Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы. Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls — брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris — солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением. В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus — диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus— печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior — верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior — нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis — надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis— почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus — внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior—верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior — нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus — подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза. Аномалии развития: удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул. Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д. Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей — в подреберной области, regio hypochondrica sinistra. Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает. Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости. Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя – к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя – верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь. Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени. Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени. Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени. Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна. Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей. Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени. Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени. N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени. Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения. 1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон. 2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком. Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени. Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого - 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии. Желчный пузырь, cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря. Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка - к мезоперитонеальным органам брюшной полости. Проекция: правое подреберье Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra. Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди – расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков. Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6—7 мес. и достигает края печени к 2 годам. Топография желчевыводящих путей. Из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepatici, dexter et sinister, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Последний в толще lig. hepatoduodeniale сливается с ductus cysticus с образованием желчного протока, ductus choledochus. Последний подразделяется на 4 части в зависимости от своего местоположения: первая часть проходит в толще lig. hepatoduodenal над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и поэтому называется pars supraduodenalis. Pars ligamentosa – вторая часть залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars troduodenalis; третья часть проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancieatica. Последняя, четвертая часть, прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и называется pars intramuralis . Проток в косом направлении прободает двенадцатиперстную кишку и открывается на сосочке – papilla duodeni major. В части случаев при своем соединении с вирзунговым протоком образуется особое расширение – diverticulum duodenale, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком. В области шейки желчного пузыря, а также в пределах ductus cysticus, образуется особая, спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis. Желчевыводящие пути имеют четыре сфинктера, находящиеся под влиянием вегетативной иннервации, которые своим сокращением или расслаблением регулируют подачу желчи в желчный пузырь или прямо в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мирицци (Mirizzi) — залегает под местом слияния правого и левого желчных протоков. Сфинктер Лютгенса — залегает ниже места слияния ductus hepaticus communis и ductus cysticus pancreaticus Селезенка, lien, splen — весьма важный в патологии орган, несущий многогранные функции. Форма селезенки приближается к ладьевидной. Она имеет наружную выпуклую — диафрагмальную поверхность, faces diaphragmatica, и внутреннюю вогнутую — медиальную поверхность, faces medialis, а также два конца — верхний и нижний, extremitas superior et extremitas inferior, и два края — передний и задний. Внутренняя поверхность селезенки подразделяется на два поля: переднее называется желудочной поверхностью, faces gastrica, заднее – почечной поверхностью, faces renalis. Помимо этого, на медиальной поверхности у нижнего полюса почки имеется еще небольшое вдавление, зависящее от прилегания поперечно – ободочной кишки, fades collica. Селезенка относится к интраперитонеальным органам. Покрывающая селезенку брюшина в трех местах — области ворот, а также у двух ее концов — переходит на другие органы с образованием брюшинных связок селезенки. Скелетотопия: селезенки определяется по отношению к ребрам. Она расположена своим длинником параллельно ребрам и залегает между IX и XI ребром. Проекция