Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена сверху — подглазничным краем (margo infraorbitalis), снизу — основанием верхней губы на уровне верхнего свода преддверья рта, снаружи — скуловерхнечелюстным швом (sutura zygomaticomaxillaris), изнутри — крылом носа (ala nasi). Слои подглазничной области: 1. Кожа (cutis) 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) 3. Поверхностный слой мимических мышц. - Нижний участок глазничной части круговой мышцы глаза (pars orbitalis m. orbicularis oculi) - Мышца, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi) - Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris) - Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor) 4. Под поверхностным слоем мышц проходит угловые вена и артерия (a. et v. angularis), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis). - Угловая вена в области медиального угла глаза анастомозирует с надблоковой и надглазничной венами (vv. supratrochleares et supraorbitales), с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior). Угловая вена направляется вниз и латерально, пересекая подглазничную область по диагонали. - Угловая артерия проходит вдоль медиальной и нижней границ подглазничной области. - Скуловые и щёчные ветви лицевого нерва вступают в подглазничную область из скуловой и щёчной областей, имеют преимущественно горизонтальное направление. 5. Глубокий слой мимических мышц включает в себя мышцу, поднимающую угол рта (m. levator anguli oris), и щёчную мышцу (m. buccinator). 6. Передняя поверхность верхней челюсти (facies anterior maxillae) с клыковой ямкой (fossa canina) и подглазничным отверстием (foramen infraorbitale). Через подглазничное отверстие в клыковую ямку проходят подглазничные сосуды и нерв (a., v. et n. infraorbitales). Подглазничные сосуды кровоснабжают мягкие ткани в области клыковой ямки. Ветви подглазничного нерва иннервирует кожу от нижнего века до верхней губы. Подбородочная область (regio mentalis) отделена от нижней губы подбородочно-губной складкой (sulcus mento-labialis), снизу ограничена краем нижней челюсти, снаружи — вертикальными линиями, проведёнными вниз от углов рта. В подбородочной области различают следующие слои: 1. Кожа (cutis) плотно сращена с глубже расположенным волокнисто-мышечным слоем. Кожа иннервируется подбородочным нервом (n. mentalis). 2. Мышечно-волокнистый слой (stratum musculofasciale). В этом слое залегают следующие образования: - Мимические мышцы: мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), поперечная мышца подбородка (m. transversus menti), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), подбородочная мышца (m. mentalis). - Краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae n. facialis) иннервирует мимические мышцы. - Подбородочные сосуды и нерв (a., v. et n. mentalis) обеспечивают кровоснабжение и чувствительную иннервацию области. 3. Надкостница (periosteum). 4. Тело нижней челюсти (сorpus mandibulae) на уровне второго коренного зуба имеет подбородочное отверстие (foramen mentale), через которое в подбородочную область вступают одноимённые сосуды и нерв. Лимфатическая система головы.Лимфатические сосуды мягких тканей головы и лица направляются в следующие группы лимфатических узлов: - Затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales) принимают лимфу от затылочной области; располагаются у места прикрепления трапециевидной мышцы (m. trapezius). - Сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei) залегают позади ушной раковины; принимают лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной областей. - Поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales) располагаются кпереди от козелка ушной раковины; принимают лимфу от лобной и отчасти теменной и височной областей. - Нижнеушные глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi) залегают под наружным слуховым проходом; принимают лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной раковины. - Внутрижелезистые глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi intraglandulares) залегают в толще околоушной железы (glandula parotis), сопровождая наружную сонную артерию; осуществляют лимфоотток от околоушной железы и окружающих её тканей. - Щёчный узел (nodus buccinatorius) залегает в щёчной области кпереди от жевательной мышцы (m. masseter) на наружной поверхности щёчной мышцы (m. buccinator); принимает лимфу от передней поверхности лица. - Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares anteriores) располагаются кпереди от подчелюстной слюнной железы; принимают лимфу щёчных лимфатических