Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
Хирургический инструментарий и аппаратура:- инструменты для смещения тканей и органов (ранорас-ширители, крючки, зеркала); - инструменты для удержания тканей (пинцеты зубчатый; пинцет хирургический; пинцет анатомический); - инструменты для фиксации тканей (зажимы ) - кровоостанавливающие зажимы (зажим Кохера; зажим Бильрота; зажим типа «москит»); - инструменты и приспособления для осушения операционного поля (электроаспираторы, марлевые тупферы); - инструменты для гемостаза (электрокоагуляторы); - инструменты для отсечения концов нитей (ножницы); - вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики, салфетки, лигатурный материал). Электрохирургические приборы - Для рассечения и коагуляции ткани Криохирургические инструменты и аппараты - устранении патологического образования путем его быстрого локального замораживания.Ультразвуковые приборы для разъединения тканей - основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну.Лазеры - происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.Кровоостанавливающие инструменты- Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда). Область, которую предстоит оперировать, моют теплой мыльной водой и щеткой, после чего смазывают йод-бензином, спиртом и йодом. При этом надо следить, чтобы в рану не затекла вода, для чего ее зашивают нитками или скобками Мichel'я только на время мытья. Мыть надо не только область около раны, а циркулярно всю конечность, так как неизвестно, где придется делать противоразрез и в какое направление заведет нас раневой канал. Мыть водой с мылом следует в течение 5—10 минут. Во время операции в операционной должно быть обеспечено достаточное количество света, чтобы можно было хорошо различить малейшее повреждение тканей, учитывая, что придется работать и в глубине. Ширина разреза зависит от мышечной массы и ранения — там, где мышечная масса большая, например, в верхней части бедра, оперативная рана должна быть больше. Принципы и техника выполнения первичной хирургической обработки раны конечностей. Основным в лечении инфицированных ран является их ПХО. Её цель-удалить нежизнеспосбные ткани,находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.Различают раннюю ПХО-проводят в первые сутки после ранения, отсроченную-на протяжении 2 суток, позднюю-спустя 48 часов после ранения. ПХО длжна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе её должны быть удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с згрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции. ПХОР заключается в иссечении краев,стенок и дна её в пределах здоровых тканей с восстновлением анатомических соотношений. ПХО начинается с рассечения раны окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечностипо ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении,достаточном для того,чтобы можно было осмотреть все слепые карманы,раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза иссякают фасцию и апоневроз. После рассечения раны удаляют обрывки одежды,сгустки крови,свободнолежащие инородные тел и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышци иссекают в пределах здоровых тканей, нежизнеспособные мышци темно-красного цвета, тусклые, не кровоточит на разрезе и не сокращается при дотрагивании пинцетом. Операции на сосудах. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной (селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм. Венепункция. Наиболее частое вмешательство на венах, с помощью которой вводят лекарственные вещества, берут кровь на исследование, проводят венографию, зондирование полостей сердца. Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti. Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica, v. basilica на уровне локтевой ямки. После наложения жгута в средней трети плеча место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Пункцию контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иглой, надетой на шприц. Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц или систему для капельных вливаний. Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце. Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают до конца процедуры. Венесекция. Обнажение и рассечение вены называют венесекцией. Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов. Катетеризация правых отделов сердца Для проведения катетеризации правых отделов сердца пунктируют бедренную вену, основную вену плеча или подключичную вену. Больного укладывают на операционный стол на спину. Пациент занимает положение с низким изголовьем; между лопатками кладут валик. Кожу правой подключичной области обрабатывают антисептическими средствами, а саму область отграничивают стерильными салфетками. указательный палец на яремную вырезку грудины, а большой палец — на место пересечения ключицы и первого ребра. Иглой диаметром около 0,5 мм в области, расположенной примерно на 2 см латеральнее большого пальца и чуть ниже ключицы, делают прокол и вводят 1% раствор лидокаина, осуществляя таким образом анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы. После того, как подключичная область инфильтрирована анестетиком, ее пунктируют иглой Сельдингера, подсоединенной к