НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ П. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров. Наследственные заболевания
 Скачать 72.87 Kb.
|
|
Диагностика ИФА должна основываться на наиболее характерных симптомах: непроходящая одышка, сухой или со скудным отделением слизистой мокроты кашель, деформация дистальных фаланг пальцев и ногтей, цианоз, крепитирующие хрипы в легких, рестриктивные нарушения вентилляции, снижение диффузионной способности легких, гипоксемия, диффузные рентгенологические изменения. Необходима дифференциальная диагностика с аллергическим альвеолитом и токсическим альвеолитом, альвеолярным протеинозом, ретикулогистиоцитозом, синдромом Аэрза, поражением легких при коллагенозах, саркоидозом. В ряде случаев диагноз верифицируется биопсией легкого. В лечении ИФА в настоящее время только одна кортикостероидная терапия признана недостаточной. Рекомендуется назначать кортикостероиды вместе с иммунодепрессантами. Кортикостероиды наиболее эффективны на ранних этапах болезни, когда альвеолит преобладает над фиброзированием. Преднизолон назначается из расчета 1 мг/кг в сут, курс лечения длительный, 6 мес, - с последующим назначением поддерживающих доз. Основным показателем эффективности лечения является уменьшение одышки. Помимо указанных препаратов больным должны назначаться препараты калия, витамины, показаны ЛФК и дыхательные упражнения. Все больные должны находиться на диспансерном учете. Синдром Картагенера или первичная цилиарная дискинезия - это триада симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы). Впервые сообщение о больном с врожденным бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов представлено российским врачом А.К. Зивертом в 1902 г. В 1933 году М. Kartagener описал 4 больных, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух. В 1977-78 годах R. Elliasou и B. Afzelias обнаружили врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух носа, среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности. Он заключается в аномальном строении и нарушении двигательной активности ресничек: дислокации тубулярных структур, отсутствии динеиновых ручек, в которых расположена АТФ-аза, обеспечивающая их движение. Недавние исследования показали, что тяжелые цепи человеческого цитоплазматического динеина кодируются геном, который был картирован в 14 хромосоме. Таким образом, в настоящее время принято считать, что генетической основой синдрома Картагенера является мутация указанного гена. Выраженность изменений как правило неодинакова на разных участках слизистой. Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхо-легочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия. Частота встречаемости данного синдрома составляет 1 на 30000- 50000. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания - как классический синдром Картагенера, так и без situs inversus. Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5-10 раз чаще, чем в среднем в популяции. Изменения ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие хронического воспаления в дыхательной системе: типичным для первичной цилиарной дискинезии является тотальное поражение респираторного тракта, что клинически проявляется в виде бронхита, синусита, евстахеита, отита с ранней манифестацией симптомов. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно расценивается как пневмония с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Течение воспалительного процесса в бронхо-легочной системе и носоглотке характеризуется непрерывным рецидивированием. У большинства больных (90%) уже в первые 2 года жизни формируется хронический бронхо-легочный процесс. Клиника. Больные с синдромом Картагенера жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, затруднение носового дыхания. При осмотре можно заметить бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, у части детей старше 5-7 лет выражены изменения ногтей по типу “часовых стекол”, пальцев - по типу “барабанных палочек”. Выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль, отставание в весе, росте. Тяжесть состояния и степень интоксикации соответствует распространенности и активности воспалительного процесса в легких и придаточных пазухах носа. У некоторых детей выражена деформация грудной клетки. При обострении процесса нарастает одышка. Перкуторно определяется расширение корней легких, участки укорочения перкуторного звука (чаще в нижних отделах). Дыхание жесткое, иногда ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон над участками поражения. После откашливания мокроты хрипы могут исчезать на какое-то время. Иногда выслушиваются и сухие хрипы. Одним из компонентов триады Картагенера являются синуситы, причем с наибольшим постоянством поражаются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. У большинства пациентов уже с первых дней жизни затруднено носовое дыхание, постепенно развивается хронический ринит, появляются гнойные выделения из носа. Многие больные страдают хроническим отитом. Слух у больных обычно снижен. Обязательным компонентом триады Картагенера является обратное расположение органов, в результате чего край печени пальпируется в левом подреберье, а тоны сердца лучше выслушиваются справа. Может встречаться неполное обратное расположение органов, когда имеется дектракардия, обратное расположение