Гинекологическое исследование. Учебнометодическое пособие для студентов Казань, 2011 удк 616. 107(075. 58) Ббк 57. 14я73 Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета
 Скачать 393.24 Kb.
|
|
Компьютерная томография Сущность метода основана на различии интенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещающегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. За ноль принимается величина коэффициента поглощения рентгеновского излучения воды. Органические вещества, входящие в состав человеческого организма, имеют этот коэффициент в диапазоне от 1000 (воздух) до +1000 (кость). Полученная информация, состоящая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография даѐт возможность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов между собой. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см. Магнитно-резонансная томография Метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), который возникает при воздействии магнитного поля прерывистого радиочастотного импульса на атомную структуру тканей тела. Под воздействием магнитного поля ядра атомов поглощают энергию, которая при его исчезновении высвобождается. Прибор имеет резистивный магнит с напряжѐнностью магнитного поля 0,234 Тл, диаметром возвратной катушки 60 см, рабочая частота составляет 9,95 МГц. В результате в воспринимающих системах формируется изображение исследуемых органов и тканей. Метод позволяет провести качественную оценку структуры тканей, анатомических структур, определение степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатического аппарата, что даѐт преимущества перед другими методами исследования. Цитогенетические исследования Проводят специалисты-генетики для выявления врождѐнных дефектов половых желез. Первоначально проводят определение полового хроматина в ядрах клеток соскоба слизистой рта. Шпателем с внутренней поверхности щеки берѐтся соскоб, который высушивают на воздухе, помещают для фиксации на 10 мин в раствор метанола, затем окрашивают ядерным красителем типа орсеин. Из общего числа в 100 ядер высчитывается процент ядер, содержащих тельца полового хроматина. В норме его содержание соответствует 16-28%. При необходимости проводится исследование кариотипа на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов по специальной методике. Методы исследования при СПКЯ Необходимо наличие хотя бы 2 из 3 нижеперечисленных критериев: 1) сочетание гиперандрогении с морфологическими признаками овариального поликистоза, но на фоне регулярных по ритму менструаций и 17 ановуляторных по незрелости фолликулов (т.е. на фоне “ановуляторных циклов”); 2) сочетание менструальной дисфункции с ультразвуковыми (УЗ) – признаками овариального поликистоза, но в отсутствие гиперандрогении (в отечественной литературе – так называемая безгирсутная форма СПКЯ); 3) сочетание менструальной дисфункции с гиперандрогенией, но в отсутствие явной УЗ-картины овариального поликистоза. У пациентки с хотя бы 2 из 3 критериев необходимо проведение исследования следующих гормонов для исключения другой патологии. К ним относят: 1. 17-гидроксипрогестерон, 2. Тиреотропный гормон, 3. Пролактин, 4. Кортизол. Кроме того, крайне важной представляется особая клиническая настороженность во избежание опасности диагностической ошибки, связанной с пропуском достаточно редких, но наиболее грозных и потенциально фатальных болезней надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль). Установление гиперандрогении: На основе полуколичественной (балльной) оценки гирсутизма (патологического оволосения в андрогензависимых участках лица, туловища и конечностей по шкале Ферримэна и Голлвея) с учѐтом наличия простых угрей (acne vulgaris) и/или облысения по мужскому типу (андрогенной алопеции). В этих случаях лабораторная верификация избытка андрогенов в крови (моче) не нужна. При безгирсутной форме: 1. Оценка и общего и свободного тестостерона, андростендиола, дегидроэпиандростерона-сульфата. 2. Оценка индекса свободного тестостерона: результат деления стократной величины уровня общего тестостерона на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ТЭСГ). Также необходимо: 1. Определить лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) (характерно увеличение ЛГ и изменение индекса ЛГ/ФСГ). 2. Произвести трансвагинальное УЗИ (для СПКЯ характерно увеличение объѐма яичников более 9 см, наличие 10 фолликулов и более диаметром до 10 мм, остановившихся в своѐм развитии в результате действия ряда факторов, расположенных по периферии яичника, под утолщѐнной капсулой. Наиболее специфичным диагностическим признаком является наличие высоковаскулярной, гиперэхогенной стромы, вокруг которой расположено большое число фолликулов – «синдром ожерелья»). 18 3. На современном этапе практическая диагностика нарушений углеводного обмена рекомендуется только при наличии дополнительных факторов метаболического риска – пациенткам с СПКЯ, имеющим ожирение и/или отягощѐнную наследственность по сахарному диабету типа 2. Инсулинорезистентность может быть установлена по наличию хотя бы 2 из 4 суррогатных признаков – по повышению уровня триглицеридов, снижению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности артериальной гипертензии, гипергликемии натощак или через 2 ч после углеводной нагрузки. Методы диагностики при бесплодном браке Обследование супружеской пары должно проводиться одновременно двумя специалистами – гинекологом и андрологом и план ведения уточняется в зависимости от выявленных факторов бесплодия. Дополнительно проводится консультирование с терапевтом, маммологом, эндокринологом, невропатологом, психотерапевтом и по показаниям – с сексопатологом. 1. Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и еѐ связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье. 2. Анамнез включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесѐнных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза. Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путѐм (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи). В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия. 3. Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желѐз; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование. 4. Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17-ОП и ДЭАС. При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла). При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение 19 тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину. 5. Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции. 6. Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений всѐ ещѐ проводится с помощью ГСГ. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия, используемая в европейских клиниках. В нашей стране этот метод, к сожалению, пока не получил широкого распространения и применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия. Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). 7. Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. 8. Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований. 9. Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно- перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение СПКЯ. 10. Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия. Методы исследования при аменорее Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Классификация Аменорея может быть ложной и истинной. Ложная возникает при атрезии влагалища, эндоцервикса и девственной плевы. Циклические изменения в яичниках и матке не нарушены. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в 20 системе гипоталамус-гипофиз и во всѐм организме отсутствуют. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе. Патологическая истинная аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Патологическую аменорею называют первичной, если у больной в возрасте 18 лет и старше никогда не было менструаций. Аменорею называют вторичной, если менструации прекратились после того, когда они были хотя бы один раз. В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы аменореи: а) гипоталамическую, б) гипофизарную, в) яичниковую, г) маточную. «Чистая» гипоталамическая и гипофизарная аменорея встречается крайне редко, так как эти образования представляют собой единую гипоталамо- гипофизарную систему. Обычно проводят целый комплекс диагностических мероприятий. Эхография органов малого таза, рентгенография турецкого седла, исследование цветовых полей зрения, исключение физиологических причин отсутствия месячных, прежде всего беременности (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови радиоиммунным методом, или ХГТ – мочи), по показаниям компьютерная томография или ЯМР- томография головного мозга, гистероскопия с биопсией эндометрия, гистеросальпингография, оценка обоняния, денситометрия для оценки состояния костной ткани, генетические исследования, оценка состояния и функции щитовидной железы, определение уровня гонадотропинов, цистоскопия. Поскольку одной из наиболее частых причин нарушения менструального цикла являются функциональная или органическая гиперпролактинемия и первичная недостаточность функции щитовидной железы, на первом этапе выполняется: а) обзорная рентгенография черепа и турецкого седла; б) определение уровня пролактина в сыворотке крови; в) определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. Выявление гиперпролактинемии означает, что диагностический поиск закончен, дальнейшее обследование ориентировано на дифференциальную диагностику между органическим и функциональным поражениями, которая включает компьютерную томографию и ЯМР-томографию головного мозга, исследование цветовых полей зрения. При выявлении скрытого гипотиреоза заместительная гормонотерапия 21 быстро восстанавливает менструальный цикл и даже овуляцию. Если перечисленные выше исследования не выявили причин аменореи, целесообразно проведение пробы с гестагенами. Она преследует три цели: а) помогает провести качественную оценку уровня эндогенных эстрогенов; б) в случае с положительным результатом пробы – исключить маточную форму; в) оценить состоятельность путей оттока менструальной крови. Проба заключается в назначении препарата с гестагенным действием в течение 5 дней (норколут 5 мг, 17 – ОПК, прогестерон 200 мг/сут.). Через 2- 13 дней после прекращения приѐма гестагенного препарата наступает реакция в виде кровянистых выделений из половых путей. По результатам пробы больные подразделяются на две клинические группы: а) с положительным результатом пробы (кровотечение состоялось); б) с отрицательным результатом пробы (кровотечения из половых путей не было). Если кровотечение имеет место, то это свидетельствует о следующем: а) имеется полноценный отток содержимого из полости матки; б) имеется полноценный эндометрий; в) в крови больной достаточный уровень эстрогенов для того, чтобы вызвать пролиферативные процессы в эндометрии. В дальнейшем эти пациентки дообследуются для постановки нозологического диагноза. Если в сроки, когда должно появиться кровотечение в ответ на пробу с гестагенами, появляются боли при отсутствии кровянистых выделений – необходимо исключить атрезию цервикального канала, влагалища, заращение девственной плевы. Если в ответ на пробу с гестагенами не возникли кровянистые выделения из половых путей, это может означать, что: а) нет полноценного оттока крови из полости матки, б) нет полноценного эндометрия, в) эстрогенпродуцирующая функция яичников недостаточна. Для уточнения ситуации применяют пробу с эстрогенами и гестагенами. Назначают эстроген-гестагенные препараты, в которых эстрогенный компонент обладает достаточным действием на эндометрий на 21 день. Возможны два варианта реакции на эту пробу – наличие или отсутствие кровянистых выделений после прекращения приѐма препарата. Если кровотечение не возникло, то возможны два варианта объяснения: а) отсутствует нормальный отток крови с закономерным появлением болей (обычно это диагностируется ещѐ на первом этапе); б) у больной имеется маточная форма аменореи (истинно отрицательная проба), т.