Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель

• Название: Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
• Анкор: Kratky_uchebnik12.doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 6.98 Mb.
• Имя файла: Kratky_uchebnik12.doc
• Тип: Учебник; #2687
• страница: 17 из 48

Операции при расщелине верхней губы. Операция преследует цели: устранение расщелины; восстановление функции, создание правильной формы губы и красной каймы; устранение деформации носа; формирование дна носа. Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови. Наиболее благоприятным для операции большинство хирургов признает возраст от 8 до 12 месяцев. Способ А. А. Лимберга при односторонних частичных расщелинах. Для восстановления нормального изгиба красной каймы находят три типичные точки: центральную — точно по средней линии на месте кожного выступа бугорка верхней губы; вторую — сбоку, на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковому валику губы, ограничивающему центральный желобок: губы. Определяют расстояние между этими точками и на таком же расстоянии по направлению к внутренней стороне расщелины находят третью точку. На наружной стороне расщелины намечают еще четвертую точку — исходя из расстояния от основания крыла носа и в соответствии с изгибом пограничной линии, на одном уровне с третьей точкой. Для местного обезболивания вкол иглы производят в третью и четвертую точки. Освежение краев расщелины нельзя веста дальше намеченных боковых точек. Первый разрез проводят для освежения краев расщелины по границе кожи и красной каймы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, круговую мышцу рта и слизистую оболочку. Образованный у края наружной части губы треугольный лоскут (по Миро) заворачивают вниз и после предварительного наложения швов на кожу губы вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта проводят разрез через слизистую оболочку под прямым углом к нему — разрез в сторону щеки (разрез «кочерги»). Накладывают кетгутовые швы на мышцы, конским волосом сшивают края кожи от основания носового отверстия до края губы, после чего края слизистой оболочки обеих сторон расщелины тщательно сшивают шелком от края губы до предельно возможной глубины преддверия рта. Один — два шва накладывают на края перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Операции при расщелине твёрдого нёба. Uranoplastica radicalis — радикальная уранопластика. Показания: врожденная расщелина неба; опера­ция устранения этого дефекта производится в разном детском возрасте — в 3—5—7 лет, но, как правило, у дошкольников. Чаще всего операция производится по методу А. А. Лимберга. Радикальная уранопластика ставит перед собой следующие основные пять задач: фиссурорафия — сшивание по средней линии тканей для устранения расщелины; резекция участка кости вокруг переднего небного отверстия для высвобождения сосудисто­нервного пучка и последующего смещения неба кзади; ретротранспозиция — перемещение неба кзади и, тем самым, его удлинение; мезофарингоконстрикция — сужение среднего отдела глотки; этому способствует. Интерляминарная остеотомия — пересечение медиальной пластинки крыловидного отростка, что позволяет отодвинуть мягкие ткани в медиальном направлении. Этапы операции: Освежение краев расщелины путем иссече­ния полоски слизистой оболочки. Разрез по внутреннему краю альвеолярного отростка и отслоение распатором всего слизисто-надкостничного лоскута на всем протяжении твердого нёба до переднего небного отверстия. Ринопластка. Виды: Септопластика. Производится при искривлении носовой перегородки. Закрытая: При закрытой ринопластике проводится один или несколько разрезов в зависимости от целей, которые поставлены для коррекции в полости носа. Хирург отделяет кожу носа носовых костей и хряща, которые составляют каркас носа. Открытая: Открытая ринопластика проводится в случае большего объёма вмешательств на нос, а также в случае повторных реконструктивных вмешательств. При этом разрезы делаются как в полости носа (краевой разрез, который используется также изолированно при открытом доступе), так и в области колумеллы — вертикальной складки кожи, которая отделяет ноздри. После разреза мягких тканей, хирург проводит манипуляции на носовых костях и хрящах носа, как и в случае закрытой операции ринопластики. Вторичная: Вторичная ринопластика, или ревизионная ринопластика, проводится с целью коррекции проблем, которые остались после первой ринопластики. Такие проблемы могут быть как незначительными и легкоустранимыми, так и зачастую довольно трудными. Вторичная ринопластика может быть как открытой, так и закрытой.