стерильному шприцу. При этом игла располагается почти горизонтально и медленно продвигается под ключицу по направлению к указательному пальцу оператора. Срез иглы должен быть повернут вниз. Если в шприце появилась темная венозная кровь, это указывает на то, что игла вошла в вену. Шприц отсоединяют и в просвет иглы вводят проводник, удерживая иглу в том же положении. После того как проводник попал в просвет вены, иглу извлекают, а на проводник надевают жесткий дилятатор и вводят его по проводнику на 3-4 см. Он используется для расширения подкожных тканей. Затем расширитель удаляют и в проводник вводят центральный венозный катетер — на 15 см вглубь. После этого проводник удаляют, аспирируют кровь из катетера и начинают струйное введение стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Катетер фиксируют к коже швами. Часто при зондировании правых отделов сердца используют доступ через бедренную вену. Перевязка сосудов.Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране - наиболее распространенный метод остановки кровотечения, имеющий целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. Чтобы перевязать сосуды на протяжении - перевязываем на следующих уровнях: наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия - в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия - проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия - ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия - ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне. Сосудистый шов — вид хирургического шва, накладываемого на стенку кровеносного сосуда. Различают: циркулярный сосудистый шов (по всей окружности сосуда), боковой (на значительной части окружности), пристеночный (на небольшом участке сосуда). Применение: ранения сосудов, артериальные и артерио-венозные аневризмы, создание межсосудистых анастомозов, пластические и реконструктивные операции на магистральных сосудах при атеросклерозе и эндартериите. Сосудистый шов накладывается ручным способом (шов Карреля, шов Морозовой) и механическим. Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций: 1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атеросклеротической бляшки вместе с патологически измененной интимой сосуда; 2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Пластические операции на сосудах. Если используются собственные сосуды, операция называется аутопластикой, если сосуды берутся от трупов - это гомопластика. Аутопластика артерией имеет ограниченное применение (глубокая артерия бедра, артерии ампутированной конечности). Для гомопластики артерии брались от трупа и подвергались лиофилизации, т.е. высушивались при температуре 600 в вакууме и хранились в ампулах. Перед операцией артерию извлекали и помещали на 30-40 мин в физиологический раствор. Такая обработка не полностью подавляла антигенные свойства трансплантата. Пересаженные артерии через несколько лет дегенерировали, тромбировались, аневризматически расширялись и разрывались. Шунтирующие операции обычно применяются при заболеваниях сосудов. При них препятствующий кровотоку участок артерии не удаляется. Однако синтетические протезы можно применять на сосудах калибром не менее 6 мм (8 мм). При меньших калибрах они тромбируются. Поэтому в детской хирургии используется аутовена. Опасения, что вена будет растягиваться и превратится в аневризму, не подтвердились. В венозной стенке хорошо выражен коллагеновый каркас. Коллагеновая основа настолько прочна, что на разрыв вена оказывается прочнее артерии. Как показала практика, со временем стенка вены перестраивается. Этот процесс называется артериализацией вены. В качестве трансплантата берется v. jugularis externa, v. saphena magna, v. cephalica. Эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия, интервенционная радиология) это относительно молодое направление современной медицины. Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательств производятся без разрезов - через небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским контролем. Рентгеновский контроль осуществляется при помощи высокотехнологичного оборудования (ангиографического аппарата) в специальной рентгенооперационной. В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется общий наркоз - выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара через 1-3 дня после операции. Операции при аневризмах: Аневризма - расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца, вследствие изменения их стенок или аномалии развития. Может иметь форму ограниченного выпячивания сосудистой стенки или равномерного увеличения просвета сосуда на определенном участке. Обычно операция проводится под общей анестезией. В зависимости от локализации аневризмы (аорта, коленная артерия и т.