ОПХ ПрАК. Общие вопросы 1 Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
6)Наложить швы на апоневроз наружной косой мышцы живота. Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является высокая механическая прочность. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения, соединяемых краев, натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов. Широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу. В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити № 4—б (шелк, лавсан, капрон и др.). Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла. Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — на симметричном участке противоположного   Рис. 25. Швы апоневроза: а — узловой; 6—П-образный выворачивающий; в —П-об-разный с образованием дубликатуры; г — Жирара—Сика края (рис. 25, а). Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза. П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, а выкалывают — на симметричном участке другого края. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза (рис. 25, б). При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями. П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщу. Свободными концами нити противо-, положный лоскут прошивают снутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи (рис. 25, в). Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краю апоневроза. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дубликатуру. Если апоневроз достаточно подвижен; то верхний лоскут можно оставить более длинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 см от его края. Свободную часть Этого, лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца. Шов Жирара—Сика — отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза. На расстоянии 0,7—1 см от края снаружи внутрь прокалывают один из листков апоневроза. Затем по наружной поверхности другого листка апоневроза иглу вкалывают на таком же расстоянии от края и выкалывают по наружной поверхности на расстоянии 1 —1,5 см от предыдущего места ее выкалывания. При затягивании узла формируется дубли-катура апоневроза, обеспечивающая широкое соприкосновение его листков (рис.. 25, г). Шов в виде шинельной складки. Этот шов применяют при необходимости укрепить переднюю стенку пахового канала без его вскрытия (способы Черни, Ру). Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала. Отступя на 1 —1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой, а также нижние края внутренней косой и 35   Рис. 27. Шов Кимбаровского: а — пластика передней стенки пахового канала: б, в — схемы шва на сагиттальном разрезе пахового канала поперечной мышц живота. Затем в направлении изнутри кнаружи у самого края снова прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Этой же нитью прошивают паховую связку (рис. 27, а). При затягивании шва верхний лоскут апоневроза подворачивается под нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота и соприкасается с паховой связкой (рис. 27, б, в). Таким образом достигается низведение мышц и соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию. 7)Наложить швы на брюшину. Лапаротомию — вскрытие брюшной полости—производят для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости или в целях диагностики. В зависимости от анатомического расположения органа брюшной полости, на котором предполагается выполнить операцию, характера последней применяют различные лапаротомические разрезы — продольные, поперечные, косые. Техника ушивания брюшной полости будет разной в зависимости от вида лапаротомии.   Ушивание продольных лапаротомных разрезов. Из продольных лапаротомий наиболее часто применяют верхнюю срединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший доступ к большинству органов верхнего этажа брюшной полости. При этом от мечевидного отростка до пупка рассекают кожу, подкожную основу, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Иногда при верхней срединной лапаротомии разрез выполняют книзу, обходя пупок слева, а в отдельных случаях — справа. Ушивать операционную рану при верхней срединной лапаротомии нужно послойно, помня о том, что первичным натяжением срастаются только однородные ткани. Рану ушивают, начиная с нижнего края, трехрядным швом (рис. 29, а) 1-й ряд шва — захватывают париетальный листок брюшины, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию. Используют круглую (мышечную) иглу и кетгутовую нить № 4. Накладывают непрерывный обвивной шов или гемостати-ческий шов Ревердена—Мультанов-с кого; 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на белую линию живота. Швы располагают на расстоянии 1 см от края рассеченной белой линии, промежуток между швами составляет 0,8—1,1 см. В качестве шовного материала используют шелк № 4—8, синтетические нерассасывающиеся нити (лавсан, капрон и др.); 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. При избыточном развитии подкожной основы ее целесообразно ушить отдельными узловыми кетгу-товыми (№ 2) швами. При нижней срединной лапаротомии разрез производят от пупка, до лонного сочленения. При этом рассекают кожу, подкожную основу, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Учитывая то, что /ниже пупка белая линия существенно суживается, при лапаротомии часто вскрывают влагалище прямой мышцы живота, отступив на 1—2 мм вправо или влево от срединной линии. После вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота ее отодвигают в сторону и рассекают задний листок влагалища, который на 4—5 см ниже пупка представлен только поперечной фасцией. Перед ушиванием операционной раны продольно рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота таким образом, чтобы местосоединения листков влагалища оставалось на его заднем листке. Ушивание этого разреза производят четырехрядным швом (рис. 29, б): 1-й ряд шва — кетгутовой нитью накладывают непрерывный обвив-ной шов или' шов Ревердена--Мультановского. В шов захватывают париетальный листок брюшины и поперечную фасцию; 2-й ряд шва — тонкой кетгутовой нитью накладывают отдельные узловые швы, сближают медиальные края прямых мышц живота; 3-й ряд шва — на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные узловые швы на передний листок влагалища прямой мышцы живота. В качестве шовного материала используют шелковую (№№ 4, 6) или синтетическую нерассасывающуюся нить (капрон, лавсан и др.). 