ОПХ ПрАК. Общие вопросы 1 Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
9)Методика наложения сухожильного шва Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или поздним (более 2 мес). Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют. Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, - внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.32).  10)Проводниковая блокада по Вишневскому Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит На спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блолокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 9б). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После постижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы. Голова 1)Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА. 1. Клетчатка: Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя) - подкожная - подапоневротическая - поднадкостничная Височная область (4 слоя) - подкожная - межапоневротическая - подапоневротическая - подмышечная 2. Различное строение каждого из слоев клетчатки: -Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. ^ Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается. • Гематома имеет вид «шишки» -Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области. • Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа -Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость • Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение 3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа.Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения. ^ 2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА 1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям. 2. «Трехслойность» костей - наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм; - губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены. - внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм. ^ По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa. Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген. 3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений: - передняя и задняя зоны уплотнения - вдоль средней линии; - переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку; - заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков. Практическое значение: Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная. ^ 3.ОБОЛОЧКИ МОЗГА 1. Твердая мозговая оболочка (dura mater): - защитный барьер для мозгового вещества; - играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании; - играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы. Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек. Анатомические особенности венозных синусов: - образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости; - имеют трехгранную форму; - имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях; - в просвете венозных синусов нет клапанов; - имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены). 2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater) 3. Мягкая оболочка (pia mater) Межоболочечные пространства: - эпидуральное - между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой; - субдуральное - между твердой и паутинной мозговой оболочками; - субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками. Внутричерепные гематомы - эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности. - субдуральная – кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа - субарахноидальная – повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход. - внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции. 2)Подобрать инструменты для ПХО раны мозгового отдела головы. Провести ПХО раны. 1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны) 2. Удаление инородных тел, сгустков крови 3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов) 4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки 5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения) 6. Зашивание раны 3)Подобрать инструменты для трепанации сосцевидного отростка, показать границы трепанации (треугольник Шипо) Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), хроническое воспаление среднего уха. Обезболивание — местная анестезия 0,5—1% раствором новокаина. К наркозу прибегают у очень беспокойных больных. Техника операции (рис. 64). Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж. . На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка - треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3). В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью рыхлая. Границами треугольника являются: спереди – задний край porus acusticus externus, сзади - crista mastoidea, сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum mastoideum. В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.  Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо: 1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum 4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum 7 – проекция sinus sigmoideus 4)Подобрать специальные инструменты для трепанации черепа. Продемонстрировать методику трепанации. Костно-пластическая трепанация Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место (рис. 9.3). Показанияк костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр. Положение больногозависит от локализации патологического процесса. Обезболивание:местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекроназаключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница. Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут. 9.3.2. Декомпрессивная трепанация Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).
Положение больного - на боку, противоположном трепанации. Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу. Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают! 5)Показать места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа и зоны их иннервации Периферические отростки клеток гассерова узла представлены тремя периферическими ветвями тройничного нерва. Первая ветвь выходит из черепа через верхнюю глазничную щель fissura orbitalis superior. Ее ветви снабжают чувствительными окончаниями кожу лба, захватывая верхнее веко и спинку носа, волосистую часть головы до заднетеменной области. Из глазницы кожная веточка выходит через foramen supraorbitals и называется n. supraorbital. Кроме кожи ramus ophthalmicus иннервирует глазное яблоко, слизистую оболочку верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухи. От этой ветви отходит веточка, иннервирующая мозговые оболочки. К области иннервации первой ветви тройничного нерва относится симпатический узел, лежащий в глазнице и называющийся ganglion ciliare. Афферентные симпатические волокна к нему приходят в составе периартериальных сплетений. В составе первой ветви проходит афферентная часть рефлекторной дуги для роговичного и конъюнктивального рефлексов (эфферентная часть - за счет лицевого нерва). Вторая ветвь из черепа выходит через foramen rotundum. Ее кожная веточка выходит через foramen infraorbitalis и называется n. infraorbitalis. Она иннервирует кожу нижнего века, боковую поверхность носа, верхнюю губу, верхнюю часть щеки и верхнюю часть височной области. Кроме кожи, n. maxillaris иннервирует верхнюю челюсть, зубы верхней челюсти, слизистую оболочку нижней части носовой и гайморовой полостей. У места выхода из полости черепа отходит менингеальная веточка, которая принимает участие в иннервации мозговых оболочек. К области иннервации второй ветви тройничного нерва имеет отношение симпатический узел ganglion sphenopalatinum, расположенный в fossa pterigopalatina. Третья ветвь - смешанный нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие. В противоположность первой и второй ветвям тройничного нерва, которые состоят только из чувствительных волокон, берущих начало от клеток гассерова узла, третья ветвь является смешанным нервом, так как к этой ветви присоединяются корешковые волокна, берущие начало в двигательном ядре тройничного нерва. Это ядро находится в покрышке варолиева моста. Двигательная порция тройничного нерва иннервирует жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, pterigoidei, externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко). Кожная ветвь n. mandibularis выходит через foramen mentale и иннервирует нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок и нижнюю часть виска, соприкасаясь с зоной иннервации большого ушного нерва, берущего начало в верхних сегментах спинного мозга. Кроме кожи, n. mandibularis иннервирует язык, слизистую оболочку рта и, проникая в нижнюю челюсть через foramen mandibularis, иннервирует нижнюю челюсть и зубы. Как и от других ветвей, от третьей ветви при выходе из овального отверстия отделяется веточка, которая вместе с другими ветвями тройничного нерва иннервирует оболочки мозга основания и свода черепа, кроме задней черепной ямки, расположенной под мозжечковым наметом, т. е. субтенториально. Оболочки этой части мозга, т. е. заднего мозга с мозжечком, иннервируюлся ветвями блуждающего нерва. |