Пластические операции при параличе лицевого нерва. Параличи лицевого нерва вызывают не только деформацию лица, но сопровождаются и другими расстройствами: слюнотечением, выпадением пищи изо рта во время еды, каротитами и др. Применяют три способа исправления паралитических деформаций лица: иссечение кожного лоскута на парализованной стороне лица с целью частичного перемещения ротовой щели; образование анастомозов между периферическим отрезком лицевого нерва и ближайшими непарализоваиными нервами; пересадка непарализованных мышц лицевой части черепа к парализованным мышцам. Идея образования анастомозов между периферическим отрезком поврежденного лицевого нерва и нейтральным отрезком нерва-донора сводится к созданию нового пути для нервно-мышечных импульсов. Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений и функции, в качестве нер- вов-доноров для соединения с периферическим отрезком лицевого нерва используют n. accessorius, n. hypoglossus и n. phrenicus. Недостаточная эффективность операций анастомоза различных нервов заставляет прибегать к другим методам лечения, в частности к мышечной пластике. Для этой цели рекомен­дуется пересадка лоскутов на ножке, взятых от смежных мышц, имеющих различные источники иннервации. Чаще всего используют лоскуты m. temporalis и т. masseter, которые по своему расположению могут быть подведены к углу рта или наружному краю глазницы.

Косметические и эстетические операции на лице:

Липофиллинг – устранение инволюционных недостатков с помощью собственного жира.

Блефаропластика – операция по устранению избытков мягких тканей верхних и нижних век; липосакция удаление избытков жира с различных частей тела и лица,

Коррекция формы носа (ринопластика): эта операция направлена на коррекцию формы носа или устранение непроходимости дыхательных путей методом разрезания или изменения формы хряща или кости.

Топографическая анатомия шеи



Границей между головой и шеей является подъязычная кость, os hyoideum. Выше нее - надподъязычная область, regio suprahyoidea, которая относится к голове, а ниже — подподъязычная область, regio infrahyoidea, которая относится к шее. Пограничная линия идет от пограничной кости к углам ниж­ней челюсти, огибает наружный слуховой проход и сосцевидный отросток и восходит вверх к верхней выйной линии и на protuberantia occipitalis externa встречается с аналогичной ли­нией с противоположной стороны. Нижняя граница шеи идет по рукоятке грудины manubnum sterni, ключице, акромиальному отростку лопатки и далее подходит к остистому отрост­ку VII шейного позвонка.

Внешние ориентиры и деление на области. Шея подразделяется на переднюю область, regio cotti anterior, и заднюю область, regio cervicis. В пределах передней области шеи хирургические вмеша­тельства осуществляются наиболее часто, так как именно здесь расположено большинство важнейших органов шеи.

Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности зависят от конституции человека, например, у гиперстеников шея плотная, короткая, по большей части даже толстая, от нижней стороны характерной формы челюсти имеет резкое отграничение, у астеников шея длинная, окружность сравнительно небольшая, форма цилиндрическая. Кривошея, развивающаяся иногда в раннем детстве, возникает при перерождении фасциальной капсулы и стягивании m. sternodeidomastoideus, что связывают с внутриродовой травмой этой мышцы.

Скелетотопия и проекция органов и сосудисто-нервных пучков на поверхность кожи. Гортань (larynx) располагается на уровне от С4 до нижнего края C6. Трахея (trachea) располагается от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи. Глотка (pharynx) располагается от основания черепа до нижнего края С6. Пищевод (oesophagus) располагается от нижнего края С6, проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости на уровне Th11. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) – боковые доли располагаются на уровне гортани, а перешеек железы лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего ее хрящей.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) в количестве четырех располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щитовидной железы на задней поверхности ее боковых долей. Верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние на один поперечный палец выше нижнего полюса боковых долей щитовидной железы.

Фасции, поверхностные и глубокие клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

По В.Н. Шевкуненко на шее принято различать 5 фасций: Первая фасция (fascia superfitiatis) — в ее листках заклю­чена т. ptotysma. При нарушении иннервации этой мышцы шея приобретает дряблый вид.

Вторая фасция (fascia colli propria) — образует фасциаль-ные влагалища для m. trapezius, m. sternodeidomastoideus и для подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фас-циальное влагалище m. sternodeidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу.

