Гинекологическое исследование. Учебнометодическое пособие для студентов Казань, 2011 удк 616. 107(075. 58) Ббк 57. 14я73 Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета
 Скачать 393.24 Kb.
|
|
Микроскопическое исследование влагалищного содержимого проводится с целью определения клеточного состава. Мазки для цитологических исследований готовят из влагалищного содержимого, взятого пипеткой из заднего свода влагалища, высушивают, фиксируют в смеси спирта и эфира. Мазок окрашивают в гематоксилине 7-10 мин до получения слабо-фиолетового окрашивания, промывают в проточной воде, и вновь окрашивают 0,5 мин в 1% растворе эозина, и вновь промывают в проточной воде. Нефиксированный мазок высушивают на воздухе и окрашивают 1 мин фуксином и промывают водой. На подсушенный препарат наносят 1-2 капли 1% раствора метиленового синего и накрывают покровным стеклом. Затем промывают проточной водой и подсушивают. Соответственно характеру микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалища. При I степени чистоты во влагалищном содержимом определяется кислая реакция, влагалищные палочки (палочки Дедерлейна) и отдельные эпителиальные клетки. При II степени чистоты реакция влагалищного отделяемого остаѐтся кислой, появляются сапрофитные бактерии ‒ отдельные кокки, единичные лейкоциты. I и II степени считаются нормальными. При III степени реакция меняется на щелочную, в мазке преобладают кокки и другие бактерии, лейкоциты. При IV степени влагалищные палочки отсутствуют, обнаруживается в основном патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и т.п.), большое количество лейкоцитов. По цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о гормональной активности яичников. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трѐх слоѐв клеток: поверхностного, промежуточного и базального, в мазках различают 4 вида клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки. Принято различать четыре реакции кольпоцитограммы: I реакция ‒ мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, картина характерна для выраженного дефицита эстрогенов. 10 II реакция ‒ мазок состоит из парабазальных и нескольких базальных и промежуточных клеток. II реакция характерна для эстрогеновой недостаточности. III реакция ‒ в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные. III реакция характерна для нормальной продукции эстрогенов. IV реакция ‒ в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных. В овуляторном менструальном цикле в раннюю фолликулиновую и в секреторную фазу наблюдается III реакция, в предовуляторном периоде ‒ IV реакция. Тесты функциональной диагностики (ТФД). Проводятся для определения гормональной активности яичников и включают в себя измерение базальной (ректальной) температуры, симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи, симптом папоротника, подсчѐт кариопикнотического индекса. Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъѐма с постели, на протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница температур должна составлять не менее 0,6 °С. В первую фолликулиновую фазу цикла температура под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,8 °С. После овуляции по мере развития жѐлтого тела и увеличения продукции прогестерона температура поднимается выше 37,0 °С и сохраняется такой на протяжении 10-12 дней. За 1 ‒ 2 суток до наступления очередной менструации температура падает ниже 37,0 °С. При отсутствии овуляции базальная кривая однофазная, с размахом температур не более 0,3 °С. Симптом зрачка и симптом натяжения шеечной слизи основаны на способности эстрогенов увеличивать секрецию цервикальной слизи, максимальная продукция которой приходится на преовуляторный период, когда по достижении зрелости растущий фолликул вырабатывает значительное количество эстрогенов. В просвете цервикального канала шеечная слизь накапливается и формирует «зрачок», который оценивается от ± до ++++. Кроме того, цервикальная слизь при симптоме зрачка +++ и ++++ имеет свойство растягиваться до 10 см (симптом натяжения шеечной слизи). На предметном стекле по мере высыхания слизь формирует рисунок папоротника (симптом папоротника), который наиболее ярко проявляется в преовуляторный период. Кариопикнотический индекс (КПИ) рассчитывается при микроскопии влагалищного мазка по количеству крупных плоских поверхностных ороговевающих клеток четырѐх- или пятиугольной формы с маленьким пикнотическим ядром. На протяжении фолликулиновой фазы КПИ возрастает, вначале составляет 25-30%, достигает к моменту овуляции максимальной величины (70-80%) и во вторую фазу после овуляции ‒ 20-25%. Достоверное значение ТФД можно получить только при динамическом наблюдении за 11 женщиной на протяжении менструального цикла с интервалом 2-3 суток и оценивая в комплексе несколько тестов. Следует знать, что женщине, желающей иметь здорового ребѐнка, необходимо провести полное обследование с оценкой репродуктивного и соматического здоровья и пройти должное лечение не позднее 3 месяцев до наступления желательной беременности. Ультразвуковое исследование Использование ультразвукового сканирования получило широкое распространение в гинекологической практике. Метод основан на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Исследование проводится с использованием датчиков частотой 2,35 и 3,5 МГц и влагалищных датчиков частотой 5 МГц, при этом отражѐнные сигналы дают на экране изображение внутренних органов. