Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода. Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода. Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода. Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae. От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви: 1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior. 2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior. 3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода. 4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку. Симпатические стволы. Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок. Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares. Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares. Внутренностные нервы 1. N. splanchnicus major - большой внутренностный нерв - начинается пятью корешками от V до IХ грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участвует в формировании солнечного сплетения, plexus solaris. 2. N. splanchnicus minor- малый внутренностный нерв - начинается от Х до ХI грудных симпатических узлов и проникает вместе с n. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis. 3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарный, малый или третий внутренностный нерв - начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis. Особенности органов средостения у детей. Сердце новорожденного ребенка округлой формы, из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, позднее оно принимает косое положение. Трахея относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Бронхи у детей узкие, угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. Затем угол меняется, и инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. Пищевод у новорожденных начинается на уровне хряща между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница на уровне IV - V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на уровне VI - VII шейных позвонков. Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму. Тимус у новорожденного составляет 12 г и растет до наступления половой зрелости. Он проецируется вверху на 1 - 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV или V ребра. Клетчаточные пространства средостения. Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство, нижнюю границу которого образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. В нем заключены кровеносные сосуды, лимфатические узлы, ветви блуждающего и симпатического нервов и внеорганные нервные сплетения. В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков. Париетальные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores. Висцеральные узлы. Различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores. О  перативная хирургия груди Анатомо-физиологическое обоснование операций на груди. При рассмотрении топографо-анатомических особенностей используют понятия: грудная клетка; грудная стенка и грудная полость. В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Эти особенности необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреждений органов шеи и груди при ранениях. Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне—нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне—верхнюю и задне—нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Передняя верхне—наружная область имеет в своем составе большую и малую грудные мышцы, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum clavipectorale. Здесь под фасциальным листком (fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто—нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m.rectus, m. bliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig.intercostale internum). Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто—нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто—нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто—нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной связкой и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение. От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто—нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное. Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности. Хирургический инструментарий и аппаратура. При торакальных операциях применяют специальные инструменты для оперативных доступов, для операций на легких и плевре, для операций на сердце, сшивающие аппараты. К первой группе относятся распаторы для отслаивания надкостницы с наружной поверхности ребра (распатор Фарабефа) и с внутренней поверхности, реберный распатор Дуайена, ножницы реберные, стернотом, ранорасширители для грудной полости — винтовые и реечные. К инструментам для операций на легких относятся зеркала для легких, щипцы для захватывания плевры и легких — прямые и изогнутые, зажимы для перекрытия бронха (бронхофиксатор), зажимы для захватывания легкого при клиновидной резекции.