4-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Последнюю, при значительной ее выраженности, ушивают отдельно. Ушивание парамедиальной лапаротомии. При парамедиальной лапаротомии по Ленандеру разрез производят по медиальному краю прямой мышцы живота. На 2 см вправо или влево от срединной линии живота рассекают кожу и подкожную основу, передний листок влагалища прямой мышцы живота и, после отведения последней латерально, рассекают задний листок влагалища, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины. Ушивание этого разреза производят трехрядным швом (рис. 29, в): 1-й ряд шва — кетгутовой нитью № 4 накладывают непрерывный обвивной шов (или шов Ревердена— Мультановского). В шов захватывают париетальный листок брюши- ны, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Некоторые хирурги в этот шов не захватывают задний листок влагалища прямой мышцы живота, а рассеченные его части сшивают нитью отдельными узловыми швами на расстоянии 1 см друг от друга; 2-й ряд шва — после укладывания в свое ложе прямой мышцы живота отдельными узловыми швами (в качестве шовного материала используют шелковые, капроновые или лавсановые нити) ушивают передний листок влагалища прямой мышцы живота. 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Ушивание параректального лапаротомного разреза. При параректальной лапаротомии разрез всех слоев передней брюшной стенки производят по наружному краю прямой мышцы живота. Учитывая то, что при этом рассекаются те же слои, что и при парамедиальной лапаротомии, техника ушивания разреза ничем не отличается от предыдущей. Ушивание трансректальной лапаротомии. При трансректальной лапаротомии ткани передней брюшной стенки рассекают через прямую мышцу живота. После рассечения кожи, подкожной основы, переднего листка влагалища прямой мышцы живота, тупо раздвигают волокна мышцы на границе ее внутренней и средней трети, после чего рассекают задний листок влагалища, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины. Операционную рану ушивают трехрядным швом (рис. 29, г): 1-й ряд шва — на париетальный листок брюшины, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы живота накладывают непрерыв- ный обвивной шов или шов Реверде-на—Мультановского.Прямую мышцу живота укладывают в свое ложе, раздвинутые части прямой мышцы сближают, накладывая кетгутовой нитью отдельные узловые швы; 2-й ряд шва — на передний листок влагалища прямой мышцы живота накладывают отдельные узловые швы. В качестве шовного материала используют шелк, капрон, лавсан. 3-й ряд шва — отдельные узловые швы накладывают на кожу и подкожную основу. Ушивание поперечных лапаротомных разрезов. При выполнении ряда оперативных вмешательств на органах брюшной полости используют верхний и нижний поперечные разрезы с пересечением одной или обеих прямых мышц живота. Если необходимо выполнить более широкий доступ, то разрез можно продлить до средней подмышечной линии, пересекая при этом волокна наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы, раздвигают тупым способом. Рану ушивают в направлении от середины кнаружи. Вначале накладывают шов посредине разреза, захватывая брюшину, поперечную фасцию и белую линию живота. Затем такие же швы накладывают на полулунную линию апоневроза, поперечную фасцию и париетальный листок брюшины (рис. 30, а). Эти направляющие швы позволяют точнее сопоставить края разреза. Отдельными узловыми швами, захватывая париетальный листок брюшины и поперечной фасции, ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота; латераль-но — в швы захватывают париетальный листок брюшины, попереч- 41    Рис. 30. Ушивание поперечной лапаротомии: а — наложение швов на белую линию живота и полулунные линии; б — ушивание заднего листка влагалищ прямых мышц живота, ушивание внутренней косой и поперечной мышц; в —наложение швов на передний листок влагалища прямой мышцы живота, наружную косую мышцу и ее апоневрную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (рис. 30, б). Следующим этапом является ушивание переднего листка влагалища прямой мышцы живота вместе с самой мышцей; латерально — наружной косой мышцей живота (рис. 30, в). Некоторые хирурги сшивают мышцу кетгутовой нитью отдельными узловыми швами. Последний ряд швов накладывают на кожу и подкожную основу. Ушивание косых лапаротомных разрезов. При лапаротомии применяют множество косых разрезов (Кур-вуазье, Кохера, Прибрама, Федорова и др.). После рассечения в правой или левой половине живота кожи, подкожной основы, апоневроза наружной косой мышцы живота, между зажимами пересекают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Особенностью ушивания таких разрезов является необходимость тщательного ушивания пересеченной мышцы. Ушивание лапаротомий с переменным направлением доступа. Особенностью переменных доступов является то, что при их выполнении мышцы брюшной стенки не пересекают, а раздвигают по ходу волокон. При этом направление оси операционного поля меняется в зависимости от направления мышечных волокон. Общим недостатком таких доступов является то, что их применение обеспечивает сравнительно малое операционное поле. Преимущество этих доступов состоит в том, что они дают возможность сохранить непрерывность мышц и обеспечить формирование более прочного многослойного послеоперационного рубца. Наиболее часто применяют разрез в правой повз-дошной области по Мак-Бернею— Волковичу. После рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо разъединяют по ходу волокон. При этом направление оси операционного поля должно быть перпендикулярным к линии разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия поперечной фасции, париетального листка брюшины крючками Фарабефа операционную рану растягивают по оси разреза кожи. Ушивают операционную рану четырехрядным швом: 1-й ряд шва — накладывают непрерывный обвив-ной шов или шов Ревердена—Муль-тановского с захватом париетального листка брюшины и поперечной фасции (рис. 31, а). В качестве шовного материала используют кет-гутовую нить № 4; 2-й ряд шва — отдельные узловые или 8-образные швы накладывают на края поперечной и внутренней косой мышцы живота (рис. 31, б). В качестве шовного материала используют кетгутовые нити № 2—4; 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 31, в). В качестве шовного материала используют шелк № 4, 5 или синтетические нерассасывающиеся нити (капрон, лавсан и др.). Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга, отступив 0,7—1 см от края апоневроза. 4-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. При выраженной подкожной основе ее ушивают кетгутовой нитью отдельными узловыми швами. Кожу ушивают шелковой нитью № 2—4. 8)Методика наложения сосудистого шва. Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2-3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.31). В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля [Carrel] в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.  Рис. 2.31. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю:1 - 3 шва-держалки, наложенные на сшиваемые концы сосуда; 2 - наложение обвивного шва между двумя держалками; 3 - окончательный вид сосудистого анастомоза
Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же. При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов, непрерывный или узловой. Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, довольно популярный в 60-е годы ХХ века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий. В заключение следует отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии. |