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Целесообразно проводить контрольное диагностическое исследование на 5-8-й день менструального цикла и в динамическом режиме для оценки овуляторного цикла. Нормальными величинами считаются толщина эндометрия 10-15 мм перед и не более 0,5 см после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и размера 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным. Инструментальные методы Наиболее простыми и часто используемыми диагностическими манипуляциями являются зондирование матки, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (эндометрия и эндоцервикса), пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Наибольшее применение они нашли в ургентной практике. Зондирование матки производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой делений для уточнения положения, определения длины и наличия патологических образований в полости матки. Для зондирования матки шейка обнажается в зеркалах, и передняя губа после обработки дезинфицирующим средством фиксируется пулевыми щипцами. Затем стерильный зонд осторожно вводится без напряжения через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду 7-8 см. Кульдоцентез. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность. Для этой процедуры медицинская сестра готовит ложкообразные зеркала, зеркало-подъѐмник, пулевые щипцы, корнцанг, острую длинную иглу с широким просветом, шприц, стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки), дезинфицирующие средства. 12 После обнажения шейки матки в зеркалах задняя губа фиксируется пулевыми щипцами и отводится кпереди, обнажая задний свод влагалища. Игла осторожно вводится в купол свода на 2 см и шприцем производится забор содержимого позадиматочного пространства. Биопсия шейки матки производится для получения биоптата для последующего гистологического исследования при патологии шейки матки. Для проведения биопсии готовят ложкообразные зеркала (2 шт.), зеркало-подъѐмник, пулевые щипцы (2 шт.), корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или конхотом, иглодержатель, иглы и шовный материал, ножницы, стерильный материал (ватные тампоны и марлевые салфетки размерами 8 х 10 см). Иссечѐнный участок ткани помещают в баночку с 10% раствором формалина или спиртом 96° и направляют в гистологическую лабораторию. При проведении операции диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса полученный биоптат таким образом направляют на гистологическое исследование. Выскабливание эндометрия и эндоцервикса Выскабливание может быть диагностическим, когда удалѐнную слизистую оболочку эндометрия и/или эндоцервикса подвергают гистологическому исследованию и терапевтическим, когда с лечебной целью удаляют патологически изменѐнную слизистую оболочку матки или задержавшиеся в еѐ губчатом слое остатки плодного яйца. После асептической обработки наружных половых органов, шейки матки и влагалища, переднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами. После определения направления цервикального канала с помощью зонда, выполняется расширение цервикального канала расширителями Гегара. Затем используют кюретку №1, выскабливают эндоцервикс; кюреткой №4 (№6 при необходимости) удаляют функциональный слой эндометрия. Полученный биоптат маркируют в отдельных ѐмкостях и отправляют на гистологическое исследование. Цитологические и гистологические исследования Исследования мазков шейки матки, аспиратов из полости матки, получаемых при помощи шприца Брауна, мазки-отпечатки слизистой шейки матки и других участков половой системы используются для ранней диагностики рака половых органов. Полученный мазок наносят на предметное стекло, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают гематоксилин-эозином и просматривают на наличие атипических клеток. Наличие в мазке выраженной клеточной атипии и анаплазии, полиморфизма клеток и ядер (крупные клетки с большим пикнотическим ядром), неравномерности величины клеток и ядер, большого числа митозов, интенсивности окраски и неравномерности распространения хроматина свидетельствует о развитии рака. Цитологический метод широко используется в гинекологической практике для гистологического исследования биоптатов различных тканей репродуктивной системы, что имеет 13 решающее значение в диагностике и выборе правильной тактики лечения. Гормональные исследования Определение концентрации пептидных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и стероидных (Е 2 , Р, Т, кортизол) гормонов в периферической крови при помощи радиоиммунологических методов, а также метаболитов гормонов в крови и моче играет важную роль в диагностике гинекологических заболеваний, особенно эндокринных нарушений. Наиболее часто в гинекологической практике проводится определение фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, эстрадиола (Е 2 ), прогестерона (Р), тестостерона (Т), кортизола и некоторых других. Исследование гормонов для правильной оценки функционального состояния репродуктивной системы целесообразно проводить дважды на протяжении одного менструального цикла. Забор крови производят натощак с 7 до 10 часов утра. Для анализа менструальной функции проводится определение так называемого базального уровня гормонов на 5-8-й день менструального цикла. Для определения состоятельности овуляции и жѐлтого тела исследование проводится на 19-21-й день цикла или +7-8-й день от дня предполагаемой овуляции. Важное значение имеет не только оценка концентрации гормонов, а также соотношения гормонов, например соотношения гормонов ЛГ/ФСГ, Р/Е 2 , Т/Е 2 . Следует изучать концентрацию андрогенов надпочечников (ДЭА-S, ДЭА), концентрация которых в плазме в течение цикла особенно не меняется. Функциональные гормональные пробы Для определения функциональной состоятельности репродуктивной системы часто применяются разнообразные пробы, суть которых заключается в назначении гормональных средств и динамическом контроле за реакцией организма. Исследования гормонов проводятся не менее двух раз ‒ до