ОПХ ПрАК. Общие вопросы 1 Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Общие вопросы: 1)Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют зубчатыми крючками Фолькманна, заводя их поочередно у обоих краев раны. После разведения краев раны становятся видны кровоточащие участки. Кровь убирают тампонами - зажатыми в кровоостанавливающий зажим марлевыми салфетками. Рану не протирают, а промокают. При этом становятся хорошо видны особенно сильно кровоточащие сосуды. Их необходимо зажать кровоостанавливающим зажимом в первую очередь, то есть осуществить временную остановку кровотечения. Зажим устанавливают перпендикулярно стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и небольшое количество клетчатки (рис. 2.19).  Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом. Таким образом последовательно пережимают все кровоточащие сосуды. Зажимы при этом могут лежать по сторонам от раны. После этого в уже сухой ране осуществляют окончательную ос тановку кровотечения. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ Шовный материал (кетгут ? 000-1, шелк или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20-25 см), ножницы Купера. Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде, под «носиком». Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» (рис. 2.20). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет пе ревязан.
Затем выполняют основной прием, требующий слаженной, синхронной работы хирурга и ассистента. Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши. В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда. Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй, фиксирующий узел (см. рис. 2.21).   Рис. 2.21. Затягивание лигатуры после снятия зажимаПри использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2-0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц). В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено. 2)Методика венесекции. Обнажение и рассечение вены называют венесекцией.Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов. Венесекция является одной из неотложных операций. Чаще всего для этого избирают вены в локтевых сгибах или в области голеностопных суставов. Положение больного - на спине. Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина в области разреза кожи. Инструменты: шприц вместимостью 10 мл с иглами, скальпель брюшистый, зажимы кровоостанавливающие (2-3 шт.), пинцет анатомический, пинцет хирургический, ножницы Купера, иглодержатель с режущей иглой, набор хлорвиниловых катетеров с канюлями, шелк № 3, кетгут № 1. Ход операции.После анестезии кожу рассекают скальпелем по ходу вены на небольшом протяжении, а затем тупым путем анатомическими пинцетами выделяют участок вены. Под вену пинцетом или зажимом подводят две лигатуры из кетгута № 1-2. Одну из них на периферическом конце вены завязывают для прекращения тока крови, вторую же - на центральном участке вены не завязывают, а берут на зажим. На стенке вены между двумя лигатурами ножницами делают косой надрез и через него вводят в просвет вены хлорвиниловый катетер с канюлей, который присоединяют к системе для переливания крови и других растворов. Катетер фиксируют в вене второй (незавязанной) лигатурой. Кожные края раны зашивают выше и ниже катетера. Накладывают асептическую повязку 3)Наложить кожный шов. Снятие швов. Продемонстрировать методику вязания хирургических узлов (морского и хирургического) УДАЛЕНИЕ УЗЛОВЫХ КОЖНЫХ ШВОВ Инструменты:хирургический пинцет, ножницы. Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так подтянуть их в направлении кожного рубца, чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити длиной 0,1-0,2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц, и пинцетом удаляют нить из канала (рис. 2.29). При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загряз- Рис. 2.29.Снятие узловых кож- ненные (наружные) участки нити не ных швов проходят.  . Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают
при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая. В хирургии различают множество видов узлов, но базовыми считают простой, морской и хирургический (рис. 2.16).  Рис. 2.16. Хирургические узлы:I - простой; 2 - морской; 3 - хирургический Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 2.17). Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1). При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках - левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый - в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют между II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности, см. рис. 2.17; 3). I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель (см. рис. 2.17; 5). Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6). Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап - перекладывание концов лигатур - не выполняют. Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.  Рис. 2.17. Этапы завязывания узла. Объяснение - в текстеПри формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.
Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым. Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты. Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала. Кроме описанного классического способа вязания узла, в хирургической практике существует множество других способов вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов. 4)Наложить швы на мышцы. При наложении швов на мышцы необходимо выполнять следующие   требования: а) нельзя допускать, чтобы швы сдавливали кровеносные сосуды и нервные стволы, так как это приводит к атрофии, или даже к некрозу мышц; б) необходимо стремиться захватывать в шов оба листка мышечной фасции; в) при завязывании узлов нить следует затягивать только до соприкосновения краев раны; г) учитывая рыхлую' связь между пучками мышечных волокон, целесообразнее накладывать П- или 8-об-разные швы; д) нужно использовать рассасывающийся материал. Простой узловой шов. Этот шов накладывают при необходимости сближения краев мышцы, разъединенной по ходу волокон. В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Иглу вкалывают и выкалывают, отступив на 1 см от края раны. Нити затягивают до соприкосновения краев. Узел должен располагаться сбоку от раны (рис. 28, а). П-образный шов. Использование П-образного шва позволяет избежать прорезывания нити по ходу мышечных волокон. Техника наложения П-образного шва зависит от того, разъединена ли мышца по ходу    Рис. 28. Мышечные швы: а — узловой; б — П-образный по ходу волокон; в — П-об- разный при поперечном пересечении мышцы: г — 8-об- разный по ходу волокон; д — 8-образный при поперечном пересечении мышцы волокон, или пересечена поперечно их направлению. Соединяя края мышцы разъединенной по ходу волокон, иглу вводят, отступив на 1 см от края раны, захватывая в шов оба листка ее фасции. На другом краю раны нить проводят в противоположном направлении. Затем, отступив от места выхода иглы на 1,5—2 см, таким же образом проводят нить на сторону начала шва (рис. 28, б). При этом узел и длинная петля шва будут располагаться по ходу волокон мышцы, не сдавливая сосуды и нервы. Ушивая мышцу, пересеченную поперечно ходу волокон, иглу вкалывают и выкалывают на одном краю мышцы, а затем в обратном направлении прошивают другой край мышцы (рис. 28, в). При завязывании узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды и нервы. 8-образный шов. Техника наложения 8-образного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем — через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому (рис. 28, г). При затягивании узла нить шва, находящаяся в ткани, не сдавливает сосуды и нервы. Соединяя края мышцы, пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают — через другой, противоположный, затем снова иглу вкалывают на расстоянии 1,5—1 см от места ее первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края (рис. 28, д). При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются по ходу мышечных во-, локон. 5)Наложить швы на подкожную клетчатку. Эта манипуляция производится при помощи узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала и слабо изогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину (рис. 2.26).   Рис. 2.26. Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов на кожу
Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмоментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производятся в два приема. Сначала край раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол перпендикулярно коже на расстоянии 1-1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно супинирующим движением кисти проводят иглу через кожу и подкожную клетчатку, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе) через всю толщу кожи. При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают иглу пинцетом (не пальцами!) у места ее выхода из подкожной клетчатки, иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и фиксируют иглу губками уже с другой стороны прошиваемой ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержателем поворачивается так, чтобы I палец располагался внизу. Иглу с нитью вытягивают из сшиваемой ткани. При этом игла совершает движение внутри ткани по кривой, не подрезая ее острыми краями замка. Придерживая иглу пинцетом, ее фиксируют губками иглодержателя так же, как в исходной позиции. Иглу подводят острием к точке прокола противоположного края подкожной клетчатки и кожи и повторяют супинирующее движение кисти. Затем, зафиксировав край кожи пинцетом, захватывают иглу у кожи так же, как при первом этапе (I палец направлен вниз), и коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Ассистент придерживает длинный конец лигатуры, а хирург тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы. При значительной толщине подкожной клетчатки сначала накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые - на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При завязывании узла ассистент сопоставляет (адаптирует) края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 2.27). Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.
Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда, когда рана поверхностная. Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности  Рис. 2.27. Сопоставление краев кожной раны при завязывании узловна расстоянии 0,5-1 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации. На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы. Расстояние между узлами составляет 0,5-1 см, в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние). Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань. Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика). Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после их отсечения должна составлять 0,8-1,0 см для удобства последующего снятия швов. При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.
Однако четко сопоставить слои краев раны удается не всегда, изза чего остается довольно грубый, заметный послеоперационный рубец. |