Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
Операции на суставах.Виды операций на суставах: 1) Пункция сустава; 2) Артротомия; 3) Артродез; 4) Артролиз; 5) Резекция сустава; 6) Артропластика; 7) Пересадка сустава; 8) Протезирование сустава.Пункция и артротомия плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава, выполняемый с диагностической или лечебной целью. Артротомия – это вскрытие сустава. Показания: гнойный артрит, инородные тела в суставах, травма менисков. Разрезы имеют типичное направление, по возможности щадящее связки сустава. Доступы и разрезы: передний, задний, наружный, внутренний. Опасности и осложнения: повреждение связок сустава, повреждение сосудов и нервов. -пункция плечевого сустава. Показания: гнойный артрит плечевого сустава. При передней пункции ориентир - клювовидный отросток лопатки. При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акромиального отростка. -пункция локтевого сустава. Показания: гнойный локтевой артрит. При наружной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 135 гр. Иглу направляют между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча выше головки лучевой кости. При задней пункции рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Прокол – у верхушки локтевого отростка в середине угловой линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки. -пункция лучезапястного сустава. Показания: гнойный лучезапястный артрит. Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки. -пункция тазобедренного сустава спереди. Показания: ревматический артрит, ювенильные артриты различной этиологии. Прокол делают под пупартовой связкой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении спереди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра, вытянуть ее слегка и направить внутрь. Так можно избежать опасности поранить большие сосуды. -при пункции пункции тазобедренного сустава сбоку иглу вводят над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости при слегка отведенной и медиаль-но ротированной конечности. -пункция коленного сустава. Показания: посттравматический синовит, выраженный гемартроз. Ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу в направлении слегка книзу и назад. Игла проникает в bursa suprapatellaiis. Прокол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого, т.к. в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута, она флюктуирует. Если делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция идентична, только место проникания находится у верхненаружного угла надколенника. -пункция голеностопного сустава. Показания: гемартороз, артрофиброз. Прокол только спереди можно сделать перед наружной или перед внутренней лодыжкой. Когда прокол предстоит делать перед наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см выше и кнутри от верхушки лодыжки, на передней поверхности сустава. Иглу направляют перпендикулярно кзади, чтобы она прошла между лодыжкой и таранной костью. Понятие о резекции сустава. Резекция сустава - операция удаления суставных поверхностей костей и капсулы сустава с последующим образованием неподвижности конечности в области резецированного сустава. Показания: гнойный артрит, проникающие ранения с раздроблением костей, туберкулёз сустава. Доступы и разрезы: внутренний, наружный, передний, задний, разрез Текстора. Опасности и осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов. Этапы резекции: 1) артротомия для создания широкого доступа к суставным концам косей и заворотам суставной сумки; 2) удаление патологически измененного участка; 3) принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава. Понятие об артородезе. Артродез – операция, направленная на создание анкилоза (неподвижности сустава). Показание: деформирующий артроз, туберкулезные артриты. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани. Понятие об артроризе. Артрориз – это операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме трехглавой мышцы голени. Понятие об артропластике. Артропластика - операция восстановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов. Понятие об эндопротезировании. Эндопротезирование – это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искусственными. Необходимость эндопротезирования возникает в случае разрушения суставных поверхностей. Операции на костях. Виды операций на костях: 1) Трепанация кости; 2) Секвестрэктомия; 3) Остеотомия; 4) Резекция кости; 5) Остеосинтез; 6) Остеопластика. Швы на кости. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов кости применяют в основном при косых переломах. Требования к швам кости: точное соприкосновение костных отломков; плотное сопоставление отломков; широкий оперативный доступ к месту наложения шва; наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли, тщательный гемостаз в ране. Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали. Шовный материал: шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы). Существуют следующие варианты шва кости: 1) круговой узловой шов – отступя от линии перелома на 1-1,5см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости, после проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити. 2) П-образный шов – тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечении кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П». 3) восьмиобразный шов (крестообразный шов) – сквозные отверстия в кости про-делывают с помощью шаровидного бора, при этом парные отверстия находятся друг от друга на 1,5-2 см, затем через них проводят шовную нить, образующую фигуру в виде «8» (креста). 4) трапециевидный шов – в зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия в наружной костной пластинке, затем борами проделывают отверстия, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выходов боров находились от краёв перелома на 1-1,8 см, после этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции. Оперативные доступы к длинным трубчатым костям. Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра — разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной межмышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами. Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и получения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные. Опасности и осложнения: укорочение конечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментарной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова). Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее периферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкостничная (разрез в сторону очага поражения). Осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов. Операция при остеомиелите костей конечностей. Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы: через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и осложнения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гематогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости проводится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистулографии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью. Скелетное вытяжение – экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозможное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирование. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома (под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость. Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, компрессионнодистракционный (внеочаговый). Остеосинтез - хирургический метод соединения отломков кости и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания: переломы со смещением отломков, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, деформация трубчатых костей. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: замедление образования костной мозоли и несрастающих костей, кровотечение. - остеосинтез экстрамедуллярный (внекостный), при котором фиксирующий материал накладывают на кость, прикрепляя его шурупами. - остеосинтез интрамедуллярный (внутрикостный) – остеосинтез, при котором фиксирующий материал вводят в костномозговую полость обоих отломков. - остеосинтез компрессионный - соединение отломков кости с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих фиксацию отломков за счет их сжатия друг с другом. Остеосинтез у детей. Показания: свежие внутрисуставные и околосуставные переломы. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: повреждение крупных сосудов и нервных стволов, вторичное смещение отломков, нагноение мягких тканей вокруг спиц. Наибольшее распространение у детей получил остеосинтез с помощью спиц Киршнера. Простота и малая частота осложнений обеспечили методу доминирующее положение в детской практике. Преимущество способа: осуществление его открытой и закрытой репозиции. После сопоставления отломков их фиксируют чрескостно спицами. Спицы проводят с помощью ручной или электрической дрели. В редких случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остеосинтеза отломков применяют две или несколько таких спиц или инъекционных игл. Одной спицей фиксируют небольшие костные фрагменты, при переломах коротких трубчатых костей интрамедуллярно применяют также 1 спицу. Наиболее часто используют две взаимно перекрещивающиеся спицы. В ряде случаев целесообразно проведение спиц параллельно. При многооскольчатых переломах отдельные кост-ные фрагменты соединяют между собой спицами, проведенными в различных нап-равлениях, здесь используют 3 и более спиц. Операции по поводу врожденных пороков. Синдактилия кисти — врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти стопы в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. Показания: сращение трех пальцев и более. Доступы и разрезы: линейный, зигзагообразный, тыльный. Опасности и осложнения: вторичные деформации, рубцовые контрактуры. Первый этап операции – разделение пальцев. Разрез на тыльной поверхности ведут от кончиков пальцев до уровня головой пястных костей, а на ладонной – от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки. Второй этап – тщательный гемостаз. Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра». Показания: врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов у детей неонатального и грудного возраста. Доступы и разрезы: открытый, закрытый. Опасности и осложнения: возможность сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, нарушение кровотока и питания тканей; омертвление, разрушение костей, участвующих в образовании тазо-бедренного сустава. Операция по способу Колонны. Делают разрез кожи по Олье-Мерфи-Лексеру. Рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Капсулу сустава мобилизируют и вскрывают по заднему краю. Иссекают внутрисуставные образования. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Капсулу сустава ушивают. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накладывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фиксируют под углом 45 гр. Косолапость — деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Показания: супинация стопы в возрасте 2-2.5 лет. Доступы и разрезы: вертикальный, продольный. Опасности и осложнения: инфекционные осложнения со стороны мягких тканей, кровотечение. Бывает эквиноварусной (стопа повернута вниз и внутрь), варусной (пятка повернута внутрь), вальгусной (пятка развернута наружу). В зависимости от возраста методы хирургического лечения отличаются: детям до 5 лет проводят операции на мягких тканях; детям старше 5 лет проводят операции на костях. Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию. Оперативное лечение врождённой косолапости. В течение многих десятилетий операция Т.С. Зацепина остается методом выбора в хирургическом лечении детей с тяжелой врожденной косолапостью. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2—5 см выше лодыжки. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной между таранной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы. Стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов. |