начала и по окончании пробы. Проба с прогестероном, который назначается 1 мл 1% раствора (10 мг) сутки ежедневно в течение 6-8 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобного кровотечения через 2-4 дня после последней инъекции и означает, что в организме имеется некоторое количество эстрогенов. Отрицательная проба показывает, что в организме имеется выраженный дефицит эстрогенов. Возможно использование для пробы таблетированных форм гестагенов (дюфастон, утрожестан, провера). Проба с эстрогенами и прогестероном. Назначаются фолликулин внутримышечно 1 мл 0,1% раствора (10 000 ЕД) или микрофоллин 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) в сутки на протяжении 7 дней ежедневно, а затем прогестерон 1 мл 1% раствора или 10 мг норколюта (2 таблетки по 5 мг) в сутки на протяжении 6-8 суток. Проба считается положительной при появлении менструальноподобной реакции на 2-4-е сутки после отмены. Отрицательная проба означает наличие патологии матки (аномалии развития, синехии 14 полости матки). Возможна проба с комбинированными оральными контрацептивами, применяемыми 21 день. Проба с дексаметазоном, который назначается по 2 мг (по 1 таблетке 0,5 мг х 4 раза) в сутки в течение 3 дней. Проба считается положительной при снижении андрогенов более чем на 50% и означает надпочечниковое происхождение андрогенов. Может быть проведена дополнительно проба с эстроген-гестагеновыми препаратами (нон-овлон, ановлар, бисекурин), которые назначают по 2 таблетки в сутки в течение 6-8 дней. Проба считается положительной при снижении концентрации андрогенов более чем на 50% и указывает на яичниковое их происхождение. Проба с кломифеном, обладающим антиэстрогеновым действием, проводится при заболеваниях, связанных с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи и аменореи. Пробу проводят после менструации или менструальноподобной реакции, назначая с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг (2 таблетки по 50 мг) в сутки. Проба считается положительной при повышении через 5-6 дней по окончании приѐма препарата уровня ГТ и Е 2 до преовуляторного пика и подтверждает сохранѐнную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. Через постоянный катетер из локтевой вены до начала пробы и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения производят забор крови на определение ЛГ. Проба считается положительной при нарастании к 60-й минуте концентрации ЛГ в три раза до преовуляторного уровня, что указывает на нарушение функции гипоталамических структур мозга. Отрицательная проба свидетельствует о поражении гипофиза. Эндоскопические методы Современная эндоскопическая техника позволяет производить диагностические и лечебные манипуляции в широком спектре и разделяет существующие методы на диагностические и оперативные. Кольпоскопия позволяет произвести осмотр шейки матки при 10- 30-кратном увеличении, обнаружить патологически изменѐнные участки слизистой и произвести прицельную биопсию. Проводятся простая и расширенная кольпоскопия. Для выявления атипических фрагментов в расширенной кольпоскопии применяются 3% раствор уксусной кислоты, которая в течение 4 мин вызывает кратковременный отѐк эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов. Затем проводят пробу Шиллера ‒ смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает гликоген здоровых клеток неизменѐнного эпителия в темно- коричневый цвет. Патологически изменѐнные клетки шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются. Нормальный эпителий имеет 15 бледно-розовую, гладкую и блестящую поверхность без видимых сосудов. Отчѐтливо видна граница между эпителием шейки матки и шеечного канала. Гистероскопия. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Производятся газовая и жидкостная гистероскопия. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства под оптическим контролем и прицельную биопсию патологически изменѐнных участков эндометрия. Лапароскопия. Обследование органов брюшной полости и малого таза производится на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды СО 2 , NО 2 , О 2 и воздуха. Созданы модели лапароскопов с набором инструментов, позволяющим производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электрокоагуляцию поликистозных яичников, термокаутеризацию и вапоризацию очагов эндометриоза, удаление миоматозных узлов. Рентгенологические методы Гистеросальпингография производится с целью определения формы и размеров матки и состояния и проходимости маточных труб. Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных средств (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследованию. Предварительно проводится проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день исследования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредственно перед исследованием освобождается мочевой пузырь. Гистеросальпингография проводится натощак. В ренгенологическом кабинете медицинская сестра готовит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длинные пинцеты, маточный наконечник для введения контрастного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, шейки матки. Контрастное средство перед введением подогревается до температуры тела. В норме соотношение (тело: шейка матки) составляет 1:2, величина перешейка в области внутреннего зева ‒ не более 0,5 см. Краниография проводится с целью определения формы, размеров и контуров турецкого седла при фокусном расстоянии около 60 см. Сагиттальный размер от бугорка седла до переднего края спинки седла в среднем составляет 12 мм. Вертикальный, равный линии от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла, равен 9 мм. Соотношение высоты и длины турецкого седла (индекс седла) у взрослых меньше единицы. |