Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Понятие о стереотаксических операциях на головном мозге. При труднодоступной для операции локализации опухоли, а также при невозможности радикального удаления новообразования в нейрохирургическом центре применяются стереотаксические технологии. Термин «стереотаксис» происходит от греческих слов «stereos» (объемный) и «taxis» (расположение, построение) и означает метод пространственной локализации. Этот метод позволяет точно направить инструмент в выбранную внутримозговую мишень (патологическая зона, опухоль, метастаз и т. д.) на основании трехмерной системы координат. Метод применен в основном у больных с конвекситальными, распространенными, внутримозговыми процессами, глубинно расположенными метастазами в проекции зрительных бугров и медиальных отделах височных долей головного мозга. Стереотаксические операции также проводятся при дренировании и удалении внутримозговых абсцессов, кист, имплантации радиоактивных штифтов, эпилепсии, удалении инородных тел, а также навигации (наведении) как этапа открытой нейрохирургической операции. Операции по поводу краниостеноза (раннего заращения швов черепа) Существует множество вариантов оперативного вмешательства при этой патологии, каждая из которых применяется в зависимости от характера краниостеноза. При этом хирургическая техника не стоит на месте, в последнее время стали широко применяться резорбируемые материалы, которые позволяют создать прочный каркас, удерживающий вновь созданный оперативным путём объём и форму черепа в течение 6 месяцев - 1 года, времени, необходимого для формирования собственной кости с последующей резорбцией этих материалов. В случае синдромальных форм краниостенозов, с недоразвитием средней зоны лица применяются дистракционные аппараты, принцип действия которых основан на разработки Илизарова Г.А. и позволяет менять форму лицевого скелета до нормы. Краниотомия по Козыреву. Цель: Увеличение объёма черепа. Показания: Выраженный краниостеноз с повышением внутричерпеного давления. Техника: проводят разрез кожи головы от волосистой части до середины лобного бугра, по средней линии до лямбы,дугообразно параллельно лямбдовидному шву, не доходя 2см до края ушной раковины. Кровотечение останавливают зажимами и перевязкой. Кожные лоскуты отворачивают наружу, накладывая швы-держалки. Надкостницу рассекают, образуя костный лоскут, аналогичный по форме кожному. Лоскут надкостницы рассекают пополам вертикально, на расстоянии 2 см проводят второй разрез,параллельно первому. Образовавшуюся полоску надкостницы иссекают, по линии удаления производят трепанационные отверстия, которые соединяют между собой пилой Джильи. Костный лоскут c помощью резекционных щипцов делят пополам, производят гемостаз, края костных дефектов обрабатывают воском, на края раны накладывают узловые шёлковые швы. На втором этапе через 3-4 недели проводят операцию на противоположной стороне. Над саггитальным синусом сохраняют полоску кости шириной 2 см, на уровне теменных бугров кость резецируют на протяжении 1,5 см. Операцию заканчивают ушиванием кожной раны. Операции по поводу гидроцефалии. Показание: нарастание внутричерепного давления. Вентрикулоурикулостомия: отведение жидкости из желудочковой системы в ушко предсердия. Боковой желудочек мозга соответственно нижнему рогу через наружную ярёмную и верхнюю полую вены катетером соединяется с ушком предсердия. Вентрикулоцистернотомия: дренирование заднего рога бокового желудочка головного мозга. Эндоскопическое вмешательство: эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка, акведуктопластика, вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга, эндоскопическая установка шунтирующей системы. Операции при врожденных черепно-мозговых грыжах. 1) передних. Экстракраниальный способ. Показания: отшнуровавшиеся черепно-мозговые грыжи. Техника: производят разрез кожи, кожные лоскуты иммобилизируюи, грыжевой мешок берут в зажим, выделяют из окружающих тканей. Рассекают надкостницу вокруг костного дефекта, ножку грыжевого мешка отделяют, перевязывают и удаляют. Культю погружают в полость черепа, костный дефект закрывают способом пластики. Интракраниальный способ. Показания: черепно-мозговые грыжи с большим дефектом кости. Техника: пластическое закрытие внутреннего отверстия костного канала при подходе к нему из полости черепа. Через 3-6 месяцев производится удаление грыжевого мешка. 2) задних. Техника: разрез кожи производят над выпячиванием, кожу мобилизируют в стороны, останавливают кровотечение. Выделяют и перевязывают грыжевой мешок. Грыжевой мешок выделяют. Костное отверстие закрывают лоскутом, выкроенным из надкостницы вместе с апоневрозом. Затем лоскут фиксируют узловыми шёлковыми швами. Накладывают швы на рану. Анатомо-физиологическое обоснование операций на лицевом отделе головы. Кожа лица - тонкая, подвижная. Подкожно-жировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Кровоснабжение - из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице - 2 венозных сети - поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы; система лицевого нерва иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale - на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare - со стороны полости рта - на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от нижнего края. Области лица. Область глазницы - 2 отдела; поверхностный , расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды. Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы - дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка - крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы - клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Отверстия в стенках глазницы: в медиальной стенке - переднее и заднее решетчатые отверстие, в заднем отделе - верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой) между латеральной и нижней стенками - нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой). Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа - состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа. Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной - пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход - задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход - средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход - слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Область рта - полость ротовая и область губ. Полость рта - при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта. Щечная область - наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus - n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы - ветви n. facialis. Околоушно-жевательная область - под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) - ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу - здесь "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Глубокая область лица - содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis. Хирургические инструменты для операций на лицевом отделе головы 1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы) ; 2) кровоостанавливающие (зажимы, лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные (корнцанг, пинцеты); 4) для соединения тканей(иглодержатели с иглами, скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический, нейрохирургический инструментарий). Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Проводниковую анестезию применяют при обширных вмешательствах на челюстях (резекция челюсти, остеотомия, гайморотомия и др.), а также при удалении зубов, особенно на нижней челюсти, где инфильтрационная анестезия не эффективна (при удалении моляров). 1. Туберальная анестезия. Блокада верхних задних альвеолярных вевей. Анестезирующее вещество вводят в область бугра верхней челюсти у места вхождения верхних задних альвеолярных нервов. При внутриротовом способе рот больного полуоткрыт, щеки отводят шпателем кнаружи, иглу вкалывают в переходную складку преддверия полости рта над вторым верхним моляром позади скуло-альвеолярного гребня. Шприц отводят кнаружи, иглу продвигают кнутри и кверху на глубину 1,5—2 см по кости, непрерывно вводя раствор (1,5—2 мл) во избежание ранения крылонебного венозного сплетения. При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу под передним отделом скуловой кости в сагиттальном направлении на глубину 2,5 см, где нащупывают бугор верхней челюсти. 2. Инфраорбитальная анестезия. Блокада верхних передних альвеолярных вевей. При внутриротовом способе указательным пальцем левей руки фиксируют область подглазничного отверстия под возвышением на нижнеглазничном крае, вводят анестезирующее вещество в подглазничное отверстие, большим пальцем поднимают верхнюю губу. Иглу вкалывают в слизистую оболочку переходной складки между первым и вторым резцами и, постепенно вводя обезболивающий раствор, продвигают ее вверх и кнаружи по направлению пальца, фиксирующего подглазничное отверстие. Достигнув кости в области собачьей ямки, кончиком иглы несколько выше находят вход в подглазничное отверстие. Иглу продвигают в канал на глубину до 7—10 мм и вводят 0,5—0,75 мл раствора новокаина. При внеротовом способе находят место подглазничного отверстия и фиксируют его указательным пальцем левой руки так же, как и при внутриротовом способе. Иглу вкалывают через кожу на 1 см ниже и кнутри от фиксированного пальцем места расположения подглазничного нерва. 3. Палатинальная анестезия. Блокируется большой нёбный нерв. Анестезирующее вещество вводят в большое (переднее) небное отверстие, через которое проходит передний (большой) небный нерв. Иглу вкалывают в слизистую оболочку твердого неба на линии, соединяющей задние края коронок вторых верхних моляров несколько кнутри от альвеолярного отростка. Нащупав иглой вход в большое небное отверстие, вводят в него 0,5—0,75 мл раствора новокаина.. 4. Резцовая анестезия. Анестезирующий раствор вводят в резцовое отверстие — место выхода носо-небного нерва. При внутриротовом способе иглу вкалывают в вертикальном направлении в область резцового сосочка или сбоку от него, продвигают до кости, находят резцовое отверстие, продвигают иглу в канал на глубину 0,5—0,75 см и вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивается передний отдел твердого неба, обычно в области центральных и боковых резцов. При внутриносовом способе раствор вводят у основания перегородки носа с обеих сторон или в носовые ходы вставляют тампоны, смоченные 2—5% раствором дикаина или 10% раствором кокаина с адреналином. 5. Для обезболивания 2 ветви тройничного нерва обезболивающий раствор вводят в крыло-небную ямку у места выхода нерва из круглого отверстия. При внеротовом способе иглу вкалывают под скуловой костью на уровне наружного края глазницы, доходят до бугра верхней челюсти и продвигают ее несколько кверху, скользя по кости, на глубину 4—5 см, где вводят 2—4 мл новокаина. При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как и при палатинальной анестезии, продвигая ее в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см. 6. Торусальная анестезия. Блокируются нижний альвеолярный, язычный и щёчные нервы. При торусальной анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis,рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5.22, б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин. 7. Ментальная анестезия. Блокада побдородочного нерва. Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Внеротовой метод. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе. 8. Подскулокрыловидная анестезия. Блокада нерва: n. mandibularis. Место вкола: под скуловой дугой строго на середине расстояния между наружным краем орбиты и наружным слуховым проходом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже, раствор вводят под овальное отверстие в количестве 5 мл 2% новокаина. Первичная хирургическая обработка челюстно-лицевых ран. Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обследование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, количества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения. Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основании оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25 – 30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной. Хирургическая обработка раны имеет целью удаление из раны некротических тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения. Принятый за основу метод хирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстно-лицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным. Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки – до 24 ч с момента ранения. Однако применение антибиотиков как до обработки раны, так и в послеоперационном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в челюстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым проведение этой операции и в более поздние сроки (на 3 – 4-е сутки после операции). Методы остеосинтеза при переломах костей лицевого черепа можно подразделить на аппаратные и неаппаратные. К аппаратным относятся 1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные); 2. фиксирующе - компрессионные внеротовые; 3. внеротовые компрессионные; 4. репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию .К неаппаратным относятся 1. накостный остеосинтез; 2. внутрикостный остеосинтез; 3. накостно-внутрикостный остеосинтез. Основной и единственной задачей остеосинтеза является иммобилизация костных фрагментов до наступления консолидации. При этом фиксатор и способ его наложения не должны негативно влиять на процессы консолидации и, в идеале, способствовать их активации. Для фиксации костных фрагментов использовались разнообразные материалы: металлы (начиная с благородных, включая хромоникелевую сталь, резорбируемый металл, тантал, титан, никелид титана и др.); пластмассы (полиамидакрилат, полиамидная нить); клеи (цианакрилат, остеопласт и др.); биологические ткани (аутологичная и консервированная костная ткань, коллаген и др.) |