симптомы и синдромы в гематологии. Симптомы и синдромы в гематологии. Учебнометодическое пособие для студентов, интернов, ординаторов Ульяновск, 2012 ббк 54. 11 Удк 61600 616. 411 Печатается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета
 Скачать 5.89 Mb.
|
|
Гемолитический синдром Гемолитический синдром – симптомокомплекс, сопровождающий патологический гемолиз – процесс разрушения эритроцитов, превышающий возможности организма компенсировать эти потери. Под гемолитическим синдромом понимают сочетание нормохромной гиперрегенераторной анемии той или иной степени тяжести и гипербилирубинемии за счет непрямой фракции (желтушность при объективном осмотре). Эти два критерия сопровождают любой гемолитический процесс. Причины, вызывающие патологический гемолиз, разнообразны: аномалия клеточной стенки эритроцита, его ферментных систем, гемоглобина, воздействие антител, химических и физических агентов и др. Наиболее остро гемолитический синдром проявляется в форме гемолитического криза – состояния, сопровождающегося быстрым разрушением эритроцитов, что может приводить к формированию тяжелого анемического синдрома в считанные часы. Подобное явление можно наблюдать у больных с любой формой гемолитической анемии. Спровоцировать гемолитический криз способны такие состояния, как переохлаждение, перегревание, бактериальные и вирусные инфекции, эмоциональный стресс, прием ряда лекарственных средств (группа нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактриальные препараты, особенно пенициллинового ряда, иммунотропные препараты и др.). Одновременно с этим, в достаточно большом проценте случаев причина гемолитического криза остается неустановленной (идиопатическая). В задачи терапевта (врача общей практики) не входит установление конкретной причины гемолиза, тем не менее, крайне важным представляется верификация самого процесса гемолиза и его локализации. По локализации выделяют внутриклеточный гемолиз (протекает преимущественно в селезенке, а также в других органах ретикулоэндотелиальной системы – печени, лимфатических узлах, макрофагах) и внутрисосудистый гемолиз (реализуется непосредственно в кровяном русле). В схеме 4 представлен алгоритм дифференциальной диагностики внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Верификация топики гемолитического процесса необходима, во-первых, для установления его возможной причины, а во вторых, для выбора наиболее адекватной терапевтической тактики. Верификация гемолитического синдрома (обнаружение нормохромной гиперрегенераторной анемии в сочетании с гипербилирубинемией за счет непрямой фракции) всегда требует консультации врача-гематолога, в задачи которого входит определение типа гемолитического процесса, постановка диагноза, являющегося причиной гемолитического синдрома, а также выбор дальнейшего лечения. Схема 4. Алгоритм дифференциальной диагностики внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза Гемолитический синдром (нормохромная гиперрегенераторная анемия+ г   ипербилирубинемия за счет непрямой фракции (желтуха))Внутрисосудистый Внутриклеточный - высокий уровень свободного гемоглобина в плазме - спленомегалия/гепатоспленомегалия - гемоглобинурия - часто холелитиаз - гемосидеринурия - прямая проба Кумбса5 отрицательная -  снижение осмотической резистентности эритроцитов - прямая проба Кумбса положительная  Возможные причины Возможные причины - ДВС-синдром - гиперспленизм - отравление гемолитическими ядами - патология эритроцита - повреждение эритроцитов искусственными мембранопатии клапанами сердца гемоглобинопатии - гипофосфатемия (при алкогольном ферментопатии абстинентном синдроме, уремии, сахарном - иммунные гемолитические анемии диабете, парентеральном питании) - дыхательный алкалоз - ревматологические заболевания - паранеопластический процесс - «маршевый» гемолиз Геморрагический синдром Геморрагический синдром характеризуется повышенной кровоточивостью и может манифестироваться наружными и внутренними кровотечениями (в том числе кожными проявлениями – геморрагической сыпью). Как известно, в процессе гемостаза задействованы 3 взаимосвзанных системы: стенки кровеносных сосудов (интима), тромбоциты, факторы свертывания плазмы крови. Патология любого из этих элементов может привести к развитию геморрагического синдрома. В зависимости от того, какое звено гемостаза повреждено в большей степени различают 5 типов кровоточивости (Баркаган З.С., 1988). Определение типа кровоточивости позволяет выделить круг нозологий для диагностического поиска. Выделяют следующие типы кровоточивости: Гематомный тип – основными геморрагическими проявлениями при этом типе кровоточивости являются гематомы6 и длительные, обильные, отсроченные кровотечения (т.е. возникают через 0,5-2 часа после повреждения). Для возникновения геморрагического синдрома при гематомном типе кровоточивости достаточно незначительного по силе воздействия, при этом геморрагический синдром носит рецидивирующий характер с последующим формированием ортопедической инвалидизации (рецидивирующие гемартрозы, кровоизлияния в мышцы с развитием контрактур и др.). В основе гематомного типа кровоточивости лежит патология свертывающей системы крови (гемофилии и др.). При исследовании у таких больных пробы Дьюка, Айви, а также количества тромбоцитов патологии, как правило, не выявляется. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип – характеризуется появлением петехий7 и экхимозов8 небольших размеров, также возможны наружные кровотечения (меноррагии, носовые кровотечения, гематурия и др.). Первоначально геморрагическая сыпь при микроциркуляторном типе кровоточивости возникает на коже нижних конечностей, далее распространяются вверх по телу, при надавливании не исчезает. Факт обнаружения геморрагических явлений на коже дает основание предполагать их возможное возникновение и на слизистых внутренних органов, серозных оболочках. При этом, чем ближе геморрагии к голове, тем выше риск кровоизлияний в конъюнктивы, глазное дно, головной мозг. Указанный тип кровоточивости возникает при патологии тромбоцитарного гемостаза и возникает на фоне тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда, в случаях передозировки антикоагулянтов, ингибиторов тромбоцитарного гемостаза. При этом проба на ломкость микрососудов положительная, отмечается увеличение времени и объема кровотечения при пробах Дьюка, Айви, нередко регистрируется тромбоцитопения. Микроциркуляторно-гематомный (смешанный) тип кровоточивости – сочетает в себе признаки петехиально-синячкового и гематомного типов кровоточивости, при этом возникают петехии, экхимозы, гематомы и наружные отсроченные кровотечения. Смешанный тип кровоточивости возможен при патологии на уровне тромбоцитарного звена гемостаза и факторов свертывания плазмы крови. Подобное состояние характерно для ДВС-синдрома, болезни Виилебранда III типа, передозировке антикоагулянтов, тромболитиков. Проба на ломкость микрососудов положительная, время и объем кровотечения при пробах Дьюка, Айви увеличены. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости – характеризуется геморрагическими высыпаниями на коже нижних конечностей и туловище в виде пурпуры9, располагающиеся симметрично, имеющие воспалительную основу (синюшно-коричневая пигментация вокруг геморрагий), не исчезающие при надавливании. Элементы геморрагической сыпи могут сливаться, изъязвляться, появляться субсерозно. Указанный тип кровоточивости обусловлен развитием воспалительной инфильтрции и некроза стенок кровеносных сосудов и наблюдается при различных васкулитах (болезнь Шенлейн-Геноха, ряд инфекционных васкулитов с выраженным иммунным компонентом и др.). Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется появлением на коже или слизистых сосудистых узелков, петель или «паучков», исчезающих при надавливании. Геморрагические элементы в этом случае обусловлены телеангиоэктазией – стойким расширением поверхностных сосудов (преимущественно капилляров) кожи и слизистых оболочек (десен, носа и др.). Это состояние может быть первичным или вторичным, однако вне зависимости от генеза имеет способность давать кровотечения, трудно поддающиеся купированию. Как правило, в таких случаях прибегают к хирургическому удалению телеангиоэктазий (иссечение, склерозирование). Учитывая, что данный тип кровоточивости не затрагивает тромбоцитарное звено гемостаза и факторы свертывания плазмы, диагностические тесты, направленные на поиск патологии в этих системах, остаются нормальными. При обнаружении у пациента в условиях терапевтической практики любых проявлений геморрагического синдрома следует купировать их в максимально короткие сроки. Для поиска причины этого состояния необходимо: исключить наследственную патологию гемостаза; выяснить сопутствующую патологию, способную привести к геморрагическому синдрому (гепатит, токсические поражения, цирроз печени, гиперспленизм, системные заболевания соединительной ткани и т.д.) выяснить, перечень лекарственных средств, принимаемых пациентом, и оценить их возможное влияние на развитие геморрагического синдрома. При выявлении гематомного, микроциркуляторного либо смешанного типов кровоточивости (т.е. при патологии тромбоцитарного звена гемостаза и факторов свертывания плазмы крови), требуется консультация гематолога. Плеторический синдром Плеторический синдром возникаюет при повышении вязкости крови, обусловленной увеличением периферического цитоза (т.е. на фоне эритроцитоза, тромбоцитоза и лейкоцитоза). Клиническое разнообразие симптомов плеторического синдрома напрямую зависит от уровня вязкости крови. Наиболее высоких значений этот параметр достигает в случае трехросткового увеличения в гемограмме, т.