Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Промежностная проктопластика по типу операции Диффенбаха в модификации Ленюшкина. Показания: подлеваторная атрезия. Доступы: крестообразный разрез над центром сфинктера с образованием 2–4 маленьких кожных лоскутов. Осложнения: повреждение органов малого таза. Техника: кожные лоскуты отводят в стороны за лигатуры-держалки и обнажают волокна наружного сфинктера. В центральную часть мышцы вводят конец сосудистого зажима с сомкнутыми браншами, а затем, медленно раздвигая их, расширяют сфинктер, формируя заднепроходной канал. После обнаружения слепого конца прямой кишки начинают его выделение и мобилизацию. На данном этапе необходимо попасть в центр петли лонно-прямокишечной мышцы. Мобилизацию передней, боковой и задней стенок прямой кишки лучше проводить под контролем металлического катетера, предварительно введёного в мочеиспускательный канал у мальчиков (или тонкого бужа, введённого во влагалище у девочек). Мобилизацию прекращают когда конец кишки прямой кишки выступает за пределы кожного разреза на2,5–3 см. Модификация Лёнюшкина: не подшивать края кишки к краю кожного разреза и оставить избыток кишки свободно висящим. Выведенную прямую кишку подшивают за наружную оболочку к наружному сфинктеру заднего прохода или к мышцам тазового дна, а кожные лоскуты фиксируют к культе выведенной кишки. Оставление дистального отдела прямой кишки свободным препятствует расхождению краёв раны и последующему рубцеванию заднего прохода. Избыток прямой кишки отсекают через 14–15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает кожная муфта, последнюю используют в дальнейшем для окончательной анопластики. С этой целью производят циркулярный разрез по краю муфты до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1,5–2 см и пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с предварительно иссечёнными краями муфты, в результате чего она в последующем несколько вворачивается внутрь заднепроходного канала. Операции на яичке. Операции по поводу крипторхизма. Показания: эктопии яичка. Осложнения: повреждение яичка Операция Китли. Доступ: паховый разрез. Техника: вскрывают паховой канал, мобилизуют семенной канатик и низводят яичко. Яичко из мошонки не выводят наружу, а отдельными швами фиксируют к фасции бедра за остатки тяжа Хентера. Края разреза на бедре и мошонке сшивают. Второй этап операции состоит в иссечении через 2–3 мес кожного бедренно-мошоночного анастомоза и закрытии ран. Операция Соколова. Доступ: паховый разрез. Техника: после мобилизации семенного канатика выделяют влагалищный отросток, рассекают его переднюю стенку в поперечном направлении. Проксимальный конец влагалищного отростка, ведущий в брюшную полость, обрабатывают как грыжевой мешок: прошивают и перевязывают, дистальный конец прошивают лигатурой для образования «вожжи». Оба конца лигатуры проводят через заранее заготовленное ложе в соответствующей половине мошонки и выводят наружу через небольшой разрез на дне мошонки. Лигатуру подтягивают и завязывают на валике, концы нити привязывают к резиновому кольцу, прикреплённому к гипсовой лонгете на бедре, что препятствует ретракции низведённого яичка. Паховой канал зашивают, как при грыжесечении. Операция Гросса. Доступ: паховый разрез удлиняют кверху до верхней передней подвздошной ости, книзу - до корня полового члена. Техника: после вскрытия пахового канала тяж Хантера выделяют у места его фиксации и вместе с яичком, семенным канатиком и грыжевым мешком тупо выделяют и приподнимают вверх и латерально. Рассекают поперечную фасцию живота и нижние эпигастральные сосуды. Затем над верхним полюсом яичка надсекают влагалищный отросток брюшины и разрез продолжают кверху над семенным канатиком до брюшинной воронки, где шейку брюшинного отростка закрывают глубоким внутренним кисетным швом. Сначала мобилизуют яичко путём рассечения волокон кремастера и разделения сращений, а затем его сосудов в забрюшинном пространстве. Удлинив таким образом семенной канатик и прошив лигатурой остатки тяжа Хантера, тупым путём создают в мошонке ложа для яичка. Свободные концы указанной выше лигатуры проводят наружу через дно мошонки, а яичко помещают во вновь сформированное ложе. Выведенные нити укрепляют к резиновой трубке и липкопластырной манжетке, фиксированной на противоположном бедре. Паховой канал зашивают наглухо. Операции по поводу водянки оболочек яичка и семенного канатика. Операция Винкельмана. Показания: водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаления, травмы. Доступы: разрез длиной до 5–7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка. Техника: рассекают кожу и подкожную клетчатку.Рассекают мышцу, поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка и рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану. Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2–0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Операция Бергмана. Показания: собственная оболочка резко утолщена и склерозирована. Доступ: паховый разрез. Осложнения: травматизация яичка. Техника: вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачиваются серозной поверхностью наизнанку, а резецируются на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо. Операция Росса. Показания: водянка оболочек яичка или семенного канатика у детей в возрасте от 2 до10 лет. Доступ: разрез в паховой области длиной 3–6 см. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка Техника: влагалищный отросток у наружного отверстия пахового канала выделяют из элементов семенного канатика, прошивают у шейки кетгутом и перевязывают с обеих сторон. При водянке семенного канатика водяночную полость, представляющую собой необлитерированный влагалищный отросток брюшины, на всём протяжении выделяют из элементов семенного канатика и удаляют целиком. При водянке оболочек яичка вагинальный отросток мобилизуют только до верхнего полюса яичка, где пересекают с образованием «окошка» в оболочках (способ Росса). После гемостаза рану послойно ушивают наглухо кетгутом и шелком, обычно без пластики пахового канала. Понятие об операции при женском бесплодии. Сальпинголизис. Суть операции заключается в освобождении маточной трубы из спаек. Показания: женское бесплодие. Доступ: поперечный надлобковый разрез. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: раздвигают края брюшной раны зеркалом и производят тщательный осмотр внутренних половых органов и окружающей их брюшины. Спайки осторожно рассекают кончиками ножниц, используя гидравлическую препаровку. Грубые и поспешные манипуляции приводят к восстановлению спаечного процесса и повторной непроходимости труб. После освобождения маточной трубы из спаек тщательно осматривают отверстие в ампулярной её части. Если имеется частичное слипание краев отверстия, их осторожно разводят анатомическими пинцетами или маленьким тупфером, взятым в зажим. После освобождения придатков матки из спаек проверяют проходимость маточной трубы путём её продувания. Ретроградную пертубацию производят со стороны влагалища, вводя в шейку матки наконечник шприца и вдувая воздух шприцем через брюшной конец маточной трубы. При ретроградной пертубации в трубу можно вводить тонкую полиэтиленую трубку, подсоединяя её к канюле шприца. Вместо пертубации может быть использована и гидротурбация с введением подкрашенного раствора. Убедившись в проходимости труб, брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Понятие об операции при мужском бесплодии. Суть операции: прекращение ретроградного кровотока от почечной вены к яичку и восстановление нарушенного кровоснабжения яичка. Показания: боли, бесплодие, эстетический дефект. Доступы: паховый, забрюшинный и нижнепаховый. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: Операции при варикоцеле могут выполняться традиционным открытым методом (Иваниссевича, Паломо), эндоскопическим, эндоваскулярным способом (склеротерапия, эмболизация, коагуляция) и методом микрохирургической реваскуляризации яичка. По технике разобщения кровотока выделяют окклюзирующие вмешательства и неокклюзирущие операции с наложением вено-венозных анастомозов. Оперативное лечение фимоза. Суть операции: круговое иссечение крайней плоти. Показания: сужение отверстия крайней плоти врождённого характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях. Осложнения: травматизация органа. Техника: в полость препуциального мешка между головкой полового члена и крайней плотью до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть зажимами Пеана сильно оттягивают вперед и оба её листка по дорсальной поверхности продольно рассекают по зонду прямыми ножницами от наружного отверстия до венечной борозды. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки, сохраняя в целостности уздечку. В результате получается два боковых лоскута. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоёв узкую марлевую полоску. Марлевая полоска закрывает таким образом всю линию шва. Сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком. Оперативное лечение парафимоза. Суть операции - продольное рассечение всех слоев ущемляющего кольца по желобоватому зонду, предварительно введённому под кольцо по дорсальной поверхности полового члена. В результате кожа становится подвижной и ущемление ликвидируется. Показания: заведение узкой крайней плоти за головку полового члена. Осложнения: травматизация органа. Техника: двумя круговыми разрезами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка высепаровывают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. На рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана заживает вторичным натяжением. Разрезы для дренирования флегмон полости малого таза и промежности таза. Дренирование клетчаточных пространств малого таза производят 2 путями: через переднюю брюшную стенку и через задний свод влагалища. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну. Показания: предпузырные флегмоны. Доступ: надлобковый разрез по белой линии или через одну из прямых мышц живота. Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок. Техника: в зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного хода дренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошно-паховых областях. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру. Показания: глубокие гнойники, локализующиеся вокруг основания мочевого пузыря. Доступ: разрез через запирательное отверстие. Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной установке дренажных трубок. Техника: больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств женского таза. Показания: гнойный очаг в заднем отделе околоматочного клетчаточного пространства. Доступ: трансвагинальный. Осложнения: травматизация влагалища. Техника: вначале проводят пункцию заднего свода. После производства пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращённый кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку. Дренажная трубка оставляется в ране, а её влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми салфетками, для полноценного дренирования вскрытой полости. Показания: гнойное поражение околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки, пельвиоцеллюлит с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше паховой связки. Доступ: срединная лапаротомия. Осложнения: возникновение рецидивов. Техника: производят послойный разрез мягкий тканей над выпуклостью инфильтрата, на1,5–2 см выше и параллельно паховой связке длиною 6–8 см. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды . Проникнув тупым путем в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники. При разлитом гнойном пельвиоперитоните приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в подвздошно-паховых областях несколько выше паховой связки. В нижние углы всех трёх ран вводят марлевые выпускники и дренажные трубки. Топографическая анатомия позвоночника Отделы, внешние ориентиры. Различают 5 отделов позвоночника: Шейная часть (7 позвонков, C1—C7); Грудная часть (12 позвонков, Th1—Th12); Поясничная часть (5 позвонков, L1—L5); Крестцовая часть (5 позвонков, S1—S5); Копчиковая часть (3–5 позвонков, Co1—Co5). Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз — это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) — шейный и поясничный. Кифоз — это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) — грудной и крестцовый. Изгибы позвоночника способствуют сохранению человеком равновесия. Во время быстрых, резких движений изгибы пружинят и смягчают толчки, испытываемые при ходьбе,прыжках и беге.Позвоночник участвует в формировании задней стенки грудной и брюшной полостей,таза,служит вместилищем для спинного мозга,а также местом начала и прикрепления мышц туловища и конечностей. Позвоночник и позвоночный канал. Позвоночник (columnavertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32—33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3—4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска. Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание позвоночника, особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях. Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений. Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе — с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества.разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно 1/4—1/5 длины позвоночника. Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. |