д.) разрез может быть в области живота, конечности или другой области. Как только хирург достигает места аневризмы, он зажимает верхний участок артерии ли аорты, чтобы кровь не поступала в аневризму. Итак, хирург может либо удалить измененный участок аорты и заменить его синтетическим протезом, либо вшить в просвет аневризмы протез, либо иссиечь аневизму, предварительно надожив на его основание клипсу (в случае формы аневризмы в виде бокового выпячивания). Внекоторых случаях, когда аневризма располагается в области небольших артерий, например, артерий ноги, хирург может удалить участок артерии и заменить его участком вены. Реже, когда хирург не может клиппировать аневризму ввиду ее расположения, выполняется так называемая пломбировка с помощью металла, либо пластика. Данный вид операции проводится с помощью введенного в сосуд катетера. Пломба заполняет просвет аневризмы и предотвращает ее наполнение кровью. После операции больной нуждается в реабилитационном периоде, на срок от 7 до 10 дней. Операции при варикозном расширении вен: Целью операции является удаление патологически измененного ствола большой подкожной вены, чтобы устранить венозный застой и восстановить нарушенную трофику тканей. Показанием к операции являются большие венозные узлы, вызывающие боли и отеки, а также образование трофических язв на голени и повторные кровотечения. Противопоказанием к операции служит наличие тромбоза глубоких вен (симптом Дельбе-Петерса: «маршевая проба»). Перевязка v.saphena magna при тромбозе глубоких вен приведет к стойкому и опасному отеку нижней конечности. «Маршевая проба» определяется наложением жгута ниже колена, сдавливающего только поверхностные вены. Если ходьба или приседание вызывает опорожнение набухших поверхностных вен, то это свидетельствует о достаточной проходимости глубоких вен. - операция Троянова – Тределенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены у остиального клапана с пересечением и перевязкой боковых притоков; - операция Бэбкокка – удаление подкожных вен на протяжении специальным зондом из 2 – 3 небольших разрезов; - операция Нарата – удаление варикозных узлов и подкожных вен из нескольких разрезов по ходу вены (применяется при рассыпном типе вен, при невозможности проведения зонда). - операция Маделунга – применяется при варикозном расширении вен крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аорто-коронарного шунтирования; - операция Коккета – надфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточности применяется достаточно редко, как самостоятельное вмешательства опасны из-за осложнений, связанных с краевыми кожными некрозами; - операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточности – основной тип операции при выраженной хронической венозной недостаточности, последствиях посттромбофлебитического синдрома, наличии трофических язв. - лигатурные способы перевязки варикозных вен по Соколову, Клаппу, Кохеру, Шеде, Мжельскому дополняют вышеперечисленные способы операций; Расширение вен конечностей у детей-это врожденные заболевания (аномалии периферических сосудов-ангиодисплазии), сопровождающиеся выраженными функциональными нарушениями конечностей и рано приводят к инвалидности. Причины точно не установлены, предполагают,что во время беременности в период формирования венозной системы у плода под действием неблагоприятных факторов(интоксикации,тяжелый грипп, пневмония и др.) нарушается развитие эмбриональных вен,которые после рождения проявляются различными аномалиями.(Синдром Книппеля-Трепана, синдром Паркса-Вебера). Операции при посттромбофлебитическом синдроме: Посттромбофлебетический синдром-симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного ранее тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющийся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическим изменением кожи и подкожной клетчатки голени. Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат реканализованной вены и устранить выраженные гемодинамическе нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов (среди существующих методик заслуживает внимания операция по созданию экстравазального клапана подколенной вены, предложенная Псатакис. Сущность ее состоит в выкраивании узкой полоски на ножке из сухожилия m. gracillis, которую проводят между подколенной артерией и веной и подшивают к сухожилию двуглавой мыщцы бедра. Во время ходьбы, когда сокращается m. gracillis, выкроенная из нее тесьма, сдавливает подколенную вену, создавая своебразный вентильный механизм. Операция в настоящее врея находит ограниченное применение). При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односторонней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекрестного аутовенозного надлобкового сафенобедренного шунтирования, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону. Недостатком операции является высокая частота тромбоза шунта. С целью профилактики раннего тромбообразования некторые хирурги дополняют опреацияю наложенем временных артериовенозных фистул, усиливающих объемный кровоток в венах. При частичной и полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникатных вен по методу Лишена, Коккета или Фельдера. При окклюзиях бедренно-подколенного сегомента, производят операцию шунтирования облитерировнного участка аутовенозным трансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещение ее подкожной веной: накладывают анастомозы неизмененных отрезков вен (бедренной, подколенной, задней большеберцовой) с большой подкожной веной. Однако эффективность этих операций невысокая. Микрохирургия представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для операций на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации. Операционный