е. в случае эритремии (истинной полицитемии). Изолированное увеличение одного из ростков гемопоэза не сопровождается плеторическим синдромом. Основные клинические проявления плеторического синдрома связаны с увеличением количества эритроцитов, при этом наблюдается гиперемия кожных покровов, они приобратают красно-вишнёвый оттенок, возникает жар в теле, инъецированность склер – «симптом кроличьих глаз», симптом Купермана (визуально определяется четкая граница между твердым и мягким небом за счет гиперемии последнего). Одновременно с этим происходит замедление тока крови, в результате чего эритроциты не проникают в мельчайшие капилляры и неадекватно выполняют свою кислородтранспортную функцию. В результате при плеторическом синдроме возникает ряд симптомов, связанных с гипоксией: слабость, снижение работоспособности, боли в сердце по типу стенокардии напряжения (связаны с физической нагрузкой, купируются приемом нитроглицерина), эритроцианоз (синюшный язык, носогубный треугольник на фоне гиперемии лица). Факт замедления тока крови ввиду ее высокой вязкости и тромбоцитоз способствуют образованию тромбозов. Наиболее частая локализация тромбозов при этом – нижние конечности, кисти рук, что проявляется эритромелалгией – жгучей болью в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающейся покраснением кожи и появлением багрово-цианотичных пятен. Нередки тромботические осложнения в форме инсультов головного мозга и инфарктов (в т.ч. селезенки, миокарда и др.). В результате микротромбозов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возможно образование в них язв. Нередко при плеторическом синдроме тромбозы сменяются кровотечениями, что может способствовать развитию ДВС-синдрома. Достаточно ярким симптомом плеторического синдрома является зуд кожи, усиливающийся после принятия теплых ванн. Зуд связан с высвобождением на фоне расширения сосудов гистамина, серотонина и простагландинов и купируется приемом антигистаминных средств. У больных с плеторическим синдромом возникает артериальная гипертензия, которая обусловлена повышением периферического сосудистого сопротивления в ответ на увеличение вязкости крови. Возникает ряд неспецифическим жалоб - головная боль, головокружение, шум в ушах, чувство прилива крови к голове, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения. В целом, поражение сердечно-сосудистой системы при плеторическим синдроме способно привести к развитию сердечной недостаточности. Особо следует сказать о формировании на фоне плеторического синдрома гепато-/спленомегалии, что связано, во-первых, с чрезмерным кровенаполнением, а во-вторых, с активацией миелопролиферативного процесса в орагнах. Пациенты с симптомами плеторического синдрома и любым увеличением гемопоэтических ростков по результатам лабораторных исследований требуют консультации гематолога. Гиперпластический синдром Гиперпластический (пролиферативный) синдром – наблюдается при активизации процессов пролиферации онкологически трансформированных клеточных элементов крови (прежде всего лейкоцитов), которые способны инфильтрировать различные органы и формировать эктрамедуллярные очаги кроветворения. Как следствие указанных процессов появляется лимфаденопатия, спленомегалия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен, лейкозные инфильтраты в коже (лейкемиды), легких, мозговых оболочках, слизистой оболочки желудка, кишечника и др. Таким образом, о гиперпластическом синдроме можно говорить в случае наличия лейкоцитоза, часто с патологически измененной формулой (бластоз, лимфоцитоз) в сочетании с одним или несколькими перечисленными признаками увеличения внутренних органов. Гиперпластический синдром характерен для ряда онкогематологических патологий, прежде всего лейкозов, миелопролиферативных опухолей, лимфом. При верификации гиперпластического синдрома требуется срочная консультация гематолога. Ниже мы рассмотрим спленомегалию и лимфаденопатию как симптомы, наиболее часто встречающиеся в рамках гиперпластического синдрома. Спленомегалия Спленомегалия – симптом увеличения размеров селезенки. При перкуссии размеры селезенки 4-6см. х 6-8см. считаются нормальными. При пальпации селезенка в норме не обнаруживается. Если пальпаторно селезенка определяется на уровне левой реберной дуги, то такое состояние соответствует увеличению органа на 2-4 см. Существует достаточно большое количество причин, в том числе и негематологических, способных вызвать спленомегалию. В таблице 2 представлен перечень состояний, способных привести к спленомегалии. Таблица 2. Основные причины спленомегалии
Отдельно выделяют так называемый симптом гипреспленизма, включающий в себя сочетание спленомегалии и цитопении (за счет повышенной секвестрации клеток крови в ткани селезенки), а также гипоспленизм – противоположное гиперспленизму состояние, включающее уменьшение размеров органа и снижение его функции (часто панцитопения). При значимой спленомегалии возникают боли в области левого подреберья, возможно чувство раннего насыщения пищей, нередки тяжелые осложнения в форме инфарктов селезенки. Лимфаденопатия Лимфаденопатия – патологическое изменение размера и/или консистенции лимфатических узлов. Принципиально выделяют две группы причин этого состояния: Доброкачественные (воспалительные): за счет увеличения синтеза нормальных лимфоцитов и макрофагов в рамках реализации иммунологической защиты организма в ответ на антиген; за счет инфильтрации лимфатических узлов инфекционными агентами Злокачественные (онкологические) за счет пролиферации в лимфатических узлах онкологически трансформированных лимфоидных клеток за счет инфильтрации лимфатических узлов опухолевыми клетками На схеме 5 представлен алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной лимфоаденопатии. Схема 5. Алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной лимфаденопатии |