Гинекологическое исследование. Учебнометодическое пособие для студентов Казань, 2011 удк 616. 107(075. 58) Ббк 57. 14я73 Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета
 Скачать 393.24 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 Методы исследования гинекологических больных Учебно-методическое пособие для студентов Казань, 2011 УДК 616.1-07(075.58) ББК 57.1-4я73 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: кандидат медицинских наук, доцент Журавлѐва Вера Ивановна, кандидат медицинских наук, ассистент Орлов Юрий Валерьевич Рецензенты: зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2, доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА, доктор медицинских наук Замалеева Роза Семѐновна Методы исследования гинекологических больных: Методическое пособие для студентов / В.И. Журавлева, Ю.В. Орлов. – Казань: КГМУ, 2011. – 27 с. В учебно-методическом пособии авторы представили классические и современные методы обследования и диагностики, применяемые в гинекологии. Данное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов и может использоваться ими при подготовке к практическим занятиям. Будет также полезно интернам, ординаторам и аспирантам для систематизации полученных знаний курса акушерства и гинекологии. Казанский государственный медицинский университет, 2011 В современной гинекологической практике применяются клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, которые позволяют специалисту определить состояние женского организма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины. Жалобы ‒ это первое, о чѐм узнает специалист. Жалобы бывают первостепенными, которые являются симптомами основного заболевания (кровотечение, боли, выделения из половых путей и т.п.), и сопутствующими (прибавка массы тела, раздражительность, нарушение сна и т.п.). Первостепенные ‒ нарушения менструальной функции (аменорея, АМК, олигоменорея, опсоменорея и другие), нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, мертворождения и т.д.), нарушения половой функции (диспареуния и т.п.), нарушения секреторной функции (бели и т.п.) Сопутствующие ‒ болевой синдром, отѐчность, утомляемость, нарушение состояния кожи и волос и т.д. Анамнез жизни Перенесѐнные заболевания ‒ детские инфекции, хронические заболевания внутренних органов по системам; вредные привычки (никотин, алкоголь, наркотики), условия работы, жизни, питания; оперативные вмешательства, гемотрансфузии, травмы, другие стрессорные ситуации. Сбор анамнеза следует разделить на анамнез жизни и анамнез основного заболевания. Следует расспросить о рождении ребѐнка и его развитии с рождения и в детстве, в том числе узнать массу и рост новорожденной, поскольку неблагоприятное течение беременности и родов может в последующем сказаться на развитии девочки. Перенесѐнные инфекционные заболевания в детстве (корь, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный паротит и т.д.), острые респираторно-вирусные инфекции и хронические воспалительные заболевания органов дыхания, мочевыделения, желудочно-кишечного тракта. Уточнить возраст и характер течения заболевания, частоту рецидивов, применяемое лечение и его эффективность. Наследственность ‒ отягощѐнность онкологическими, эндокринными и другими заболеваниями, заболеваниями ССС, семейный анамнез. При опросе больной необходимо получить информацию о семейном анамнезе, особенно о состоянии здоровья родителей пациентки и ближайших родственников, о наличии в семье больных с онкологическими, психическими, наследственными заболеваниями. Для прогнозирования репродуктивного здоровья пациентки следует получить информацию: о состоянии менструального цикла, течении беременности и родов, наличии гинекологических заболеваний у матери и родственниц по материнской и отцовской линиям, поскольку почти в половине случаев тип и характер гинекологических заболеваний может повториться. 4 Репродуктивный анамнез. Особое место в предварительной оценке состояния женского здоровья принадлежит данным о функциях репродуктивной системы ‒ менструальной, сексуальной, генеративной, секреторной. Менструальная функция. Возраст, период полового созревания, половое и физическое развитие девочки с рождения, менструальный цикл ‒ ритм, регулярность, интервалы, менструации ‒ продолжительность, хронология, объѐм менструальной кровопотери, нарушения. Важное значение, особенно в периоде полового созревания, приобретают любые стрессовые воздействия, в том числе психические и эмоциональные нагрузки, физические перегрузки, гиперинсоляции, периоды акклиматизации, травмы, оперативные вмешательства, которые могут оказать неблагоприятное влияние на становление