узлов и передней поверхности лица. - Задние поднижнечелюстные лимфоузлы (nodi lymphatici submandibulares posteriores) залегают позади от подчелюстной железы; принимают лимфу от поверхностных околоушных лимфатических узлов и прилегающих отделов лица. - Нижние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares inferiores) расположены ниже подчелюстной железы; принимают лимфу от передних и задних подчелюстных лимфатических узлов. - Верхние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares superiores) непостоянные, расположены над подчелюстной слюнной железой. - Подбородочные лимфатические узлы (nodi lymphatici submentales) в числе 1–2 залегают в подбородочном треугольнике; принимают лимфу от подбородочной области. - Язычные лимфатические узлы (nodi lymphatici linguales) расположены по бокам от корня языка по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus); принимают лимфу от языка. - Заглоточные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi retropharyngeales) заложены по бокам от задней стенки глотки; отвлекают лимфу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки, а также от среднего уха. Таким образом, лимфа от головы оттекает на шею, где проходит через поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales et nodi lymphatici cervicales profundi). При этом в поверхностные шейные лимфатические узлы поступает лимфа от затылочных, сосцевидных и поверхностных околоушных лимфатических узлов; в глубокие — от глубоких околоушных, подчелюстных, подбородочных и заглоточных и лимфатических узлов. Врожденные пороки развития лица. Макростомия — горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект мягких тканей угла рта и щеки, приводящий к расширению ротовой щели. Большая расщелина может доходить до уха, сопровождаться недоразвитием мышц, невозможностью закрывания рта и слюнотечением. Колобома — косая боковая щель лица, тянущаяся от внутреннего угла глаза до нижней губы. В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюдается у внутреннего угла глаза, в других происходит полное расщепление всех тканей с недоразвитием скелета и проникновением в полость носа. При колобоме часто наблюдают конъюнктивит. Расщелина верхней губы — один из наиболее часто встречающихся врождённых пороков развития лица; чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. При неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. При полном незаращении верхней губы наблюдают дефект не только мягких тканей, но и верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. При двустороннем полном незаращении верхней губы межчелюстной отросток смещён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскармливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно. Расщелина твёрдого нёба возникает в результате задержки развития нёбных отростков верхней челюсти, из-за чего последние не достигают сошника и не соединяются с ним. При частичном незаращении нёба может наблюдаться расщепление язычка; расщепление язычка и мягкого нёба; расщепление язычка, мягкого и твёрдого нёба. При полном незаращении нёба кроме расщепления язычка, мягкого и твёрдого нёба наблюдают и незаращение альвеолярного отростка верхней челюсти. Полное незаращение нёба сочетается с незаращением верхней губы. При одностороннем незаращении нёба расщелина соединяет полость рта с одной из половин полости носа. При двустороннем незаращении нёба расщелина соединяет полость рта с обеими половинами полости носа и в центре расщелины виден сошник. При этом отмечают недоразвитие верхней челюсти и укорочение мягкого. Оперативная хирургия головы  Анатомо-физиологическое обоснование операций на мозговом отделе головы. Мозговой череп отграничен от лицевого черепа надпереносьем, glabella. В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna, и наружную поверхность — basis cranii externa. Basis cranii interna. В передней черепной ямке располагаются: lamina cribrosa ossis ethmoidalis , через ее отверстия проходят filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов;—foramen coecum, canalis opticus - через него проходит II пара черепномозговых нервов и a.ophthalmica. В средней черепной ямке располагаются: — fissura orbitalis superior,через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары черепномозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями г. ophthalmicus n. trigemini; — foramen rotundum — круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini; — foramen ovale содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini; — foramen spinosum. Здесь проходят а. meningea media и r. meningeus n. mandibularis; — foramen lacerum — Здесь проходят: пnn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani; — foramen caroticum internum. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus; — hiatus canalis facialis, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva; — apertura superior canaliculi tympanici — верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica. Задняя черепная ямка. Здесь расположены: — foramen magnum,где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis; — foramen jugulare, где проходят спереди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади — v. jugularis interna и а. meningеа posterior; — canalis hypoglossi для одноименного нерва; — porus acusticus internus, через него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae; apertura externa aqueductus vestibuli пропускает внутренний лимфатический проход; apertura externa canaliculi cochleae. Здесь проходит v. canaliculi cochleae; — foramen mastoideum, через которое проходит emissarium mastoideum. Basis cranii externa. На наружном основании черепа различают: foramen magnum; foramen condyloideum,canaiis hypoglossi; foramen mastoideum; foramen stylomastoideum, foramen caroticum externum;foramen lacerum;porus acusticus externus; apertura inferior canaliculi tympanid, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; foramen spinosum; foramen ovale; canalis pterygoideus— nn. petrosus major et profundus. В пределах мозгового черепа различают следующие слои и пространства: 1.Derma — кожа. 2. Pannuculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются и возникает обильное кровотечение, которое остановить путем наложения кровоостанавливающего зажима невозможно из-за его соскальзывания. 3. М. epicranius — надчерепная мышца, состоит из лобной части, m.frontab's, и затылочной части т. ocdpitatis. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica.Вышеописанные три слоя представляют собой один слой из прочно соединенных между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах черепа. 4. Stratum fasciaie — фасциальный слой, слой рыхлой соединительной клетчатки. 5. Periosteum — надкостница. 6. Ossa cranii — кости черепа состоят из трех слоев — lamina externa, substantia diploica с обильным содержанием сосудов — w. diploicae и Lamina vitrea. 7. Spatium epidurale — пространство над твердой мозговой оболочкой.8 Dura mater — твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. 9.Spatium subarachnoidaie 10. Pia mater 11. Spatium 12. Gyri cerebri— извилины мозга. Хирургические инстурменты для операций на мозговом отделе головы. 1) инструменты для разъединения тканей (ножи,ножницы,пилы); 2) кровоостанавливающие (зажимы,лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные(корнцанг,пинцеты); 4) для соединения тканей(иглодержатели с иглами,скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический,нейрохирургический инструментарий). Проникающими ранами головы называются раны мягких тканей, костей и твёрдой мозговой оболочки. Цель первичной хирургической обработки - остановка кровотечения, удаление загрязнений и инородных тел, предупреждение развития инфекции и повреждения мозга. Волосы вокруг раны сбривают от краёв к периферии, кожу обрабатывают настойкой йода, скальпелем рассекают края раны на 1 см от края, приближая форму раны к линейной. Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении мягких тканей останавливают кровотечение, прижимая края раны к кости черепа, а затем накладывая зажимы Бильрота с последующим прошиванием раны кетгутом. Края раны растягивают крючками или ранорасширителями, удаляя костные отломки и инородные тела. Для остановки кровотечения из диплоических и эмиссарных вен пользуются костным воском. При повреждении синусов твёрдой мозговой оболочки наладывают сосудистый шов, перевязывают синус или создают искуственное тромбирование пучками мышц или коллагеновых волокон. Кровотечение из менингеальной артерии останавливают налодением сосудистого шва на артерию и твердую мозговую оболочку. После остановки кровотечения и очистки раны края рассечённой твёрдов мозговой оболочки (если проводилось рассечение с целью удаления субдуральной гематомы) укладывают на поверхность мозга, не зашивая. На мягкие ткани головы накладывают частые швы. Костно-пластическая трепанация черепа. Цель: доступ к полости черепа. Показания: опухоли мозга,инсульты,ранение сосудов твердой мозговой оболочки,вдавление костей черепа. Техника: Доступ к полости черепа: производят разрез мягких тканей, выкраивая кожно-мышечно-апоневротический лоскут, далее