Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
VIII пара, n. vestibulo-cochlearis — преддверно-слуховой нерв. Состоит из n. cochlearis — улиткового нерва, проводящего импульсы слуха, и n. vestibularis — нерва преддверия, связанного с поддержанием равновесия. Ядро улиткового нерва располагается на дне ромбовидной ямки, а ядра вестибулярного нерва находятся на дне IV желудочка. Симптомы поражения преддверно-слухового нерва: при переломе основания черепа с повреждением пирамиды височной кости повреждаются все три нерва, проходящие во внутреннем слуховом проходе: n. facialis, n. intermedius, n. acustici — отсюда потеря слуха, нарушение слюноотделения и вышеописанные поражения лицевого нерва. IX пара, n. glossopharyngeus — языкоглоточный нерв. Ядро его заложено в нижней части ромбовидной ямки. Выходит через яремное отверстие, между v.jugularis interna и а. сaгotis interna к корню языка, где отдает свои конечные ветви: r. lingualis и rami pharyngei. Сразу по выходе из яремного отверстия отходит n. tympanicus. X пара, n. vagus — блуждающий нерв. Его ядро также располагается на дне ромбовидной ямки. Пройдя foramen jugulare, отдает n. laryngeus superior, который иннервирует слизистую гортани и m. cricothyroideus. Ниже отходит n. гесuгrens — возвратный нерв, который иннервирует трахею, пищевод и щитовидную железу. Симптомы поражения блуждающего нерва: выше отхождения возвратного нерва — нарушение сердечной деятельности, дыхания, функции гортани, а также ее чувствительный паралич. XI пара, n. accessorius — добавочный нерв, берет начало от шейной части спинного мозга, заходит в полость черепа через большое затылочное отверстие и через яремное отверстие вновь отправляется на шею, где иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Симптомом поражения добавочного нерва является кривошея. При повреждении основания черепа в области яремного отверстия возникает симптомокомплекс, характерный для повреждения IX-X-XII нервов. XII пара, n. hypoglossus — подъязычный нерв. Его ядро располагается в нижней части ромбовидной ямки. Проникает через canalis hypoglossus. Иннервирует мышцы языка. Отдает веточки для двигательной иннервации грудино-подъязычной, грудинощитовидной, лопаточно-подъязычной и щитовидной мышцам. Симптомы поражения подъязычного нерва: отклонение языка в больную сторону, атрофия иннервируемых им мышц, косое расположение гортани. Оболочки головного мозга: 1) твёрдая мозговая оболочка – dura mater, 2) паутинная оболочка – tunica arachnoidea, 3) мягкая или сосудистая оболочка – pia mater (tunica vasculosa). Эпидуральное и подоболочечные пространства: 1) spatium epidurale – пространство над твёрдой мозговой оболочкой, 2) spatium subdurale – пространство под твёрдой мозговой оболочкой, 3) spatium subarachnoidale – подпаутинное пространство, местами это пространство образует расширения – подпаутинные цистерны, в которых сосредоточено значительное количество спинномозговой жидкости. 4) spatium epicerebrale – надмозговое пространство. Во всех указанных пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество которой сосредоточено в подпаутинном пространстве. Особенности артериального кровоснабжения и оттока венозной крови от головного мозга: Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями четырех артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных. Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. На своём пути внутренняя сонная артерия даёт следующие ветви: a. ophthalmica, a. lacrimalis, a. centralis retinae, аа. ciliares, rr. musculares, a. ethmoidalis posterior, a. ethmoidalis anterior, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. dorsalis nasi, a. temporalis anterior, a. temporalis intermedius, a. temporalis posterior, rr. temporales posteriores, r. calcarinus, r. parietooccipitalis. От средней мозговой артерии отходят ещё несколько мелких веточек к средней лобной извилине, к предцентральной, постцентральной извилинам, а также к верхней теменной дольке. Позвоночная артерия. Поднявшись по скату, обе позвоночные артерии отдают задние нижние мозжечковые артерии (аа. cerebelli posterior inferior) и сливаются в одну непарную базилярную артерию (a. basilaris). От базилярной артерии отходят следующие ветви: a. cerebelli inferior anterior, a. labyrinthica, аа. pontis, a. cerebelli superior, аа. cerebri posterior, rr. temporales anteriores, rr. temporales posteriors, r. calcarinus, r.parietooccipitalis. От задней мозговой артерии к внутреннейсонной артерии направляется задняя соединительная артерия (a. communicans posterior). Артериальный круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri (Willisii) образуют: спереди — непарная передняя соединительная артерия (a. communicans anterior), с переднебоковой стороны — передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior), с наружной стороны — задняя сообщающаяся артерия (a. communicans posterior), сзади — задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior). Вены мозгового отдела головы расположены в три яруса. Наиболее поверхностно расположены вены мягких покровов головы. В плоских костях черепа залегают диплоические вены (vv. diploicae). В полости черепа оттекающая от мозга по венам кровь поступает в синусы твёрдой оболочки головного мозга. Синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами с помощью эмис-сарных вен (vv. emissariae). Ликворная система головного мозга: Ликворная система состоит из системы желудочков и подпаутинного пространства головного и спинного мозга. Желудочковая система включает четыре желудочка мозга - два боковых, III и IV. Боковые (латеральные) желудочки (vertriculi lateralis) лежат в глубине обоих полушарий большого мозга. Различают левый боковой желудочек (ventriculus lateralis sinister) и правый боковой желудочек (ventriculus lateralis dexter), которые размещены в соответствующих полушариях. Оба боковых желудочка имеют передний рог (cornu anterius), центральную часть (pars centralis), задний рог (cornu posterius) и нижний рог (cornu inferius). Третий желудочек головного мозга (ventriculus tertius cerebri) непарный. Его полость щелеподобной формы размещена в срединной сагиттальной плоскости и соединяется с боковыми желудочками через межжелудочковые отверстия, а с IV желудочком - с помощью водопровода мозга (aqueductus cerebri). Четвертый желудочек головного мозга (ventriculus quartus cerebri) непарный, окружен впереди мостом и продолговатым мозгом, сзади и по бокам мозжечком. В заднем участке четвертого желудочка есть два боковых отверстия (apertura lateralis ventriculi quarti), или отверстия Лушки, через которые полость желудочка соединяется с подпаутинным пространством. Сосудистые сплетения желудочковой системы являются основным источником продуцирования спинномозговой жидкости (70-85 %). Сосудистые сплетения являются складками мягкой мозговой оболочки, хорошо васкуляризированы. Спинномозговая жидкость постоянно о оттекает из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие к III желудочку, далее - через водопровод мозга к IV желудочку. Из IV желудочка через срединное и боковое отверстия спинномозговая жидкость поступает в большую цистерну, омывает базальные и конвекситальные поверхности полушарий большого мозга и далее попадает в подпаутинное пространство спинного мозга. После этого она вновь возвращается в субарахноидальное пространство головного мозга. Отток жидкости от него осуществляется путем фильтрации в венозную систему - синусы твердой мозговой оболочки, через грануляции паутинной оболочки, а также частично в лимфатическую систему через периневральные и периваскулярные щели, которые сообщаются с подпаутинным пространством. Черепно-мозговая топография: проекция на поверхность кожи головы извилин и основных борозд коры больших полушарий, желудочков мозга, средней менингеальной артерии и её ветвей, синусов твёрдой мозговой оболочки: по Крёнлейну проводятся следующие линии: сагиттальная, нижняя горизонтальная, верхняя горизонтальная, передняя вертикальная, средняя вертикальная, задняя вертикальная. Для определения роландовой борозды надо провести линию, соединяющую точку пересечения первой вертикали и верхней горизонтали с точкой пересечения задней вертикали и сагиттальной линии. Сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, составленного проекционной линией роландовой борозды и верхней горизонталью. A. meningea media проецируется на месте пересечения передней вертикали с верхним краем скуловой дуги; её передняя ветвь может быть обнаружена на месте пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь – на месте пересечения задней вертикали с той же линией Крёнлейна. Sinus sagittalis проецируется по сагиттальной линии, sinus transverses – по lin. nuchae superior, sinus sigmoideus – задненижний квадрант сосцевидного отростка. Боковые желудочки проецируются в пределах полуокружности, описываемой радиусом, равным половине расстояния между наружным слуховым проходом и сагиттальной линией; наружный слуховой проход принимается за центр. Четвёртый желудочек расположен так, что его короткая диагональ приходится несколько ниже и параллельно lin. nuchae superior, а длинная располагается по сагиттальной линии, продолженной до заднего края большого затылочного отверстия. Хирургическая анатомия врождённых пороков: Мозговые грыжи: порок развития черепа и мозга, при котором наблюдают дефект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболочек и вещества головного мозга. Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцистоцеле.