К инструментам для операций на сердце относятся зеркала эластичные для отведения сердца, зажимы для ушка сердца, иглы для пункций сердца, комиссуротомы гильотинные и комиссуротом — ноготь, вальвулотомы, расширитель для суженных отверстий сердца, вилка для спускания лигатуры, скарификатор и ряд др. Операции на молочной железе. Показания. Опухоли, кисты. Доступ. Радиальные и овальные. Секторальная резекция. Применяется при доброкачественных опухолях. Техника. Положение больного на спине, обнажают железу с опухолью. Рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы в области вершины сектора. Иссекают участок железы в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу пересекают по междолевым промежуткам. Проводят гемостаз. Устанавливают дренажи. Опасности и осложнения: расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia. Операции при злокачественных опухолях. До недавнего времени классическим подходом считалась мастэктомия с последующим возможным проведением химио- или гормонотерапии. Удаление мышц с подкожно-жировой клетчаткой было обусловлено расположением в субпекторальном пространстве лимфатических узлов. Современные подходы значительно изменились. Сейчас не всегда обязательно удалять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия), и провести послеоперационное облучение молочной железы. Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны лимфооттока молочной железы нужна только в случае вовлечения их в опухолевый процесс. Метастазирование при раке молочной железы прежде всего происходит в латеральную группу подмышечных узлов. Метастазирование также возможно в подключичные лимфоузлы. При обнаружении метастазов в медиальном отделе молочной железы наиболее вероятный путь метастазирования – по соединяющимся лимфососудам правой и левой молочных желез; в надключичных узлах шеи – по отводящим лимфатическим сосудам железы через промежуточную группу узлов. Если по данным обследований лимфатические узлы не увеличены, а вероятность их поражения опухолью сохраняется, то возможно исследование т.н. "сторожевого" лимфатического узла. Этот узел первым получает лимфу из зоны опухоли и является первым, в котором развиваются метастазы. Если же в нем метастазов не выявлено, то вероятность их распространения в другие узлы не превышает 2-3%. Таким образом, можно судить о состоянии всех других лимфоузлов, и избавить многих пациенток от травматичной операции и связанных с ней возможных осложнений. Методика. Органо-сберегающие операции: - Лампэктомия (широкое удаление опухоли) — хирург удаляет опухоль с окружающей здоровой тканью, при этом остается часть неповрежденной железы. Операция возможна только при 0 стадии рака и дополняется лучевой терапией. - Секторальная резекция молочной железы Операции, при которых удаляется молочная железа: Простая мастэктомия (грудь удаляется полностью с частью лимфатических узлов, но оставляют грудную мышцу и достаточно кожи, чтобы закрыть рану). Расширенная мастэктомия (удаляется полностью молочная железа с подмышечными и подключичными лимфатическими узлами). Опасности и осложнения: рецидив заболевания, расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia. Эстетические и пластические операции. Показания: микромастия, аплазия молочной железы, состояние после подкожной мастэктомии. Доступы и разрезы: Субмаммарный, доступ через подмышечную область, периареолярный, эндоскопический. Техника: Субмаммарный доступ (шов проходит в естественной складке под грудью). Способ обеспечивается полным визуальным контролем над оперируемой областью. При этом виде разреза легко остановить любое кровотечение, отличить мышечные ткани от тканей молочной железы, чтобы избежать повреждения последней. Доступ через подмышечную область. Шов практически не виден. Периареолярный доступ - шов проходит по ареоле соска. Шрам вокруг соска практически незаметен. Эндоскопический доступ. Его используют только для введения протезов, наполненных физраствором. Делается разрез в области пупка, через живот к груди прокладываются две дорожки, затем создается пространство для имплантантов. Через тонкие трубочки вводятся пустые капсулы, которые потом уже, по трубочкам, наполняются физраствором до нужного объема. Используют только для введения имплантантов с физраствором, наполняемых прямо в операционной. Опасности и осложнения: кровотечения, инфекции, гематома, серома, капсулярная контрактура, смещение имплантанта, разрыв имплантанта, сморщивание имплантанта, потеря чувствительности и онемение сосков. Разрезы при абсцессе молочной желез и маститах. Показания: мастит. Доступы и разрезы. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Радиальные разрезы не должны переходить на околососковый кружок из-за опасности повреждения выводных протоков. Ретромаммарный и глубоко расположенный интрамаммарный — полуовальным разрезом(по нижней переходной складке, при этом отслаивают железу от m.pectoralis major),что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей. Техника: Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удалении некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтративно-гнойном мастите иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Опасности и осложнения: повреждение млечных протоков. Мастит новорожденных. Показания: Мастит новорожденных. Чаще встречается в первые недели жизни. Причина - инфицирование железы через выводные протоки либо через поврежденную кожу при недостаточном уходе за новорожденным или массивном инфицировании организма ребенка стафилококком. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в дольках молочной железы одного или нескольких гнойников. Различают стадию инфильтрации и стадию абсцедирования ткани железы. При абсцедировании — лечение хирургическое. Доступы и разрезы. Производят разрез в радиальном направлении на 2—3 см отступив от околососкового кружка над участком размягчения; иногда требуются 2—3 разреза. Накладывают повязки с водорастворимыми мазями. Осложнения. При расплавлении железы в последующем возможны ее деформация, асимметрия, облитерация протоков и как следствие этого нарушение лактации у взрослых женщин. |