Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Лапароскопическая герниопластика – малоинвазивная оперативная методика лечения паховых грыж, пупочных, грыж белой линии живота, посредствам закрытия грыжевых ворот доступом со стороны брюшной полости при помощи лапароскопического оборудования, без рассечения кожи и подкожной клетчатки. Особенности. 1.Проводится под наркозом. 2.Лапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость через 1,5-2 сантиметровые разрезы под постоянным видеоконтролем. 3.Удаление грыжевого мешка. 4.Прикрепление сетки 10-12 танталовыми скрепками к внутренней поверхности брюшной стенки. 5.Сшивание брюшины над сетчатым протезом, изоляция его от органов брюшной полости (профилактика образования спаек) Преимущества: 1)Возможность выполнения обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства (герниопластики); 2)Выполнение диагностической лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства; 3)Небольшой размер операционных ран (максимальная длина 12мм); 4)Малая травматичность и безнатяжная технология операции; 5)Уменьшение риска повреждения семенного канатика; 6)Снижение опасности развития ишемического орхита; 7)Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря; 8)Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов; 9)Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны – нагноений, гематом; 10)Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии; 11)Сокращение времени госпитализации дл 1 – 3 суток, срока нетрудоспособности до 7 – 10 суток. Недостатки 1)Проведение операций под эндотрахеальным наркозом; 2)Выполнение операции через брюшную полость; 3)Продолжительность периода операции и наркоза; 4)Технические сложности; 5)Дорогостоящее оборудование; 6)Высокая частота рецидивов и большое число других осложнений. Виды лапаротомий и их сравнительная оценка. Верхняя срединная лапаротомия. Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина). Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости. Плюсы: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 – 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени); легко закрыть. Минусы: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца. Нижняя срединная лапаротомия. Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения. Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 – 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота. Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. Плюсы и минусы те же. Центральная срединная лапаротомия. Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина – под пупком, разрез обходит пупок слева. Разрез применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу. Плюсы: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно. Тотальная срединная лапаротомия. Применяется только при крайней необходимости: множественные повреждения органов брюшной полости; операции на брюшной части аорты. Брюшная полость вскрывается по всей длине от мечевидного отростка до лонного сочленения. Плюсы: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости. Минусы: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов; после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний. Парамедиальная лапаротомия.Разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Техника: кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии в 2 см от нее. При надсечении ножницами прямая мышца мобилизуется из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Иннервация прямой мышцы живота не нарушается совсем. При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе и защищает нижележащие швы. Послеоперационный рубец крепок, грыжи возникают редко. Разрезы с переменным направлением. Плюсы: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу; в многослойном послеоперационном рубце грыжи пости не образуются. Минусы: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости; в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу; закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен; разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ. Нижний срединный разрез с переменным направлением – применяется в гинекологии. Верхний боковой разрез с переменным направлением – применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии. Срединно-боковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике. Нижний боковой разрез с переменным направлением – применяют при остром и хроническом аппендиците. Особенности лапаротомий у детей. Проводится для осуществления оперативного вмешательства, но может производиться с диагностической целью. При выборе места для лапаротомического разреза необходимо руководствоваться тем, чтобы обеспечить наиболее удобный и широкий доступ к месту оперативного вмешательства и минимальное травмирование брюшной стенки. Выбор по возможности наиболее простого метода операции. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, не применять пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Применяют специальные инструменты для детской хирургии. Дети чувствительны к кровопотере, поэтому стремятся к бескровному оперированию (тщательный гемостаз), применение электрокоагуляции и электроножа, своевременное возмещение кровопотери. Лапаротомические доступы производят шире чем у взрослых, так как у детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше чем у взрослых. Для защиты и быстрого заживления послеоперационных швов используют пасты. Косметические операции на передней брюшной стенке живота. Абдоминопластика – выполняется для исправления передней части стенки брюшной полости и проводится для избавления от избытков кожи и жировых отложений с нижней части живота; и для подтяжки мышц брюшной полости. Коррекция рубцов – это операции по устранению шрамов. Герниопластика (пластика собственными тканями, лапароскопическая герниопластика,ненатяжная герниопластика)– пластика грыж живота. Показания: 1) Несостоятельность апоневроза; 2) Рецидивирующие грыжи; 3) Грубые деформирующие рубцы; 4) Врожденные аномалии (отсутствие брюшной стенки) Осложнения: рецидивы грыж; нагноение швов; несостоятельность швов Топография брюшной полости  Брюшина - часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально- с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), -к органам забрюшинного пространства. Lig. hepatoduodenale - печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum. Lig. suspensorium duodeni - подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки (связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку. Omentum majus (большой сальник) - дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху — желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева – селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа — поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris. В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слева-селезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справа-поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis. У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует. Omentum minus (малый сальник) - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно - привратниковой и печеночно - двенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15—18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка — желудочно-поджелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris. Верхний этаж: печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж: нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый). Bursa omentalis(сальниковая сумка) - представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую. Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка — поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины. Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний - полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний – полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale). Bursa hepatica dextra(правая печеночная сумка) - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху — сухожильным центром диафрагмы; снизу — верхней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри—подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи — мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади — левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри — подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и снаружи — левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum Bursa praegastrica(пpeджeлудочная сумка) - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди — нижняя поверхность левой доли печени, сзади — передняя стенка желудка, сверху – малый сальник и ворота печени. В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева — корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху — поперечно-ободочной кишкой, colon transversum. Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа — косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу—сигмовидной кишкой, colon sigmoideum. Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении — правый и левый боковые каналы, canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister. Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот. Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально- ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза. Recessus duodenojejunalis — двенадцатиперстно-тощекишечный карман — заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior. Recessus iliocaecalis superior — верхний подвздошно-слепокишечный карман — заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, plica iliocolica, снизу—горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens. Recessus iliocaecalis inferior — нижний подвздошно-слепокишечный карман — представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху — подвздошной кишкой, сзади — брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди—подвздошно – слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой. Клиническое значение: Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов. Органы Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через - v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus. |