женского организма. Менструальная функция является самым ярким проявлением репродуктивного здоровья, поскольку появляется в возрасте 12-13 лет (менархе) и заканчивается в возрасте 50-53 лет (менопауза). Изменение времени наступления менархе или менопаузы в сторону уменьшения (раннее) или увеличения (позднее) возраста свидетельствует о нарушениях репродуктивной системы. Характеристикой менструальной функции является менструальный цикл, который имеет свои определѐнные сроки и размеры. Самым главным признаком состоятельности репродуктивной системы является ритм менструаций. Между менструациями обычно проходит три-четыре недели. Нормальным менструальным циклом считается цикл продолжительностью 28-30 дней (21 - 35), считая от первого дня очередной менструации, при условии, что каждая следующая менструация приходит через равные промежутки времени. Укорочение цикла наблюдается редко и является более простым нарушением; удлинение цикла проявляется задержками менструаций от 7 до 90 дней, служат признаком грубого нарушения деятельности яичников. У здоровой женщины обычно менструация продолжается 3-5 (2-7) дней и теряется 30-50 (не более 100) мл крови за всю менструацию. Половая функция. Начало половой жизни, количество и состояние здоровья партнѐров. Контрацепция ‒ ВМС (внутриматочные спирали), гормональная ‒ КОК (комбинированные оральные контрацептивы), барьерные ‒ презервативы, химические ‒ спермициды, стерилизация (мужская и женская). Половая функция характеризуется возрастом начала половой жизни, количеством и постоянством сексуальных партнѐров. Совершенно необходимо получить информацию о состоянии здоровья супруга или партнѐра, методах контрацепции, которые использует пара. Следует помнить, что современные контрацептивные средства позволяют не только не допустить наступления нежелательной беременности, но и препятствовать распространению инфекций, передающихся половым путѐм, в том числе ВИЧ-инфекции. Детородная функция. Беременности ‒ количество, течение по триместрам (первый ‒ до 13 недель, второй ‒ с 14 по 27 неделю и третий ‒ с 28 недели до 5 родов); роды ‒ течение, осложнение, состояние ребѐнка при рождении, массо- ростовые показатели при рождении, течение раннего неонаталыюго периода; аборты ‒ самопроизвольные и артифициальные, сроки проведения, техника, осложнения. Детородная функция характеризуется сроком наступления желаемой беременности не позднее 12 месяцев от начала половой жизни без применения контрацепции. Для анализа репродуктивной функции следует уточнить число беременностей, течение по триместрам, осложнение угрозой прерывания беременности, явлениями раннего токсикоза и позднего гестоза, а также продолжительность и течение родов и состояние ребѐнка при рождении. Наличие в анамнезе самопроизвольных или искусственных абортов, особенно в поздние сроки беременности, внутриутробная гибель плода или мертворождение являются признаками серьѐзных нарушений репродуктивного здоровья женщины и требуют специального обследования и .течения. Секреторная функция. Бели ‒ характер, время появления. Проявлением ряда гинекологических заболевании являются бели. В норме секреторная функция поддерживается таким образом, что выделения из половых путей не ощущаются женщиной. Появление белей почти всегда свидетельствует о наличии воспалительного процесса влагалища, матки и придатков или, изредка, об эндокринных расстройствах. Снижение секреторной функции наблюдается при резко выраженной гипофункции яичников и проявляется сухостью вульвы и нарушениями полового акта. Гинекологический анамнез. История заболевания, обследование и лечение (эффективность). Анамнез основного заболевания. В последующем следует провести анализ гинекологических заболеваний, которыми страдала или страдает пациентка. Для оценки основного заболевания необходимо уточнить данные о результатах проведѐнного ранее обследования, лечения и эффективности использованных гормональных и других медикаментозных средств. По окончании опроса и анализа полученных сведений можно сделать предварительную оценку состояния репродуктивной системы и вероятных нарушениях репродуктивного здоровья и начать осмотр больной. Общее обследование включает оценку общего состояния и состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. При некоторых гинекологических заболеваниях (миома матки, кистома яичников, эндометриоз) нарушены функции смежных органов, а при осложнѐнной внематочной беременности, кистоме яичника, инфицированном аборте может развиться картина острого живота или шоковая реакция. Определѐнную информацию можно получить при оценке физического состояния и полового развития. Для правильной оценки необходимо