е. отсутствует эндометрий, способный отвечать кровотечением в ответ на адекватную гормональную стимуляцию. 22 Таким образом, у больных с истинно отрицательной пробой с эстрогенами и гестагенами диагностический поиск заканчивается на втором этапе. Можно быть уверенным в наличии у них маточной формы аменореи; дальнейшее обследование должно быть направлено на постановку нозологического диагноза (внутриматочные синехии, туберкулѐзное поражение эндометрия и т.д.). Если кровотечение состоялось, то очевиден вывод о том, что у больной при наличии полноценного эндометрия и адекватного дренажа полости матки функция яичников снижена. Для дообследования женщин с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами спланирован третий этап диагностического поиска. Для нормального стероидогенеза в яичниках необходимы два условия: а) сохранный фолликулярный аппарат в яичниках, способный реагировать на гонадотропную стимуляцию; б) адекватная гонадотропная стимуляция. Для решения вопроса о том, какое из этих звеньев несостоятельно, анализируют содержание гонадотропинов в периферической крови. В зависимости от содержания гонадотропинов аменорею подразделяют на гипергонадотропную, нормогонадотропную и гипогонадотропную. Гипергонадотропная аменорея. Повышенное содержание гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) свидетельствует, как правило, о сниженной функции яичников, т.е. о гонадной форме аменореи. При выявлении повышенного уровня гонадотропинов диагностический поиск можно считать законченным, далее необходимо проводить дифференциальный диагноз между синдромом резистентных яичников, преждевременного истощения яичников, гибелью гонад в результате гнойного расплавления или туберкулѐза. Нормогонадотропная аменорея. Нормальный уровень гонадотропинов у больных с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами фиксируется редко. В настоящее время имеется два вероятных, но по сути противоположных, объяснения этого противоречивого феномена. Первая версия. Аменорея у таких больных центрального генеза, т.е. по сути гипогонадотропная, но дефицит гонадотропинов не является настолько выраженным, чтобы его можно было зафиксировать лабораторными методами. Вторая версия. Подобный результат исследования возможен у пациенток с высокой гетерогенностью молекул гонадотропинов, причѐм часть этих молекул – биологически неполноценна. Истинный уровень гонадотропинов высок (гипергонадотропная анемия), но иммунологическое тестирование определяет только иммунореактивную часть пула. Гипогонадотропная аменорея. Гипогонадотропная аменорея у больных с отрицательной пробой с гестагенами и положительной пробой с эстрогенами и гестагенами – центрального генеза. Крайне низкие – практически следовые концентрации гонадотропинов определяются только у женщин с большими новообразованиями гипоталамо-гипофизарной зоны, тяжѐлой формы болезни Симмондса – Шихана и нервной анорексией, в остальных наблюдениях дефицит 23 гонадотропинов обычно не столь катастрофичен. Во всех трѐх группах больных полезным может оказаться проведение пробы с гонадотропинами для уточнения состояния фолликулярного аппарата половых желѐз. Препарат Пергонал-500 вводится по 150 ЕД в сутки 3 дня, далее по 255-300 ЕД в сутки – максимально 25 дней. При положительной пробе – тесты функциональной диагностики свидетельствуют об увеличении эстрогеновой насыщенности, возрастает уровень эстрадиола в сыворотке крови, по УЗИ видны полостные фолликулы. Если после 25 дней введения препарата вышеописанные признаки не появляются (отрицательная проба), можно считать доказанным гонадный генез аменореи. Центральный гипогонадизм может быть гипофизарного и гипоталамического происхождения. Для дифференциальной диагностики того и другого используют мероприятия четвѐртого этапа диагностического поиска. Проводят пробу с кломифеном. Сначала вызывают менструальноподобную реакцию. С 5 по 9 день от начала реакции назначают кломифен 100 мг в сутки. Повышение уровня гонадотропинов на 5, 6 день после окончания приѐма препарата указывает на сохранѐнные резервные возможности гипофиза. Повышение уровня эстрадиола указывает на потенциальную активность яичников, способных реагировать на гонадотропную стимуляцию. Таким образом, положительная проба указывает на сохранѐнную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная реакция на пробу с кломифеном выражается отсутствием увеличения концентрации эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови и отсутствием менструальноподобной реакции. Это свидетельствует о нарушении функциональной способности гипофизотропной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина либо о нарушении функциональной способности гипофиза к выделению гонадотропинов. При отрицательной пробе с кломифеном проводят пробу с люлиберином. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60, 120 мин берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60 мин отмечают нарастание ЛГ до овуляторных цифр, что свидетельствует о сохранной функции гипофиза и нарушении функции гипоталамуса. |