Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель

• Название: Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
• Анкор: Kratky_uchebnik12.doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 6.98 Mb.
• Имя файла: Kratky_uchebnik12.doc
• Тип: Учебник; #2687
• страница: 19 из 48

Кровоснабжение и венозный отток. Крово-снабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды пище­вода впадают в глубокие шейные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Щитовидная железа.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) от­носится к эндокринным железам (glandulae endocrinae), вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции ос­новного обмена), а также кальцитонин (уча­ствующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа расположена в пределах ло-паточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешейка (isthmus glandulae thyroideae). Спе­реди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточ-но-подъязычные мышцы ( mm. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus).

Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля (lobus pyramidalis), в виде ко­нусовидного отростка восходящая на боко­вую пластинку щитовидного хряща.

Паращитовидные железы.

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфа­тов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

- Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

- Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, сле­дует отсепарировать часть щитовидной желе­зы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior).

Поднижнечелюстная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагаетсяв поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычнойи шилоязычной мышцам. Верхним краем железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а нижняя часть выходит из-под её нижнего края.

К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва — третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Оперативная хирургия шеи




Анатомо-физиологическое обоснование операций на шее: на шее расположено много анатомических образований: кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхательных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные стволы. Анатомо-функциональные особенности налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Прежде всего нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод — в противоположную. При запрокидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным покровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная вена при этом ложится на артерию. Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии. Все кожные нервы, возникающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой концентрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить добавочный нерв. На передней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв. Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Купол плевры на 2—3 см выступает над ключицей.

Хирургический инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, скальпель для вскрытия фасции, ножницы для пересечения мышц или тупые крючки для их отодвигания, лигатуры для перевязки сосудов, зонды, кетгутовые и капроновые нити, иглы.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому: Показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: больному подкладывают под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Показателем правильно произведенной блокады являются гиперемия лица и белковой оболочки глаза и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Осложнения: ранения сосудов.

Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу: показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности. После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° градусов вводят 30 мл 1% раствора анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут. Осложнения: ранения сосудов.

Пункция и катетеризация подключичной вены: Показания: введение лекарственных веществ. Доступ: ниже и выше ключицы, из яремной ямки. Техника: больного укладывают в горизонтальное положение, под плечи помещают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции. Место вкола иглы в кожу можно уложить в границах неправильного четырехугольника. Верхняя сторона четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его – вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная — на 2 см и внутренняя — на 1 см. Нижняя сторона соединяет свободные концы вертикалей. При продвижении иглы под ключицу придают ей направление с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения. В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. В этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце появляется кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем, в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз, гематома, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены: показания: коагулопатия. Техника: иглу присоединяют к шприцу, заполненному изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанавливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально. Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были направлены вдоль оси вены. Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный катетер. Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивление введению катетера, производят инъекцию изотонического раствора во время его введения, катетер вращают вокруг своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Осложнения: нарушение подвижности шеи, прокол вены, неправильное нахождение места вкола.

Обнажение и катетеризация грудного протока: показания: почечная недостаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность, острый панкреатит, токсемия различного происхождения. Доступ: разрез проводят параллельно и на 1 см выше ключицы: от яремной вены до средней трети ключицы. Техника: больной на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают вправо, левую руку фиксируют вдоль туловища. Рассекают собственную фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию, крючком захватывают заднее брюшко подъязычно-лопаточной мышцы и отводят кнаружи, берут на резиновую держалку внутреннюю яремную вену и опускают ее вниз до венозного угла. В клетчатке предлестничного пространства находят грудной проток. Под него подводят две лигатуры. Подтягивают центрально расположенную лигатуру и осторожно ножницами надсекают стенку грудного протока. В просвет протока вводят катетер, заполненный гепарином, и фиксируют его лигатурой к стенке протока. Проток не перевязывают. Лигатура на протоке выводится наружу, рана послойно наглухо зашивается. Катетер хорошо фиксируют к коже. Осложнения: обильная лимфорея после экстубации грудного протока; тромбирование катетера; образование хилем в надключичной области.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты; проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Показания к лимфосорбции: недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

Первичная хирургическая обработка ран шеи: раскрывают раневой канал, останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в результате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи. Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — разрезы, соответствующие ее направлению, в латеральном отделе шеи — поперечные или косопоперечные разрезы. Неповрежденные фасции не вскрывают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересечением перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы удаляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщательном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

Доступы к сонным артериям: к общей сонной: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад. Разрез длиной 6—7 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и поверхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Выделив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оттягивают ее крючком латерально. До выделения элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4—5 мл 2 % раствора новокаина. Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом. К внутренней сонной: положение больного, как в предыдущей операции. Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 % раствора новокаина. К наружной сонной: разрез длиной 6—7 см проводят параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную яремную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают по ее переднему краю и отводят мышцу латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии.

Доступы к подключичной артерии: положение больного при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку. Для обнажения первого отдела артерии лучше использовать заднебоковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы. Надключичный доступ: кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. Подключичный доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого является глубокая фасция груди. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Доступы к позвоночным артериям: уложив больного на спину с валиком под лопатками, голову откидывают назад и поворачивают в сторону. Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.