определить массо-ростовой индекс, типобиологическую характеристику и морфотип. Типобиологическая оценка. Изосексуальный, интерсексуальный (вирильный и маскулинный), евнухоидный тип. Морфотип определяется как 6 инфантильный, нормостеничный и гиперстеничный. Разделяют три типа биологической характеристики: • изосексуальный ‒ половые признаки соответствуют полу человека; • интерсексуальный ‒ у женщины появляются признаки омужествления; • евнухоидный ‒ половые различия не определяются. Для женского типа характерны равномерное распределение подкожно- жировой клетчатки, широкий таз, узкие плечи, развитые молочные железы, наличие талии. Для мужского типа характерны широкие плечи, хорошо выраженная мускулатура, узкий таз. Евнухоидный тип характеризуется длинными конечностями, отсутствием или недостаточностью вторичных половых признаков, плоским туловищем. В настоящее время значительная часть населения страдает избыточным весом, что способствует развитию гипертонической болезни, сахарного диабета, нарушению функции печени и т.д. Чтобы правильно оценить соответствие массы тела росту существует несколько методик, наиболее популярен расчѐт индекса массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) ‒ масса тела, кг/рост, м. Нормальными показателями являются индекс массы тела 20-26. При величине меньше 20 имеет место дефицит массы тела, при индексе более 30 развивается ожирение и возникает высокий риск метаболических осложнений. Массо-ростовой показатель-индекс массы тела по G. Вгеу (1978). Масса (кг): рост (м). Нормативные показатели ‒ 20-25, у подростков ‒ 19-21, более 26 ‒ риск метаболических нарушений, более 30 ‒ ожирение. Особое внимание необходимо уделить осмотру кожных покровов. У здоровой женщины чистая, гладкая, розоватой окраски кожа, оволосение имеется только в подмышечных и лобковой зонах. Появление оволосения на голенях и предплечьях расценивается как гипертрихоз, появление волос на лице, груди, животе называется гирсутизмом. Существует специальная шкала для оценки гирсутизма, при этом по степени оволосения разных областей тела высчитывается гирсутное число. У женщин европейской части России гирсутное число ‒ 3-5, у восточных и южных женщин несколько больше. Появление гирсутизма является признаком появления в женском организме большого количества андрогенов. Состояние кожи и покровов ‒ гирсутизм и гипертрихоз. D. Ferriman, J. Galwey (1961) зоны ‒ 11 (верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя часть живота, нижняя часть живота, грудь, спина, поясница, верхняя часть живота, нижняя часть живота, плечо, бедро, предплечье, голень), степень оволосения ‒ 0, 1 ‒ отдельные волоски, 2 ‒ небольшие скопления, 3 ‒ сплошное редкое покрытие, 4 ‒ сплошное густое покрытие. Степень полового развития ‒ Ма (молочные железы), Ах (подмышечное оволосение), Р (лобковое оволосение). Ма ‒ состояние (правая и левая), отделяемое, пальпация (ФКМ ‒ фиброзно- кистозная мастопатия). 7 Степень полового развития имеет большое значение при обследовании девушек и молодых женщин, особенно если они жалуются на аменорею, нарушения менструального цикла или бесплодие в браке. Оценивается половое развитие в степени от I до IV развития молочных желез (Ма), оволосения в подмышечных (Ах) и лобковой (Р) областях. К завершению периода полового созревания (16-18 лет) степень полового развития соответствует детородному возрасту. При физическом и половом инфантилизме, генетических заболеваниях степень полового развития не соответствует календарному возрасту. Общий статус ‒ оценка по системам. Гинекологический статус.Гинекологическое обследование проводится на специальном кресле в полулежачем положении пациентки с согнутыми в коленях и разведѐнными с помощью ногодержателя ногами. Для проведения полноценного гинекологического обследования женщина должна быть специальным образом подготовлена (опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки). Специалист должен проводить обследование в стерильных резиновых перчатках. Гинекологическое обследование начинается с осмотра наружных половых органов с оценкой строения больших и малых половых губ, клитора, состояния наружного устья мочеиспускательного канала, протоков парауретральных и больших желѐз преддверия влагалища, вульвы, промежности. Признаком нарушения внутриутробного полового развития является наличие урогенитального синуса, а последующей гиперандрогении ‒ увеличение размеров клитора. Правильное строение наружных половых органов по женскому типу, клитор не увеличен, слизистая вульвы чистая, розовой окраски. Осмотр при помощи зеркал. Осмотр стенок влагалища и шейки матки производится с использованием стерильного