Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Операции при гнойных заболеваниях верхних конечностях. Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. Основное правило - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости. Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Парона-Пирогова разрезы делаются на боковых поверхностях предплечья. Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойного процесса с других ямок. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости. Показания: инфекционный процесс. Доступы и разрез: два разреза по задней поверхности плеча. Осложнения: кровотечение. Флегмона локтевой ямки. Чаще бывает вторичной. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: единым срединным разрезом. Опасности: кровотечения. Флегмоны предплечья. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств: 1) флегмоны переднего фасциального ложа; 2) флегмоны заднего фасциального ложа. При оперативном вмешательстве разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: выбирают в зависимости от локализации гнойного очага. Опасности: кровотечения. Флегмоны кисти. -флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные, так и глубокие, вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей. Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти. -поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. -флегмоны возвышения V пальца вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. Флегмоны ягодичной области: подразделяются на поверхностные и глубокие. Положение больного. На операционном столе на здоровом боку. Показания: инфекционный процесс ягодичной области. Техника. Доступы и разрез: производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2—3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо. Опасности: кровотечение. Флегмоны бедра. Показания: инфекционный процесс бедра. Положение больного. На здоровом боку, либо на животе. Техника. Доступы и разрез: при флегмонах ягодичной области проходит от задне-верхней ости подвздошной кости до вертела бедренной кости. При глубоких флегмонах, рассекается так же большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубокие слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез. При более тяжелых состояниях больного проводят два дополнительных разреза. Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 см. Второй разрез: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 см. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу. Опасности: кровотечение. Флегмоны подколенной ямки. Показания: инфекционный процесс в подколенной ямке. Флегмона подколенной ямки может распространяться на переднюю область бедра по приводящему каналу, на заднюю область бедра – по ходу седалищного нерва, а в латеральное фасциальное ложе голени – через верхний мышечно-малоберцовый канал. Доступы и разрез: гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра вскрывают продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, вскрывают в стороне от линии проекции нерва. Опасности: кровотечение. Флегмоны голени. Показания: инфекционный процесс в голени. Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагаются обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени: переднем, заднем или наружном. Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверхности голени — положение на спине, а при флегмоне задней поверхности — положение на животе или на боку. Техника. Доступы и разрез: продольными разрезами, длиною в 10—15 см, проводимыми на 1—2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флегмоны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют. Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок собственной фасции голени. Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необходимо оттянуть икроножную мышцу кзади. Ее рассекают продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажается глубокий листок собственной фасции голени. Этот листок осторожно вскрывают и проникают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Флегмону наружной поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по наружной поверхности голени по длине малоберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и тупо проникают через малоберцовые мышцы к скоплению гноя. Опасности: кровотечение. Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвенной поверхностях стопы. Показания: инфекционный процесс стопы. Положение больного на столе — на спине. Техника. Доступы и разрез: для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции. Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза. Разрезы проводятся по проекционным линиям: на пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой линии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это будет наружный разрез. Если медиальную половину поперечной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком - линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Опасности: кровотечение. Операции при панарициях. Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Исследование пальца при этом должно быть с помощью пуговчатого зонда. При оперативном вмешательстве разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на латеральной и медиальной сторонах. При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки. При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони. Тендовагиниты вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Операции при тендобурситах и тендовагинитах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. Особенностью подкожного гнойного процесса на дистальной фаланге пальца кисти заключается в том, что распространение гноя происходит по направлению к кости. Оперативное вмешательство при гнойных тендовагинитах сухожилий сгибателей пальцев должно быть срочным, так как возможно быстрое омертвление сухожилий вследствие сдавления их брыжейки. Разрезы на пальцах кисти следует делать на передне-боковых поверхностях вне межфаланговых суставов. Необходимо помнить, что при вскрытии гнойного тендовагинита повреждение брыжейки сухожилия может нарушить питание сухожилия и привести к его некрозу. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1 пальца гнойный процесс может распространяться по всем направлениям, кроме влагалища локтевого разгибателя кисти. При этом разрезы в области дистальных фаланг пальцев не проводят из-за отсутствия на них синовиальных влагалищ сухожилий. Топографическая анатомия головы  Границы, внешние ориентиры: голова, отграничивается от шеи линией, которая начинается на возвышении подбородка – protuberantia mentalis, затем латерально продолжается по нижнему краю тела нижней челюсти, по нижней полуокружности наружного слухового прохода, верхней выйной линии, linea nuchae superior, и заканчивается с той и с другой стороны на наружном возвышении затылочной кости, protuberantia occipitalis externa. Деление на отделы: голова подразделяется на мозговой череп - cranium cerebrale, и лицевой - cranium faciale. Мозговой отдел. Границы: мозговой череп отграничен от лицевого черепа следующими образованиями: по средней линии — надпереносьем, glabella. От нее линия проходит по надбровной дуге, arcus superciliaris, далее — по заднему краю processus zygomaticus ossis frontalis и processus frontosphenoidalis ossis zygomatici, затем линия идет по скуловой дуге, далее вертикально, по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, затем — по нижнему краю, где и заканчивается, встречаясь с аналогичной линией с противоположной стороны — protuberantia mentalis. Деление на области: В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. Основание черепа разделяют на внутреннее (basis cranii interna) и наружное (basis cranii externa). Свод черепа подразделяют на лобную, теменную, затылочную, височную и сосцевидную области (regg. frontalis, parietalis, occipitalis, temporalis et mastoidea). Regio frontalis — лобная область — находится в пределах лобной области. Граница начинается в нижнем отделе glabelta, расходится в стороны по надбровным дугам, пересекает скуловой отросток лобной кости, следует вверх соответственно височной линии, восходит кверху по проекционой линии венечного шва. Regio parietalis — теменная область. Границы: спереди — венечный шов, сзади ламбдовидный шов, с боков — височная линия. Regio occipitalis — затылочная область, находится в пределах чешуи затылочной кости. Границы: сверху и с боков — ламбдовидный шов, снизу — линия, проведенная в горизонтальном направлении от одной вершины сосцевидного отростка к другой — linea bimastoidea. Regio temporalis - височная область. Границы: сверху и сзади - височная линия; снизу — скуловая дуга и височная линия над наружным слуховым проходом, спереди — скуловой отросток лобной кости и наружный отдел височной линии. Послойная топография этой области имеет свои особенности: по направлению книзу кожа теряет соединительнотканные перегородки. Апоневротический шлем здесь истончается и носит название fascia superficialis, поверхностная фасция. От скуловой дуги, прикрепляясь к наружному и внутреннему его краю, образуется fascia temporalis propria, собственная височная фасция. Между ее пластинками находится межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum. Regio mastoidea — сосцевидная область, находится в пределах сосцевидного отростка. Послойная топография этой области имеет свои особенности: кожа лишена волос и прочно сращена с глубжележащим сосцевидным апоневрозом — aponeurosis mastoideus, который является продолжением galea aponeurotica, но значительно более истончен. Сосцевидный отросток выстлан толстым слоем надкостницы, и к нему прикрепляются m. sternocleidomastoideus, mm. splenius capitis et cervicis, venter posterior m. digastrici. Слои областей и их характеристика:
Regio_frontalis'>Сосудисто-нервные пучки: Regio frontalis: Кровоснабжение: 1) a. frontalis является конечной ветвью a. ophthatmica и выходит из полости черепа через лобное отверстие, for. frontale. В угле глаза a. frontalis анастомозирует с a. angularis; 2) a. suproorbitalis выходит через incisura supraorbitalis. Лобная артерия лежит медиальнее надглазничной. Венозный отток осуществляется по лобным венам, vv. frontales, далее отток в v. angularis и затем — в систему передней лицевой вены, частично в v. ophthatmica superior, вливающуюся в пещеристый синус. Иннервация: двигательные нервы области — rami frontales n. facialis; чувствительные — ramus ophthalmicus n. trigemini. Лимфоотток: l-di auriculares anteriores, расположенные кпереди от козелка ушной раковины. Regio parietalis: Кровоснабжение: r. parietalis a. temporalis superficialis. Венозный отток: r. parietalis v. temporalis superficialis. Иннервация: спереди — n. supraorbitalis и n. frontalis, с боков — n. auriculotemporatis, сзади — n. occipitalis major. Лимфооток: l-di auriculares posteriores. Regio occipitalis: Кровоснабжение: a. occipitalis из бассейна a. carotis externа, проникает под m. sternocleidomastoideus и располагается рядом с v. jugularis interna и n. occipitalis minor. Конечные ветви a. occipitalis располагаются под m. epicranius, распадаясь на rr. mastoidei, auriculares, ocdpitales. Венозный отток осуществляется через затылочную вену, v. occipitalis, сопровождающую одноименную артерию. Иннервация: 1) n. suboccipitalis — подзатылочный нерв, его ветви иннервируют: mm. recti capitis posterior major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior; 2) n. occipitalis major — большой затылочный нерв — задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва, чувствительный; 3) n. occipitatis minor — малый затылочный нерв — отходит от шейного сплетения, иннервирует кожу затылка. Лимфоотток: l-di occipitales. Regio temporalis: Кровоснабжение: аа. temporales anterior et posterior— передние и задние височные артерии. Лимфатические сосуды направляются в крылонёбную ямку и впадают в глубокие лицевые лимфоузлы, l-di faciales profundi; под ней располагается аналогичное вместилище — подвисочная ямка, fossa infratemporaiis, которая спереди сообщается с крылонёбной ямкой. Здесь проходят: a. et v. temporales superficiales, раслоложеные кпереди от козелка ушной раковины, вена находится позади артерии; n. auriculotemporalis, ушновисочный нерв — из третьей ветви тройничного нерва; n. zygomaticotemporalis, скуловисочный нерв — выходит из скулового отверстия височной кости, является ветвью скулового нерва. Оба нерва иннервируют кожу височной области. |