Третья фасция (fascia cotli media).

Четвертая фасция — внутренностная (fascia endocervi-catis), покрывает все органы шеи, делится на висцеральный и париетальный листки и образует сосудисто-нервное пространство, в котором располагаются a. carotis communis и п, vagus. Книзу пространство сообщается с передним средостением, куда могут переходить воспалительные процессы, воз­никшие на шее.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebraiis), от­деляет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympathycus с тремя шейными узлами. Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространст­во, которое простирается до уровня глоточного лимфатичес­кого кольца Пирогова—Вальдейра, а книзу, позади пищевода и трахеи, сообщается с задним средостением.

Кзади от органов шеи – между четвертой и предпозвоночной (пятой) фасциями шеи – находится позадивнутренностное клетчаточное пространство, spatium retroviscerale. По сторонам от органов шеи находится заключенные в общее фасциальное влагалище общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, а также глубокие лимфатические узлы шеи. Это так называемое клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка.

При образовании позадиглоточных абсцессов гнойный процесс может распространиться по ходу рыхлой клетчатки в заднее средостение с развитием заднего медиастенита, поэтому заглоточные абсцессы подлежат срочному оперативному лечению. Позади третьей фасции располагается предорганное, или претрахеальное пространство, сообщающееся с позадигрудинной клетчаткой. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастенитов. Именно в превисцеральную клетчатку может нагнетаться воздух при тех­нических погрешностях, возникающих при трахеостомии.

Рефлексогенные зоны. 1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проекция указана выше; 2. Синокоратидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи; 3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток C3; средний узел проецируется на поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел проецируется на уровне шейки первого ребра; 4. Шейное сплетение; 5. Плечевое сплетение; 6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения проецируются по середине ключицы.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, и латеральные шейные, nodi lymphatici сеrvicales laterales.

Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).

Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки - заглоточные узлы.

Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nodus lymphaticus jugulo-digastricus и nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus. Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. оmоhуоideus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык.

В заглоточные узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.

Лимфатические сосуды:

- кожных покровов и мышц шеи направляются к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs superficiales;

- гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) - через membrаna thyrohyoidеа к nodi lymphatici сеviсalеs аntеriоres рrоfundi; лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди - через mеmbrаnа thуrоhуоidеа к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs аntеriоrеs рrоfundi (предортанным) и кзади - к узелкам, расположенным вдоль n. laryngeus recurrens (паратрахеальным);

- щитовидной железы - главным образом к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales (щитовидным); от перешейка - к передним поверхностым шейным узлам;

- от глотки и небных миндалин лимфа течет к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales рrofundi.

Внутренний (медиальный) треугольник шеи (trigonum cervicis mediale) ограничен медиально срединной линией, сверху — нижним краем нижней челюсти, латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треуголь­нике выделяют надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea). Надподъязычная область имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья — подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

Послойная топография надподъязычной области: Кожа (cutis); Жировые отложения (panniculus adiposus); Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae superficialis); Подкожная мышца шеи (platysma); Внутренняя пластинка поверхностной фас­ции (lamina interna fasciae superficialis); Собственная фасция шеи (fascia colli propria); .Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis); Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici); Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus).

В пределах надподъязычной области выделяют три треугольника: поднижнечелюстной треугольник, язычный треугольник, подподбородочный треугольник.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треуголь­ника шеи. Границы подподъязычной области: сверху — подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastiici), латерально и снизу — пе­редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.

Послойная топография подподъязычной области: Кожа (cutis); Жировые отложения (panniculus adiposus); Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae supeificialis); Подкожная мышца шеи (platysma); Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae supeificialis); Собственная фасция шеи (fascia colli propria); Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium inter-арoneuroticum suprasternale); Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis); Поверхностный мышечный слой (stratum musculare supeificiale); Пристеночная пластинка внутришейной фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis); Предвисцеральное пространство (spatium previscerale); Висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endo-cervicalis); Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale); Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis); Глубокий мышечный слой (stratum muscular profundum); Шейная часть позвоночного столба (pars cervicalis columnae veiiebralis).

Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale).