Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель

• Название: Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
• Анкор: Kratky_uchebnik12.doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 6.98 Mb.
• Имя файла: Kratky_uchebnik12.doc
• Тип: Учебник; #2687
• страница: 18 из 48

Наружный (латеральный) треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосиевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мыш­цей (т. trapezius)

Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior m. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапепиевид-ный треугольники (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).

Сосудисто-нервные пучки внутреннего и наружного треугольников шеи:

Общая со́нная арте́рия ( arteria carotis communis) — парная, берёт начало в грудной полости, правая от плечеголовного ствола и левая — от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая общая сонная артерия на несколько сантиметров длиннее правой. Кровоснабжает мозг, орган зрения и большую часть головы.

Общая сонная артерия поднимается почти вертикально вверх и выходит через apertura thoracis superior в область шеи. Здесь она располагается на передней поверхности поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, сбоку от трахеи и пищевода, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и предтрахеальной пластинки фасции шеи с заложенной в ней лопаточно-подъязычной мышцей. Снаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена,а сзади в желобке между ними — блуждающий нерв .Общая сонная артерия по своему ходу ветвей не дает и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на: - наружную сонную артерию ( arteria carotis externa), - внутреннюю сонную артерию ( arteria carotis interna).

Наружная со́нная арте́рия (arteria carotis externa) — берёт начало от общей сонной артерии, на уровне верхнего края щитовидного хряща, направляется вверх, проходя сзади двубрюшной (за задним брюшком) и шилоподъязычной мышцы. Затем она ложится в позадинижнечелюстную ямку и входит в толщу слюнной железы. На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию и поверхностную височную артерию.

Наружная сонная артерия делится на 4 группы ветвей (по топографическим особенностям).

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, является продолжением общей сонной артерии. В ней различают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части. Направляясь вверх, она вначале залегает несколько латеральнее и сзади от наружной сонной артерии. Латерально от нее находится внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. На своем пути к основанию черепа внутренняя сонная артерия проходит по боковой стороне глотки (шейная часть, pars cervicalis) медиально от околоушной железы, отделенная от нее шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами. В шейной части внутренняя сонная артерия ветвей обычно не отдает. Здесь она несколько расширена за счет сонного синуса, sinus caroticus.

От мозговой части a. carotis interna отходят крупные артерии.

I. Глазная артерия, a. ophthalmica ,— парный крупный сосуд. На своем пути глазная артерия отдает: Слезная артерия, a. lacrimalis, Центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, Короткие и длинные задние ресничные артерии, аа. ciliares posteriores breves et longae, Мышечные артерии, аа. Musculares; Задняя решетчатая артерия, а. ethmoidalis posterior , Передняя решетчатая артерия, a. ethmoidalis anterior, Надглазничная артерия, а. supraorbitals, Медиальные артерии век, аа. palpebrales mediales, Надблоковая артерия, а. supratrochlearis; Дорсальная артерия носа, а. dorsalis nasi,

II. Передняя мозговая артерия, а. cerebri anterior

Топография подключичной артерии. Отходит чаще всего справа от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), а слева — от дуги аорты (arcus aortae). Условно её подразделяют на три отрезка. Первый отрезок — от начала артерии до межлестничного пространства. Второй отрезок артерии расположен в пределах межлестничного пространства, лежит на I ребре, на нём от артерии остаётся отпечаток — борозда подключичной артерии sulcus a. subclaviae). Третий отрезок начинается по выходе из межлестничного пространства до наружного края I ребра, где уже начинается подмышечная артерия (a. axillaris). Артерия имеет форму дуги. В первом отрез­ке она идёт в верхнелатеральном направлении, во втором залегает горизонтально, а в третьем следует наклонно книзу.

Подключичная артерия отдаёт пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

Ветви первого отрезка: 1)Позвоночная артерия (a. vertebralis) 2.Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) 3. Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) Ветви второго отрезка. От второго отрезка подключичной артерии отходит рёберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), направляю­щийся вверх по куполу плевры и делящийся на две конечные ветви: Глубокая шейная артерия (a. Cervicalis profunda); Наивысшая межрёберная артерия (a. intercostalis suprema)

Наружная яремная вена (v. jugularis externa) образуется на уровне угла нижней челюсти при слиянии задней ушной вены (v. auricularis posterior) и анастомоза с заниж-нечелюстной веной (v. retromandibular).

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)

Плечеголовные вены. правая и левая, rr. hracliincephalicae, (lextru et sinistra), собирают кровь от головы, шеи и верхних конечностей.

Грудной проток, ductus thoracicus, собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы. Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга.

Диафрагмальный нерв шейного сплетения (n. phrenicus) формируется из передних ветвей шейных спинномозговых нервов. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение и располагаются на боковой поверхности перикарда, впереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы. Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные волокна (перикардиальная ветвь (r.pericardiacus) — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюшинные ветви (rr. phrenicoabdominales), проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Блуждающий нерв у человека, десятая пара черепно-мозговых нервов, парный смешанный нерв, содержащий двигательные, чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. Имеет три ядра в продолговатом мозге, общие с языкоглоточным нервом: дорзальное (вегетативное), вентральное, или двойное (двигательное), и ядро т. н. отдельного пучка (чувствительное).

Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) — конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хря­ща делится на две ветви — переднюю и заднюю.

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus) — XII пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом и иннервирует мышцы языка

Добавочный нерв. В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.

Топография шейного сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образо­вано передними ветвями четырёх верхних шей­ных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale) эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шей­ных позвонков позади грудино-ключично-со-сцевидной мышцы (рис. 7-22).

Шейное сплетение формирует чувствитель­ные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви.

- Чувствительные ветви. Из чувствительных

ветвей образуются кожные нервы шеи (по­перечный нерв шеи, медиальные, промежу­точные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше.

- Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (rami musculares plexus cervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы ( mm. scaleni anterior, medius et posterior), длинную мышцу головы и шеи (т. longus capitis et colli), пере­днюю и латеральную прямые мышцы голо­вы (т. rectus capitis anterior et m. rectus capitis lateralis), передние межпоперечные мышцы шеи ( mm. intertransversarii anteriores cervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (т. levator scapulae).

- К двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansa cervicalis). Шей­ная петля образуется при соединении верх­него корешка (radix superior) и нижнего ко­решка (radix inferior). Верхний корешок формируется из волокон I шейного спинно­мозгового нерва, присоединяется к подъязыч ному нерву, проходит в его составе до на­ружной сонной артерии. По передней повер­хности наружной сонной артерии он спуска­ется до бифуркации и далее по передней поверхности общей сонной артерии до со­единения с нижним корешком. Нижний ко­решок несёт волокна 2 и 3 шейных спинно­мозговых нервов и выходит непосредственно из шейного сплетения. После соединения корешков от шейной петли отходят ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной и щитоподъязычной мышцам (т. stemohyoideus, т. sternothyroideus, т. thyrohyoideus et m. omohyoideus).

- Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствитель­ные волокна, — парный диафрагмальный нерв (п. phrenicus). Диафрагмальный нерв образован передними ветвями С₃_₄, ложит­ся на переднюю поверхность передней лес­тничной мышцы ( m. scalenus anterior), по ней спускается в средостение и по боковой по­верхности перикарда (спереди от корня лёг­кого) достигает диафрагмы. Правый диаф­рагмальный нерв через отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae) проникает в брюшную полость и, пройдя через чрев­ное сплетение (plexus celiacus), принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: чувствительная перикардиальная ветвь (r. pericardiacus), иннервирующая пери­кард и плевру; чувствительные диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), иннервиру-ющие брюшину, выстилающую диафрагму; двигательные ветви к диафрагме.

Топография плечевого сплетения.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) форми­руется из передних ветвей четырёх нижних шей­ных и 1 грудного спинномозговых нервов — С₅_₈, Th₁ (см. рис. 7-22). Эти пять ветвей в меж­лестничном пространстве образуют стволы пле­чевого сплетения (trunci plexus brachialis).

- Верхний ствол (truncus superior) образован сли-

янием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

- Средний ствол (truncus medius) — прямое продол-

жение передней ветви седьмого шейного нерва.

- Нижний ствол (truncus inferior) образован сли­янием передних ветвей С₈ и Th₁. Стволы плечевого сплетения из межлестнич­ного пространства выходят в большую надклю­чичную ямку (fossa supraclavicularis major), где расположены передние их разделения (divisiones ventrales). Ветви разделившихся стволов вновь соединяются с образованием латерального, медиального и заднего пучков (fasciculus lateralis, fasciculus medialis et fasciculus posterior).

Плечевое сплетение подразделяют на две части: надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis). Над­ключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного пространства (spatium interscalenum) располагается выше подключичной артерии. Над ключицей пле­чевое сплетение пересекают в поперечном направлении две артерии: выше проходит поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialls), ниже — поперечная артерия лопатки (a. transversa scapulae). Между ство­лами сплетения проходит поперечная арте­рия шеи (a. transversa colli).

Топография симпатического ствола.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шей­ки I ребра позади или в толще предпозвоноч-ной фасции (fascia prevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

Симпатический ствол на шее чаще всего состоит из верхнего и среднего шейных и шей-но-грудного узлов (ganglion cervicale superior, ganglion cervicale medium et ganglion cervicothoracicum) и межузловых ветвей (rr. interganglionares). Количество узлов варьи­рует от 2 до 6.

Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) отмечают постоянно. Он имеет вере­тенообразную форму, длину около 2 см и ши­рину около 0,5 см, расположен на уровне тел II—III шейных позвонков медиальнее нижне­го узла блуждающего нерва. Спереди от верх­него шейного узла расположены внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне III шейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в лестнично-позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отро­стка C_v или C_VI выше дуги нижней щитовид­ной артерии.

От среднего шейного узла отходят следую­щие ветви: Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cenncalis medius); Соединительные ветви (rr. communicantes); Межузловые ветви (rr. interganglionares)

Шейно-грудной (звёздчатый) узел [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] обнаруживают все­гда. Он образуется при слиянии нижнего шей­ного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у ме­ста отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звёздчатую форму, поперечник его около 8 мм

Органы шеи

Гортань (larynx) — часть дыхательного ап­парата, располагающаяся между гортанной ча­стью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязыч­ной костью щитоподъязычной мембраной (membrana thyrohyoidea), натянутой между подъязычный костью и верхним краем щито­видного хряща. Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спе­реди надгортанником (epiglottis), латерально — черпалонадгортанными складками (plicae aryepiglottica), образующимися на слизистой обо­лочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой (incisura interarytenoidea). За входом в гортань (aditus laiyngis) расположена полость гортани (cavitas laryngis), имеющая три отдела.

1. 
   Преддверие гортани (vestibulum laiyngis)
   
2. 
   Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат (glottis)
   

Гортань состоит из перстневидного хряща (cartilago cricoidea), щитовидного хряща (cartilago thyroidea), двух черпаловидных хря­щей (cartilago arytenoidea) и надгортанника (epiglottis)

Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий (a. laiyngea superior et inferior). Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — ниж­ней щитовидной артерии. Венозный отток. Кровоотток от гортани про­исходит по верхней гортанной вене (v. laiyngea superior) в верхнюю щитовидную (v. thyroidea superior) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю щитовидную (v. thyroidea infperior) и далее в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Иннервация гортани происходит за счёт вет­вей блуждающего нерва и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла от­ходят гортанно-глоточные ветви (rr. laiyngo-pharyngei), проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортан­ных артерий.

Лимфоотток от нижних отделов гортани осуществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici ceiyicales profundi anteriores) — в предгортанные лим­фатические узлы (nodi lymphatici prelaryn-geales), щитовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici para-tracheales). Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi laterals.

Трахея.

Состоит из 16—20 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части.

Шейная часть простирается от начала тра­хеи на уровне нижнего края VI шейного по­звонка до верхней апертуры грудной клетки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края Th_II.

Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые её хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisura jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеосто-мия легче, чем нижняя трахеостомия.

Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями ниж­них щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachio-cephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (nn. laryngei reccurentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизис­той оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars cenncalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню C_VI) переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню Th_II (см. раздел «Грудная часть пищевода» в главе 9). Переход глотки в пищевод происходит в срединной плос­кости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.