Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Проекция анатомических образований на поверхность кожи – это контур органа или его части на поверхности тела, связанный с системой внешних ориентиров. Слои областей и их характеристика - послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на свойства, которые имеют практическое значение. Так, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину. Голотопия – составная часть топографии органа: положение органа в части тела и топографической области. Скелетотопия - составная часть топографии органа: отношение органа к частям скелета. Синтопия органов и основных анатомических образований – определение положение объекта (органа) к соседним анатомическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям). Фасциальное влагалище – вместилище для мышцы, сухожилия, сосудисто – нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями. Клетчаточное пространство – объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей. Сосудисто–нервный пучок – совокупность магистральной артерии, одной или двух сопутствующих вен, лимфатических сосудов, нерва, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем, и кровоснабжающих, дренирующих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган. Коллатеральное кровообращение - боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах), может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях. В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.). Зоны чувствительности и двигательной иннервации нервными стволами – зоны и области тела, которые иннервируются определенными нервами, при повреждении которых оказывается влияние на двигательную и чувствительную активность. Лимфатические сосуды - сосуды, состоящие из слившихся лимфатических капилляров, по которым в организме происходит отток лимфы из тканей и органов в венозную систему (в крупные вены в нижних отделах шеи); часть лимфатической системы. Стенка лимфатического сосуда состоит из трёх слоев: наружного, представленного соединительнотканной оболочкой, среднего, состоящего из клеток гладкой мышечной ткани, и внутреннего, сложенного эндотелиоцитами. У лимфатических сосудов есть клапаны, задача которых — обеспечивать ток лимфы от периферии к центру. Расстояние между клапанами может составлять 2—15 мм и зависит от диаметра сосуда. В стенках крупных лимфатических сосудов есть нервные окончания и мелкие кровеносные сосуды. Регионарные лимфатические узлы – лимфоузлы, принимающие лимфу от определенной области или органа (например, паховые лимфоузлы являются регионарными для нижней конечности). Учение Шевкуненко об индивидуальной и возрастной изменчивости органов и систем человека. Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой — индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Виды прикладной анатомии и их содержание. Клиническая анатомия – направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. Хирургическая анатомия – направление анатомии, изучающее строение органов и областей тела человека применительно к запросам хирургии, главным образом с целью образования оперативных доступов и приемов. Проекционная анатомия – направление анатомии, изучающее проекцию органов на поверхность тела человека. Ориентирная анатомия – направление анатомии, изучающее основные анатомические ориентиры, облегчающие обнаружение важных мелких анатомических деталей. Методы исследования топографической анатомии клинических условиях и на трупе человека. Выбор метода зависит от задачи исследования. 1) Метод препарирования, рассечения – применяется при изучении внешнего строения и топографии крупных образований. Объекты, видимые при увеличении до 20-30 раз, могут быть описаны после их макро-микроскопического препарирования. Метод имеет ряд разновидностей: препарирование под падающей каплей, под слоем воды. Он может дополняться разрыхлением соединительной ткани различными кислотами, окраской изучаемых структур (нервов, желез), наполнением трубчатых систем окрашенными маслами. 2) Метод инъекции – часто сочетается с рентгенографией, если инъекционная масса задерживает рентгеновские лучи, с просветлением, когда объект после спец. обработки делается прозрачным, а инъецированные сосуды или протоки делаются контрастными, непрозрачными. Широко используются инъекции сосудов, протоков и полостей с последующим растворением ткани в кислотах (коррозионный метод). В результате получают слепки изучаемых образований. 3) «Пироговские срезы» - расположение какого-либо органа по отношению к другим анатомическим образованиям исследуют на распилах замороженного тела, получивших такое название по имени Пирогова, впервые применившего метод распила. 4)Гистопография – полученные на «пироговских срезах» данные могут быть дополнены сведениями о тканевых соотношениях, если изготовить срез толщиной, измеряемой микрометрами, и обрабатывать его гистологическими красителями. Такой метод носит название гистолографии. 5) Графическая или пластическая реконструкция – по серии гистологических срезов и гистолографии можно восстановить изучаемое образование на рисунке или объемно. 6) Гистологические и гистохимические методы – когда объект исследования может быть обнаружен при увеличениях разрешаемых световым микроскопом. 7) Электронная микроскопия – позволяет видеть структуры столь тонкие, что они не видны в световом микроскопе. Перспективен метод сканирующей электронной микроскопии, дающий объемное изображение объекта исследования как при малых, так и при больших увеличениях. Все эти методы применяются при работе с трупом. Но при изучении анатомии главным объектом должен быть живой организм. Современная техника еще не позволяет глубоко исследовать структуру живого человеческого тела и изучение трупа остается ведущим направлением. Но существуют методы, применяемые для исследования трупа и для исследования живого человека. Эти методы связаны с применением рентгеновских лучей и эндоскопия. Их используют тогда, когда необходимо уточнить диагноз. Новейшие методы рентгенологического исследования: электрорентгенография, компьютерная томография, рентгеноденсимметрия. Многие вопросы анатомии решаются в экспериментах на животных. Такие эксперименты сыграли и продолжают играть большую роль в познании строения и функции как отдельных органов, так и организма в целом. Основные понятия и определения оперативной хирургии. Анатомо-физиологические основы оперативной хирургии – совокупность анатомических и физиологических структур, основываясь на которых, проводятся операции, выбирая проекционные доступы и наиболее выгодные разрезы. Элементарные действия в оперативной хирургии: рассечение и разъединение тканей; перевязка тканей и органов; перемещение (дислокация) тканей и органов; соединение тканей; извлечение из организма инородных тел и патологических образований; -имплантация (временная или постоянная) инородных тел; химическая и физическая деструкция тканей; инфильтрация тканей жидкостями; прокол тканей и органов; операционные диагностические приемы. Хирургический прием - период хирургической операции, заключающийся в выполнении основной ее задачи (диагностика заболевания, лечение). От названий оперативных приемов образуются названия операции. Существуют следующие оперативные приемы: рассечение органа - -томия; шов органа - -рафия; наложение свища - -стомия или соустья - -анастамоз; удаление части органа - резекция; удаление органа – эктомия, ампутация, экстирпация; усечение конечности – ампутация, экзартикуляция; пересадка органа – трансплантация; протезирование органа – эксплантация. Этапы операции. Оперативный доступ – этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства. Требования к оперативному доступу: 1) достаточное обнажение органа; 2) малая травматичность; 3) хорошее заживление операционной раны; 4) косметичность операционного рубца. Критерии оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности. Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Завершение операции — последний этап, производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Классификация хирургических операций. По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические. По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одномоментные, двухмоментные, многомоментные. Понятие о многоэтапных, симультанных, микрохиргических, эндоскопических, эндоваскулярных, косметических и эстетических операциях. Многоэтапные операции - операции из-за тяжести состояния больного выполняются в 2 и более этапа. Так, при опухоли толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется либо обходной анастомоз, либо разгрузочная стома. После стабилизации состояние больного выполняют 2-й этап - удаление части кишки с опухолью. Симультанные операции (повторные операции) - то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах (например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно). Микрохирургические операции - метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии. Эндоскопические операции - это хирургические операции, проводящиеся через небольшой разрез (прокол диаметром не более 0,5 см). В разрез по специальной трубке вводятся эндоскопические инструменты, чьи размеры не превышают 5 мм в диаметре, и лапароскоп, передающий на монитор весь процесс операции. Проводятся с помощью специальных эндохирургических инструментов. Эндоваскулярные операции - хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов. Вмешательства производятся без разрезов — через пункцию небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в рентгенооперационной. В большинстве случаев не требуется наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Операционный риск, болевой синдром, время восстановления, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижены. Косметические операции - хирургическая коррекция врожденных, приобретенных или процессов, вызванных процессом старения. Он использует такие методы, как трансплантация и удаления тканей и имплантатов, чтобы добиться восстановления или модификации поверхностных структур, влияющих на телесные формы и функции. Эстетические операции в основном предназначены для изменения структуры тела или отдельных органов с целью улучшения внешности пациента, применение методов пластической хирургии с целью улучшения внешности, а некоторые из них могут выполняться и в восстановительной хирургии. Особенности операций у детей. Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети, в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой. Дети хуже взрослых переносят и кровопотери. Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями. Хирургический инструментарий и его классификация. Хирургический инструмент — специально изготовленный инструмент для использования во время хирургических вмешательств. Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину. Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч. Все инструменты для хирургического вмешательства подразделяются на 5 групп: 1) Инструменты для разделения тканей. Скальпели имеют несколько подвидов – остроконечные и брюшистые, которые могут быть большие, средние и маленькие. Все зависит от длины лезвия. Остроконечные скальпели могут быть только средней длины. Современная хирургия в настоящее время все чаще использует скальпели с лезвиями, которые можно сменить или же одноразовые скальпели. - Хирургические ножницы различают по форме режущей поверхности. Они бывают изогнутыми по ребру, прямыми и изогнутыми по плоскости. - Сосудистые ножницы имеют укороченные режущие поверхности, но в тоже время и удлиненные бранши. Существуют в хирургии и ножницы вспомогательные – ими разрезают разного рода повязки. - Хирургические ножи подразделяются на: резекционные и ампутационные. Сюда же следует относить и дрель со спицами, кусачки, молоток, сверла и прочие инструменты. 2) Захватывающие инструменты. В современной медицине существует множество зажимов, отличающихся по длине, форме и толщине, потому что они предназначены для различных функций. Бывают кровоостанавливающие зажимы, для захвата перевязочного материала и для захватывания и удержания различных тканей. Одним из самых распространенных фиксирующих зажимов является корнцанг, при помощи которого подают перевязочный материал, инструменты и прочие манипуляции. Также очень распространено использование пинцетов, которые могут быть анатомическими, лапчатыми и хирургическими. 3) Инструменты, способствующие защите тканей от повреждений. Сюда нужно отнести такие инструменты, как зонд Кохера, ретрактор, желобоватый зонд, лопаточки Ревердена и Буяльского. 4) Инструменты, которые способствуют расширению ран – это разнообразные виды крючков, ранорасширители, печеночное и брюшное зеркала, ректальные зеркала, трахеорасширитель Труссо и роторасширитель. 5) Инструменты, предназначенные для соединения тканей – хирургические иглы. Они могут быть прямые и изогнутые, режущие и круглые. Также бывают атравматические иглы, которые предназначены для одноразового использования. Также существую аппараты для соединения поврежденных тканей. |