инструментария. Наиболее часто используются ложкообразные и створчатые зеркала. В настоящее время в амбулаторных условиях пользуются одноразовыми комплектами инструментов. Перед введением зеркала половые губы разводят пальцами левой руки. Створчатое зеркало, в сомкнутом виде правой рукой параллельно половой щели, вводится до середины влагалища. Затем сомкнутое зеркало поворачивают в поперечном размере и продвигают до сводов влагалища, постепенно раскрывая створки зеркала. Таким образом шейка матки обнажается. Осмотр стенок влагалища производится при выведении зеркала. Ложкообразное зеркало вводится ребром параллельно боковой стенке влагалища, затем зеркало поворачивают поперѐк, фиксируют заднюю стенку влагалища и выводят шейку матки. Параллельно зеркалу вводят переднее зеркало-подъѐмник, которое фиксирует переднюю стенку влагалища. Осмотр передней стенки влагалища проводится при выведении зеркала-подъѐмника, задняя стенка осматривается при постепенном выведении ложкообразного зеркала. При осмотре шейки матки проводится оценка еѐ формы (коническая, цилиндрическая, деформированная), величины, положения, состояния слизистой 8 оболочки, наличия патологических образований, тестов функциональной диагностики (симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи). При исследовании стенок влагалища оценивается окраска слизистой, степень складчатости, признаки опущения стенок влагалища, состояние мышц тазового дна. После осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки проводится двуручное (бимануальное) исследование с целью определения состояния внутренних половых органов ‒ матки и придатков. Вагинальное исследование. Сложенные указательный и средний пальцы правой руки вводятся во влагалище, и проводится оценка состояния стенок влагалища, определение размеров, формы и консистенции шейки матки. Пальцы левой руки располагаются на передней брюшной стенке на уровне надлобковой области. Между пальцами рук определяется матка, еѐ расположение, форма, консистенция, подвижность, болезненность. Затем пальцы обеих рук постепенно перемещают от матки по направлению к боковым стенкам таза, исследуя область придатков матки, тазовую брюшину, клетчатку и связки малого таза. Маточные трубы без патологических изменений обычно не пальпируются, нормальные яичники с обеих сторон определяются в виде овоидных образований размерами 3x4 см. Ректально-абдоминальное исследование. Исследование проводится в резиновых перчатках с дополнительным напальчником на среднем пальце. Перед введением пальца правой руки в прямую кишку на него наносится вазелин. Ректальное исследование применяется у девственниц, при пороках развития матки и влагалища и при показаниях со стороны половых органов. Бактериоскопическое исследование содержимого нижних отделов мочеполовой системы: влагалища, канала шейки матки и уретры. Для последующего исследования готовятся сухие предметные стекла, на которых отмечены три деления: первое с буквой U ‒ уретра (urethra), второе с буквой С ‒ цервикальный канал шейки матки (cervix), третье с буквой V ‒ влагалище (vagina). При взятии мазков следует помнить, что следует пользоваться только стерильным инструментом и на каждый мазок отдельным инструментом (ложечка Фолькмана). Мазки берутся у пациентки на гинекологическом кресле до гине- кологического обследования и проведения лечебных процедур. Первым берѐтся мазок выделении из уретры, для чего первую порцию отделяемого из уретры снимают стерильным ватным тампоном, а затем кончиком стерильного пинцета или ложечки материал переносится на предметное стекло на отделение с отметкой U. Мазок отделяемого цервикального канала берѐтся после обнажения влагалищной части шейки матки в зеркалах. Шейку матки протирают стерильным ватным тампоном, а затем лѐгким поскабливанием получают содержимое цервикального канала и переносят на предметное стекло с отметкой С. 9 Последним получают мазок влагалищного содержимого из заднебокового свода влагалища и помещают на стекло с отметкой V. Одно стекло после высушивания окрашивают метиленовым синим, другое ‒ по способу Грама. В настоящее время ввиду широкого распространения инфекций, передающихся половым путѐм (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, гарднереллѐз, герпес), используются специальные методики взятия материала на бактериологическое, микроскопическое, серологическое, иммунологическое исследование с целью выявления возбудителя. Используются специальные стерильные браншики, ложечки, петли, помещающие исследуемый материал в специальную ѐмкость. Для работы в амбулаторных условиях наиболее целесообразно пользоваться инструментами одноразового пользования. |