Гинекологическое исследование. Учебнометодическое пособие для студентов Казань, 2011 удк 616. 107(075. 58) Ббк 57. 14я73 Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета
 Скачать 393.24 Kb.
|
|
Алгоритм диагностики аменореи Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови). Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи ‒ дисгенезия гонад, 24 уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) ‒ важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ ‒ на нижней границе нормы. Концентрация гормонов щитовидной железы ‒ тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе. Прогестероновая проба. Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохранѐнной секрецией эстрогенов возникает кровотечение. Лапароскопия ‒ показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников. УЗИ позволяет выявить кисты. Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза ‒ пролактиному. Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней ‒ по 20 мг/сут. медроксипрогестерона). Последующее кровотечение ‒ признак гипо- или гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии. Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек. Компьютерная и магнито-резонансная томография. Алгоритм диагностики гиперпролактинемии Диагностика гиперпролактинемии включает в себя: определение уровня пролактина и других гормонов в плазме крови, краниограмму (рентгеновский снимок головы), рентгеновскую компьютерную томографию или ядерную магнитно- резонансную (ЯМР) томографию головы, исследование глазного дна и полей зрения. Если по результатам анализа крови выяснится, что уровень пролактина повышен, а других проявлений гиперпролактинемии нет, то необходимо повторить анализ для исключения ошибки. Забор крови для анализа содержания пролактина должен производиться с 9 до 12 часов утра натощак. Женщине следует хорошо отдохнуть, накануне воздержаться от половых сношений. 25 Диагноз гиперпролактинемии может быть поставлен при двукратном обнаружении повышенного уровня пролактина. Для большинства лабораторий верхняя граница нормы гормона ‒ 500 мМЕ/л, или 25 нг/мл. Уровень пролактина в какой-то степени может указать на причину гиперпролактинемии: при уровне пролактина, превышающем 200 нг/мл (4000 мЕд/л), обычно имеется макроаденома гипофиза; при уровне пролактина менее 200 нг/мл (4000 мЕд/л) наиболее вероятные диагнозы ‒ микроаденома гипофиза или идиопатическая гиперпролактинемия. Помимо определения уровня пролактина, необходимо обязательно проверить функцию щитовидной железы, а также определить уровень других гормонов. Следует также сделать краниограмму для визуализации турецкого седла. У 20% больных на краниограмме определяется увеличенное седло, "двойное" дно, расширение входа в турецкое седло, что является признаками наличия пролактиномы (макроаденомы) гипофиза. В тех случаях, когда на краниограмме изменения отсутствуют, рекомендуется проведение рентгеновской компьютерной томографии или ЯМР томографии для выявления микропролактином гипофиза размером менее 10 мм. Если подтверждается наличие макроаденомы, проводится обследование глазного дна и полей зрения для выявления распространения опухоли за пределы турецкого седла ‒ на перекрест зрительных нервов. Алгоритм гормонального исследования При выявлении ановуляции или гиполютеинизма целесообразно перейти к углублѐнному обследованию женщин с целью установления причины нарушения эндокринной функции яичников. Таким образом, исследование гормонального статуса показано всем пациенткам с нарушенным ритмом менструаций, а также с регулярным ритмом при ановуляции или гиполютеинизме. Полное гормональное обследование при наличии полноценной лютеиновой фазы цикла вряд ли можно считать обоснованным, поскольку эпизодически выявляемые изменения уровня пролактина, кортизола, андрогенов нельзя рассматривать как фактор, обусловливающий эндокринное бесплодие, коль скоро они не влияют на процесс овуляции. При планировании гормонального исследования необходимо чѐтко соотнести цель исследования с днѐм менструального цикла. Так, для прогнозирования ответа яичников на стимуляцию овуляции, концентрацию ФСГ определяют на 2-3-й день менструального цикла. Повышение уровня гормона более чем до 20 МЕ/л считается неблагоприятным прогностическим признаком. Согласно существующему мнению, забор крови для гормонального исследования при регулярном ритме менструаций рекомендуется производить в раннюю фолликулярную фазу цикла. Представления о продолжительности ранней фолликулярной фазы неоднозначны. По нашему мнению, вряд ли 26 целесообразно относить 7-й день цикла к ранней фолликулярной фазе, особенно в коротких, 23-25-дневных циклах, хотя далеко не все гормональные параметры изменяются в зависимости от дня цикла. Для удобства пациентки и облегчения их интерпретации забор крови следует производить на 3-5-й день менструального цикла; смещение сроков до 7-го дня возможно при длительности цикла более 28 дней. При регулярном ритме менструаций мы, как и большинство исследователей, считаем целесообразным ограничить гормональные исследования определением секреции пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и 17-гидроксипрогестерона. При выявлении изменений концентрации пролактина или андрогенов необходимо дальнейшее проведение обследования с использованием соответствующих алгоритмов. У женщин с нарушениями менструальной функции по типу олигоменореи или метроррагии исследование гормонального профиля обычно проводят на 5- 7-й день спонтанного или индуцированного гестагенами кровотечения. Количество определяемых параметров увеличивают: в их список включают концентрации гонадотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы и глобулина, связывающего половые стероиды. Мы разделяем точку зрения о нецелесообразности определения уровня кортизола у всех пациенток с бесплодием и нарушениями менструальной функции, поскольку диагностика врождѐнной гиперплазии коры надпочечников базируется на других, более чувствительных показателях. Необходимость определения уровня кортизола возникает только в том случае, если в клинической картине присутствуют симптомы гиперкортицизма и диагностический поиск ведут по пути установления причины избыточной секреции кортизола. При аменорее сроки выполнения гормонального исследования устанавливают произвольно, обычно при первом обращении к врачу. Помимо перечисленных выше показателей, желательно оценить концентрацию эстрадиола, причѐм не столько с диагностической целью, сколько для составления плана лечения: именно по уровню эстрадиола определяют возможные варианты индукции овуляции и предполагаемые дозы препаратов при гипогонадотропной аменорее и СПКЯ. Таким образом, определение эндокринного фактора в развитии бесплодия проводят в два этапа: сначала устанавливают факт ановуляции или гиполютеинизма (данный этап необходим только при сохранѐнном ритме менструаций), затем ‒ причину расстройства овуляции. 27 Литература 1. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 320 с. 2. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 520 с. 3. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. – М.: Триада-К, 2005. – 256 с. 4. Серов В.Н., Бриленская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. – М.: Медпресс-информ, 2004. – 509 с. 5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 600 с. 6. Poyslua K. Гинекология. Справочник практического врача. – М.: Медпресс- информ, 2004. – 520 с. |