Проба положительна, если матка сокращается в тчение первых трех минут введения препарата, иначе говоря, на дозы окситоцина от 0,01 до 0,03 ЕД. Если на большие дозы – тест считается отрицательным. Цитологическое исследование влагалищных мазков. Тест проводится перед влагалищным исследованием. Влагалище обнажают в зеркалах и желобоватым зондом или пинцетом берут мазок с боковой стороны стенки влагалища на границе верхней и средней трети (место, наиболее чувствительное к гормональным сдвигам). Материал тонким слоем наносят на чистое стекло и фиксируют в смеси Никифорова (50% смесь спирта и эфира) в течение 15 минут или на воздухе 20 минут, затем окрашивают по Романовскому (метиленовым синим, азур-эозином) и смотрят под микроскопом при малом, а затем при большом увеличении. По классификации Я. Жидовски (1960) различают четыре типа кольпоцитологических мазков: I тип мазка – навикулярный, «поздний срок беременности». Вмазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1, в виде скоплений, цитоплазма их контрастна, базофильна, слизи и лейкоцитов нет. Кариопикнотический индекс (КПИ) – не более 1 – 3 %. КПИ – это процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 µ) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 µ в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. КПИ 1-3 % означает низку эстрогенную насыщенность организма, роды можно ожидать не ранее, чем через 10 дней. II тип мазка – «незадолго до родов». В мазке определяется меньше ладьевидных, больше промежуточных и поверхностных клеток (соотношение 1:1). Скопления распадаются, клетки лежат более изолированно, слизи и лейкоцитов нет. КПИ 4 – 8%. До родов 4 – 8 дней. III тип мазка – «срок родов». В мазке почти нет ладьевидных клеток, преобладают промежуточные и поверхностные. Появляются слизь и лейкоциты. КПИ 15 – 20 %. Роды можно ожидать через 1 – 5 дней. IV тип мазка – «несомненный срок родов». В мазке определяются изолированные поверхностные клетки, неярко окрашенные, без четких границ. Много лейкоцитов и слизи. КПИ до 40%. Роды могут начаться в течение ближайших суток. Определение зрелости шейк матки. Для оценки степени «зрелости» шейки матки перед родами используется упрощенная шкала, предложенная Е.Х.Бишопом (табл.5). При вагинальном исследовании шейки матки пальпаторно определяют ее консистенцию, длину влагалищной ее части, степень проходимости цервикального канала, расположение в малом тазу по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Зрелость шейки матки оценивается по сумме баллов: 0 -2 балла – шейка «незрелая»; 2– 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»; 5 – 8 баллов – шейка «зрелая». Таблица 5. Шкала оцени степени «зрелости» шейки матки по Е.Х.Бишопу.
Обезболивание родов. Поскольку боль истощает организм роженицы и нарушает нормальное течение родов, она должна быть устранена. К медикаментозному обезболиванию родов предъявляются следующие требования: - полная безопасность метода обезболивания как для матери, так и для плода; - отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность; - укорочение родового акта; - предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки матки и нижнего маточного сегмента; - достаточный болеутоляющий эффект; - сохранение сознания роженицы; - отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; - доступность метода обезболивания. Схематическая последовательность действия при обезболивании родов. 1.В начале родовой деятельности при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха назначают транквилизаторы (триоксазин–0,6 г, седуксен 0,01 г). 2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток используют сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или наркотических анальгетиков в сочетании с седативными и спазмолитическими средствами (закись азота ингаляционно, внутривенные инъекции анальгина, баралгина, но-шпы, папаверина). Возможно применение акупунктуры, электроаналгезии. 3.При отсутствии эффекта или наличии специальных показаний применяется длительная перидуральная анальгезия (ДПА). ДПА имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность (полноценное обезболивание достигается в 90-95 % случаев), простота применяемого инструментарии, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние внутриутробного плода и новорожденного. ДПА показана для обезболивания как нормальных родов (при отсутствии эффекта от других способов обезболивания), так и для патологических родов (осложненных гестозами, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы). 4.Ингаляционные методы обезболивания. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типе НАПП. Кроме того, трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров. 5. Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков. Единственным препаратом, относящимся к наркотическим анальгетикам, нашедшим применение в родах, является промедол. При этом следует помнить, что промедол угнетает дыхательные центры плода, поэтому применять его можно не позже, чем за два часа до рождения плода. Применяют промедол внутривенно или внутримышечно, самостоятельно или в сочетании с другими препаратами. Например: промедол 20 – 40 мг, реланиум (или седуксен) – 10 мг, изоверин – 50мг; промедол – 20 – 40 мг, димедрол – 20 м, но-шпа – 40мг. 6. Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к леченому наркозу являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, утомление роженицы. После внутримышечной премедикации промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5 -1 мг) внутривенно вводят ГОМК в дозе 50-60мг/кг. Возможно применение седуксена(10 мг) и барбитуратов в дозе 3-5 мг/кг. Тесты для самоконтроля |