Гидроцефалия: расширение желудочковых систем мозга и субарахноидальных пространств за счёт избыточного количества цереброспинальной жидкости. Врождённая форма характеризуется увеличением окружности черепа при рождении, нарушением пропорций головыи тела, расхождением швов и увеличением размеров родничков. Лоб высокий, нависающий, лицевой скелет относительно мал, веки полуприкрыты Кожа истончена, натянута, отёчна. Череп может достигать огромных размеров 80-100 см в окружности. Лицевой отдел головы.  Границы. Граница между мозговым и лицевым отделами головы следует по верхнему краю глазницы, через лобно-скуловой шов, по скуловой дуге к наружному отверстию слухового прохода и к вершине сосцевидного отростка. Деление на области. Спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная, regio buccalis, и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части. Костная и хрящевая основа лица. Костную основу лица составляют неподвижно соединенные кости лицевого черепа — лобная кость, os frontale; верхнечелюстные, maxilla; скуловые, os zygomaticum; носовые кости, ossa nasalia и нижняя челюсть, mandibula. Хрящевую основу лица составляют хрящи носа: латеральный хрящ носа - парный, треугольный хрящ - непарный; большой хрящ крыла носа - непарный, малые хрящи крыла – парные – три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. К внутренней поверхности спинки примыкает край хряща перегородки носа - непарный, между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща. Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные различия формы наружного носа зависят в каждом случае от особенностей его костной и хрящевой основы. Профиль носа зависит от формы носовых костей и величины угла, под которым они отходят от лобных костей, а также от глубины переносья. Корень носа может иметь глубокое, поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба. Спинка нос бывает выпуклой, прямой или вогнутой. Не меньшее значение для формы носа имеют его хрящи. В зависимости от угла, под которым сходятся боковые хрящи, он может быть более или менее плоским. Хрящи крыльев формируют нижнюю часть носа. В зависимости от их вертикального размера крылья носа могут быть более или менее высокими или низкими, При длинных, массивных хрящах кончик носа выступает кпереди. «Курносый» нос образуется при значительном отклонении хрящей крыльев кверху. «Висячий» нос, который иногда полностью прикрывает верхнюю губу, наблюдается, когда хрящи крыльев резко наклонены книзу. Область глазницы. Глазница, orbita, — парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом. Глазницы у человека имеют форму четырехгранных пирамид, усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а широкие основания — кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в нее составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5—3,75 см. Стенки глазницы образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя стенка глазницы - от передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка глазницы – от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaries (гайморовой пазухи); медиальная стенка глазницы – от полости носа и латеральная – от височной ямки. Веки. Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза. Слои век: - Кожа век тонкая, подвижная. - Подкожная клетчатка век рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица. Вследствие этого в ней легко возникает отек как при местных воспалительных процессах (например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отек Квинке, болезни почек и др.). - Тонкая подкожная мышца век является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом. - Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям. Задняя поверхность хряща век и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. Передний край век имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень — cholasion. Ближе к заднему краю век видны отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых желез, заложенных в толще хрящей век. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками. Глазное яблоко. Помещается в полости глазницы, занимая ее лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой. Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и ее краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве. Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел. Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius. Ретробульбарный отдел. Занят жировой клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами. Имеет следующие границы: - спереди склера, - позади орбитальное отверстие зрительного канала. Длина ретробульбарного отдела примерно 25-35 мм. Область носа. Верхняя граница области носа соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя граница области носа — линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы носовой области определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа. Костно-хрящевая основа. Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, сбоку — лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Боковая стенка носа – латеральные хрящи носа, треугольный хрящ располагается ниже носовых костей. Книзу латеральный хрящ с каждой стороны соединяется с большим хрящом крыла носа, а сзади он прикреплен к нижнему краю носовой кости и лобному отростку верхней челюсти. Большой хрящ крыла носа парный, расположен ниже соответствующего латерального хряща носа, ограничивает вход в полость носа. Малые хрящи крыла – парные – три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. Изнутри, со стороны полости носа, к внутренней поверхности его спинки примыкает край хряща перегородки носа. Хрящ перегородки носа непарный, имеет неправильную 4-ёхугольную форму и образует большую переднюю часть перегородки носа. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а сзади и снизу – с сошником и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща. |