селезенки на переднюю и заднюю стенку грудной и брюшной полостей важна при решении вопроса о попутных повреждениях тех или иных органов при ранении селезенки. Ближе всего к поверхности тела расположена селезенка сзади, проецируясь до лопаточной линии. Медиально она несколько не доходит до linea paravertebralls.. Колотое ранение средней трети дает вскрытие плевральной полости, но уже без повреждения легкого, так как ранящий предмет проникает в sinus phrenicocostalis. При ранении селезенки в области ее нижнего проекционного поля повреждается только диафрагма, но без вскрытия плевральной полости. Следует учитывать то, что при вдохе sinus phrenicocostalis частично заполняется нижним краем легкого. При ранении брюшной полости спереди на уровне левой реберной дуги по linea medioclavicularis обычно повреждается желудок, а за ним и прилегающая к нему селезенка. Следует помнить, что при вдохе нижний край легкого прикрывает позади диафрагмы верхние две трети селезенки. Синтопия: Селезенка имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Faces diaphragmatica — самая обширная поверхность селезенки. Facies gastrica — желудочная поверхность селезенки вне зависимости от степени наполнения желудка всегда прилежит ко дну желудка. Facies renalis — почечная поверхность селезенки — прилежит к передней поверхности и наружному ребру левой почки. Facies colica — ободочная поверхность — прилежит к поперечно-ободочной кишке вблизи от flexura coli sinistra. Porta lienis — ворота селезенки в нижнем отделе прилежат к хвосту поджелудочной железы. Различают высокое, низкое и среднее расположение селезенки. Кровоснабжение: a. et v. lienalis Иннервация: левые узлы солнечного сплетения, левый надпочечные диафрагмальные сплетения. Аномалии развития: дольчатая селезенка, двойная селезенка, добавочные небольшие селезенки, редко — слияние селезенки с печенью. Селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру. Поджелудочная железа подразделяется на три части: головку, caput pancreatis, тело – corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Поджелудочная железа располагается позади желудка, в поперечном направлении, пересекая позвоночник, и залегает внебрюшинно. Ее головка заключена в петли двенадцатиперстной кишки. Тело лежит на позвоночнике, а хвост ее слева достигает селезенки. Связочный аппарат поджелудочной железы представлен тремя связками: желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селелезеночной. Синтопия: спереди: задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени, корень брыжейки поперечно ободочной кишки, петли тонкой кишки; сзади: v.porta,v. сava inferior, aorta; сверху селезеночные артерия и вена. Снизу: a. et v. mesenterica superioris. Слева: ворота селезенки. Справа двенадцатиперстная кишка. Проекция: по горизонтальной линии соединяющей концы 7-х ребер справа и слева. Кровоснабжение: осуществляется за счет системы чревной артерии: а. соеliaca, а. mesenterica superior, a. gastroduodenalis, rami pancreatici a. lienalis. Иннервация: plexus solaris-солнечное сплетение; plexus hepaticus anterior-переднее печеночное сплетение; plexus hepatlcus posterior —заднее печеночное сплетение; plexus lienalis-селезеночное сплетение; plexus mesentericus superior-верхнее брыжеечное сплетение; plexus renalis sinister-левое почечное сплетение. Все указанные сплетения сопровождают соответствующие артериальные стволы. Аномалии развития: трехгранная форма железы, плоская поджелудочная железа, углообразная поджелудочная железа, ланцетовидная поджелудочная железа, s-образная поджелудочная железа, кольцевидная поджелудочная железа, двухвостая поджелудочная железа. Поджелудочная железа. У новорожденного имеет небольшие размеры (длина 5—6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Оперативная хирургияна органах брюшной полости  Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости Узлы симпатического ствола расположены в пределах второго, третьего и четвертого поясничных позвонков. На этом протяжении отходит около 60% всех нервно-сосудистых ветвей, вступающих в стенку аорты от поясничного отдела симпатического ствола. Поэтому при симпатэктомии поясничного отдела симпатического ствола следует удалять отрезок ствола на протяжении от середины второго до середины четвертого позвонка. При этом вмешательстве разобщаются около 60% нервных приводов, направляющихся в сосудистую стенку аорты, и в доминирующем большинстве случаев удаляются второй и третий узлы. Хирургический инструментарий и аппаратура. 1. Аппараты и инструменты для наркоза и других видов хирургической анестезии. 2. Аппараты для искусственного кровообращения, регионарной перфузии. 3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей. 4. Хирургический инструментарий для разъединения тканей — скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи, долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы. 5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.); инструменты для наложения металлических клипс на мозговые сосуды. 6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран — пинцеты, шпатели, лопатки, зонды, крючки, зеркала, ранорасширители и др. 7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации: простейшие — общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл. 8. Хирургический инструментарий для соединения тканей — иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля, приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты. 9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца. |