микроскоп обеспечивает одновременное видение операционного поля для двух или трех хирургов, снабжен трансфокатором, фотографической и телевизионной камерами. Микрохирургические инструменты нежные, высокоточные; рабочие бранит их выполнены под микроскопом. Особо важными инструментами дли микрохирургических операций являются специальные ножницы, микроскальпель - копьс, прецизионные пинцеты для завязывания нитей, специальные иглодержатели, клипсы для пережатия сосудов малого диаметра и пинцеты для электро-коагуляции. Шовный материал для операций на сосудах малого диаметра имеет толщину 20—25 мкм. Применение микрохирургической техники позволяет накладывать анастомоз между трансплантатом (аутовеной) и артериями голени весьма точно, прецизионно и тем самым обеспечивать его проходимость и наилучшую функцию. Как уже указывалось, микрохирургия сделала возможной реплантацию пальцев и кисти. Операции на нервах. Общие требования: предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции производят без наложения кровоостанавливающего жгута. Обязательное требование: обнажение нерва в пределах неизменных тканей выше и ниже повреждения. Операции на нервных стволах при травмах производят через 6-8 недель после заживления раны. Показания: полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами. Первичные операции проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, вторичные, выполняются в различные сроки после ранения нерва. Доступы к нервам. Обнажение срединного нерва (n. medianus).На предплечье он обнажается разре-зом, проведенным по середине передней поверхности длиной в 3-4 см, заканчиваю-щийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus. При поражении этого нерва обнаруживается «Кисть обезьяны». Обнажение локтевого нерва (n. ulnaris). На плече обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между m. biceps и медиальной головкой m. tricipi-tis. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции. Тупо продвигаясь вглубь, находят n. ulnaris на передней поверхности этой мышцы. В локтевом сгибе разрез проводится между olecranon и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается n. ulnaris. При поражении нерва обнаруживается «Когтистая лапа». Обнажение лучевого нерва(n.radialis). Прощупывают длинную головку m. tricipitis, делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят n.ra-dialis. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и m. brachioradialis. В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и в глубине становятся видны плечелучевая и плечевая мыщцы, раздвигающееся тупым путём. В локтевом сгибе n.radialis обнажается разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят n.radialis на поверхности m. supinatoris, делящийся на ramus profundus и ramus superficialis. При поражении этого нерва обнаруживается «плеть». Обнажение бедренного нерва (n. femoralis). Разрез проводят от spina iliaca ante-rior superior косо вниз. Нерв выделяют у внутреннего края m. iliopsoas. Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена. Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus). Проводят дугообразный разрез от spina iliaca posterior superior по направлению в наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением m. gluteus maximus. Рассекают fascia lata и проникают между m. biceps femoris и m. semitendinosus. Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу – кнутри, находят седалищный нерв. Обнажение большеберцового нерва (n. tibialis). В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Обнажение общего малоберцового нерва (n. peroneus communis). В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием m.biceps femoris до места прикрепления мышцы к capitulum fibulae. В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглаво мышцы бедра до проекции m. extensor digitorum longus. Блокада нервных стволов и сплетений. Блокада плечевого сплетения. Показания: блокада дистальных отделов верхней конечности. Осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Определяется середина ключицы. Образуется желвак в коже выше ключицы на 1 см по средней линии. Подключичная артерия определяется пальпаторно, сдавливается внутрь и вниз указательным пальцем. Игла вводится по направлению вниз, внутрь и кзади, чтобы продолженное направление ее пришлось у остистого отростка второго или третьего грудного позвонка; ее осторожно и постепенно продвигают к первому ребру. Игла следует под углом 30° к средней линии. Парестезия сначала появляется в ветвях n. medianus, а затем n.radialis и n.ulnaris. Блокада локтевого нерва. Показания: самостоятельная методика анестезии, моза-ичная подмышечная блокада. Осложнения: пункционное повреждение плечевой ар-терии. Производится в локтевой области или у кисти. Местом введения иглы являет-ся верхний край медиального надмыщелка плечевой кости. Иглу вводят до появле-ния парастезий или индуцированной двигательной реакции и вводят 5-10 мл 1% ра-створа анестетика. Блокада лучевого нерва. Показания: неполная блокада плечевого сплетения. Осложнения: непреднамеренная инъекция анестетика в лучевую артерию или нерв. Определяется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы на уровне сгиба сус-тава. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается вглубь до соприкосно-вения с нервом у плечевой кости. С появлением парестезии вводится анестезирую-щий раствор. Блокада бедренного нерва. Показания: операции по поводу повреждений и забо-леваний надколенника, неврит бедренного нерва, дополнение к анестезии седалищ-ного нерва. Осложнения: пункционное осложнение бедренной артерии. Пальпиру-ют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной близости от неё, на рас-стоянии 1,5-2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции и вводят ве-ерообразно 10-15 мл 1% раствора анестетика. Блокада запирательного нерва. Показания: операции в медиальной области бедра, наложение пневматического турникета на бедро. Осложнения: несостояв-шаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, пока она не соскользнет в запирательное отверстие. Иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко. Блокада латерального кожного нерва бедра. Показания: вмешательства на про-ксимальных латеральных отделах бедра, наложение пневматического турникета, операции на тазобедренном суставе, бедре и колене. Осложнения: несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продви-жении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки ве-ерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе направлении надкост-ницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть. Блокада седалищного нерва. Показания: все операции на нижней конечности. Осложнения: частичная блокада, интраневральная инъекция. Передний доступ. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульса-ции инфильтрируют кожу. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до сопри-косновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизи-тельно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащу-пывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызы-вает парестезии или индуцированную мышечную реакцию. Вводят 20 мл анесте-тика. Задний доступ. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из сере-дины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей (линии Лабата). После инфильтрации кожи иглу вводят перпен-дикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см. Шов нерва. Назначение: точное сопоставление иссечённых пучков повреждён-ного нерва при наименьшей травматизации его самого и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз, шов нерва или нейрорафия, резекция невромы, операции при больших дефектах периферических нервов, нейротомия. Требования: использование атравматических игл с синтетическими нитями; перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное по-ложение без перекручивания по оси; первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: нерассасывающиеся и рас-сасывающиеся шовные. Основные этапы операции наложения шва на нервы: 1) обнажение нерва, 2) невролиз, 3) осмотр, определение границ резекции нерва, 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа, 5) резекция повреждённых участков нервного ствола, 6) наложение эпиневральных швов, 7) закрытие раны и иммобилизация конечности. Виды швов: продольные, механические, поперечные. Опасности и осложнения: невромы, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов. По способу наложения различают: 1) эпиневральный - выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения; концы нерва (невриному) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. Виды эпинев-ральных швов: шов Полянцева – непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками. П-образный шов Нажотта (больше опасность захватить в шов пучки нервных волокон) 2) периневральный шов - восстановление нерва путём сшивания периневрия, создаётся оптимальная регенерация нервных волокон, нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва; удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов, для открытия доступа к пучкам; нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков; на каждый пучок накладывают по 2-3 шва. Понятие о невротомии. Невротомия - полная поперечная перерезка нервного ствола. Является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва. Понятие о невролизе. Невролиз — операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят так, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы. Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Cкальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану, послойно зашивают. Понятие о неврэктомии. Неврэктомия — оперативное удаление части нерва. Производится при некоторых болевых синдромах или заболеваниях (например, при не-прекращающихся болях после повторных операций на периферических отделах ко-нечностей, при опухолях нервных стволов). Понятие о пластических операциях на нервах. Пластика нерва - метод восста-новления нерва путем замещения его дефекта консервированным трансплантатом или перемещения соседнего нерва. Виды пластики нерва: 1) свободная пластика цельным стволом, 2) свободная межпучковая пластика несколь-кими трансплантатами, 3) свободная пластика васкуляризированным нейро-трансплантатом, 4) несвободная пластика по Странгу, 5) тубулизация нерва, 6) лоскутная пластика, 7) пластика дефекта нерва его ветвям. Операции на сухожилиях. Различают следующие операции