выкраивают костный лоскут, отступив от краев предыдушего разреза 1см, сначала копьевидной, а после попадания в диплоический слой кости, конусовидной фрезой. Участок между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Завершая операцию, сначала зашивают твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, рану мягких тканей послойно зашивают. Резекционная трепанация черепа. Цель: снижение внутричерепного давления (декомпрессия) путём создания на определенном участке дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочке. Показания: повышенное внутричерепное давление при опухолях мозга или прогрессирующем отёке мозга (паллиативная операция). Техника: Рассекают мягкие ткани,надкостницу. Шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое расширяют кусачками Люэра. Перед вскрытием твёрдой мозговой оболочки проводят спинномозговую пункцию. Вскрывают твёрдую мозговую оболочку, после о оттока ликвора рану послойно ушивают, оставляя свободной твёрдую мозговую оболочку. Операции при вдавленных переломах костей свода черепа у детей. Показания: вдавленный перелом костей свода черепа на глубину более 0,5 см, неврологическая симптоматика. Техника: операция проводится под эндотрахеальным или масочным наркозом. Выкраивают лоскут, по краю раны рассекают надкостницу, после осмотра дефекта коловортом делается трепанационное отверстие с помощью фрезы. Под вершину вдавления подводится элеватор и повортом рычага дефект устраняют. Надкостницу ушивают кетгутом, кожно-апоневротический лоскут – шёлком. Пластика дефектов костей свода черепа. Цель: Позволяет устранить: опасность повреждения головного мозга и синусов, страх больного перед возможностью повреждения мозга, косметический дефект; предупредить развитие рубцово-спаечного процесса. Согласно современной классификации, существующие методы пластики подразделяются на аутопластику (для пластики используются ткани больного), аллопластику (консервированные, биологической природы материалы), ксенопластику (материалы, взятые от животных) и эксплантаты (материалы небиологического характера органической и неорганической природы).Техника: Разрез кожи производят соответственно размеру и форме дефекта, по возможности придают костному дефекту округлую форму щипцами Люэра. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и готовят трансплантант, моделируя его по форме соответственно форме костного дефекта. По краям трансплантанта и костного дефекта дрелью делают несколько отверстий, протез укладывают в трепанационное окно и сшивают шёлком. Накладывают швы на апоневроз и кожу. Трепанация сосцевидного отростка. Цель: Эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных путей, дренирование образовавшейся полости. Техника: Больной на спине с повернутой в здоровую сторону фиксированной головой. Хирург левой рукой о ттягивает ушную раковину кпереди и проводит лугообразный разрез коди параллельно прикреплению ушной раковины до кости. Надкостницу отслаивают, после чего выявляется треугольник Шипо. В передне-верхней части этого треугольника с помощью молотка и долота или стамеской Воячека удаляют поверхностные пластинки кости, пока не покажется сосцевидная пещера. Напрпвление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проводить с помощью пуговчатого зонда. Патологически измененные ткани удаляют,полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу. Хирургическое лечение абсцессов мозга представляет собой пункцию абсцесса иглой без дренирования, дренирование абсцесса с рассечением мозгового вещества и полное удаление абсцессов вместе с капсулой. Пункция. Показания: глубокое расположение гнойника и невозможность дренирования. Техника: над местом локализации абсцесса делают разрез и просверливают фрезой отверствие в кости. Толстой иглой пунктируют абсцесс и отсасывают гной. Полость промывают раствором антибиотика, пункции повторяют несколько раз в зависимости от течения заболевания. Дренирование. Показания: поверхностное расположение гнойников. Техника: проводят трепанацию черепа и расширяют отверстие костными щипцами. Пробными пункциями определяют локализацию абсцесса. При появлении в игле гноя рану обкладывают салфетками, по ходу иглы делают разрез твёрдой мозговой оболочки,полость абсцесса обследуют пальцем и промывают антисептиком, а раневой канал дренируют резиновыми полосками. Удаление абсцесса с капсулой. Показания: хронические осумкованные абсцессы. Техника: Производят трепанацию черепа, рассекают твёрдую мозговую оболочку и подходят к абсцессу через вещество мозга. После удаления абсцесса с капсулой рану зашивают наглухо. |