на сухожилиях: 1) шов сухожилия; 2) рассечение сухожилия (тенотомия); 3) пластическое замещение дефекта сухожилия; 4) удлинение или укорочение сухожилия; 5) транспозиция (перемещение сухожилия для восстановления той или иной функции конечности). Шов сухожилия. Показания: свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия; применение отсроченного шва для восстановления сгибателей и разгибателей. Опасности и осложнения: затруднённое скольжение сухожилий, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов. Сухожильный шов – шов, накладываемый на сухожилие для восстановления его целости. Оба конца длинной шелковой нити надевают на 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный разрез прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются. Классификация швов сухожилий:1) узловые циркулярные швы (шов Роттера), 2) лигатурные швы, 3) П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые). (П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: многостежковый; простой с проведением нити на поверхности сухожилия) Шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно, чтобы нити вышли в торце периферичес-кого конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия, выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов хорошо адаптирует концы сухожилий, но узел размещается на поверхности сухожилия и мешает его скольжению. 4) Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей). (Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха, шов Масона). 5) петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (петлевидный шов: упрощенный шов Розова, петелевидный шов Вильмса, шов Казако-ва, шов Казакова-Розова). Наложение швов от времени получения травмы:1) первичный шов сухожилия (в первые 4-6 часов после повреждения) 2) ранний вторичный шов (операцию пред-принимают в течение 4-6 нед. после повреждения) 3) поздний вторичный шов (через 6 нед. и более после повреждения) Способы сухожильного шва: 1) швы с нитями и узлами на поверхности сухожилий, 2) внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (шов Малевича, шов Николадони), 3) внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (внутриствольный шов Дройера – по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами), шов Кюнео). -шов Шварца - способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязыва-ют по типу лигатуры и сшивают узловым швом (наиболее простой). -шов Беннелла - съемный шов, при котором нить проводят через проксимальный и дистальный отрезки сухожилия, далее выводят её через кожу и фиксируют с помощью узла на пуговице. -шов Брауна – подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами. -шов Фридриха и Ланге – две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы. -шов Излена - иглы, продетые параллельно через один и другой конец сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. -шов Вердана – иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить -шов Кюнео - соединение концов сухожилия двумя внутриствольными зигзаго-образными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия. -способ Блоха-Бонне – соединение концов сухожилия связыванием двух нитей, проведенных внутриствольно с перекрестом через каждый из концов. -шов по Фришу – способ соединения концов сухожилий швом, проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на поверхности сухожилия. -способ Розова - сухожильный шов, накладываемый с помощью двух нитей, каждую из которых одним поперечным стежком укрепляют на одном из отрезков сухожилия, после чего оба ее конца проводят внутриствольно, выводят через плоскость среза и соединяют с соответствующими концами второй нити. Адаптационый шов по Беннелю и Пугачёву. Блокирующий шов по Беннелю проводят несколькими стежками через прокси-мальный, связанный с мышцей конец сухожилия. Шов фиксируется дополнительной нитью для последующего извлечения и выводится на кожу в проксимальном на-правлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального отрезка сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва. При наложении блокирующего шва по Пугачеву стежки проводят в поперечном направлении через проксимальный связанный с мышцей отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и здесь фиксируют на пуговицах. В момент фиксации шва к пуговицам-держалкам проксимальный отдел сухожилия должен быть напряжен, а дистальный, наоборот, расслаблен. Шов легко удаляют после заживления повреждения сухожилия. Понятие о тенотомии. Тенотомия - хирургическая операция, направленная на рассечение сухожилия. Иногда данная операция выполняется для коррекции какой-либо деформации сустава, приводящей к укорочению сухожилия, или для уменьшения дисбаланса сил, вызывающего гиперактивность мышц спастической конечности. Понятие о тенодезе. Тенодез — операция, направленная на ограничение определенного вида движения в суставе. Операция производится с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднадкостнично или чрескостно. Чаще применяют при оперативном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга или седалищного нерва. Понятие о тенопластике. Тенопластика - хирургическая операция, заключающаяся в восстановлении или реконструкции поврежденного сухожилия. |