легких, а органы брюшной полости расположены правильно. Инструментальная диагностика. Функция внешнего дыхания нарушена по обструктивному и рестриктивному типу, причем у многих больных преобладает бронхообструкция. На рентгенограммах отмечается усиление перибронхиального рисунка с обеих сторон, больше в прикорневых и нижне-медиальных зонах, ячеистость легочного рисунка. При бронхоскопии у всех больных выявляется диффузный гнойный эндобронхит. При бронхографии - цилиндрические и/или мешотчатые бронхоэктазы различной локализации и распространенности, деформирующий бронхит. Поражение легких всегда двустороннее. Иногда выявляются пороки развития легких, в частности, поликистоз. Часты пороки развития и других органов - сердца, костной системы. Диагноз первичной цилиарной дискинезии предусматривает обязательное определение функции и структуры мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта. Для суждения о функциональном состоянии ресничек, их подвижности, используется метод фазово-контрастной микроскопии биоптата слизистой носа или бронхов непосредственно после их получения. При первичной цилиарной дискинезии реснички неподвижны или их движение резко замедлено, хаотично. Окончательное суждение базируется на данных электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой бронхов для установления характерного дефекта строения ресничек. Лечение проводится с учетом тяжести и периода заболевания. В период обострения бронхо-легочного процесса и/или синусита назначается антибактериальная терапия. При посевах мокроты и промывных вод бронхов чаще всего высеваются Haemophilus influenzae, Streptococcus, Branchamella catarralis. Чувствительность этих микроорганизмов к антибиотикам диктует необходимость применения таких препаратов как цефалоспорины 3 поколения, амоксиклава и макролидов. При выраженном гнойном бронхите рекомендуются ингаляции с антибиотиками. Большое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение дренажа бронхов: муколитические препараты в ингаляциях и внутрь, вибрационный и похлопывающий массаж грудной клетки, лечебная гимнастика. В настоящее время широко практикуется санационная бронхоскопия с введением муколитиков, бронхоспазмолитиков и антибиотиков. Показана витаминотерапия (А, С, Е, В6). Лечение больных с синдромом Картагенера должно быть преимущественно консервативным. Хирургическое лечение возможно лишь при ограниченных мешотчатых бронхоэктазах, при полипах носа и гайморовых пазух. При распространенных бронхоэктазах показана санационная бронхоскопия с промыванием бронхов растворами муколитиков и последующим введением антибиотиков. Прогноз зависит от тяжести бронхо-легочного процесса. При локализованных бронхоэктазах, отсутствии дыхательной недостаточности прогноз для жизни благоприятный. При распространенном процессе в легких довольно быстро развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце, выражена гнойная интоксикация, отставание в физическом развитии, - т.е. инвалидность. Некоторые больные погибают уже в детском возрасте. Больные с синдромом Картагенера должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении. Первичные иммунодефициты (ПИД) - это генетически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. Их типичные проявления - бактериальные, вирусные и грибковые инфекции и аутоиммунные заболевания, а также повышенная склонность к развитию злокачественных новообразований. Частота встречаемости ПИД колеблется от 1 на 1000 до 1 на 5 000 000 в зависимости от формы. На сегодняшний день описано 80 форм ПИД, известны генетические дефекты 22 форм ПИД, наследуемых в большинстве случаев, по аутосомно-рецессивному типу и сцепленному с Х-хромосомой. В единичных случаях ПИД представлены спонтанными мутациями. Учитывая механизмы развития выделяют следующие группы ПИД (Вельтищев Ю.В., 1984 г): 1. Дефекты гуморального звена иммунитета (первичная агаммаглобулинемия Брутона, дисгаммаглобулинемия, изолированный дефицит Ig A, дефицит иммуноглобулинов других классов и т.д.); 2. Дефекты клеточных иммунологических реакций (лимфоцитарная дисгенезия, синдром Ди Джорджи); 3. Комбинированные иммунодефицитные состояния (ретикулярная дисгенезия, наследственный лимфоцитофтиз, синдром Луи Бар, синдром Вискотта-Олдрича и т.д.); 4. Нарушение взаимодействия Т- и В-клеток в иммунном ответе; 5. Дефекты фагоцитоза (системный гранулематоз, синдром Джоба, гистиоцитоз, синдром Чедиака-Хигаси и т.д.); 6. Дефекты системы комплемента Хорошо известно, что ПИД, независимо от характера иммунного дефекта, сопровождаются хронической бронхо-легочной патологией. Бронхо-легочный процесс доминирует в клинической картине, но не является единственным. Для ПИД характерны поражения и других органов и систем: кожи, носоглотки, среднего уха, желудочно-кишечного тракта, суставов и костей. Часто выявляются пороки развития лёгких, бронхов, атрезия хоан, врождённые пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, микроцефалия. Клинические проявления хронической пневмонии при ПИД мало отличаются от таковых при банальной хронической пневмонии с бронхоэктазами: выражены влажный кашель с отхождением гнойной мокроты, влажные постоянные хрипы в легких, деформации ногтевых фаланг по типу “барабанных палочек” и ногтевых пластин по типу “часовых стекол”, деформация грудной клетки. Характерны частые обострения с нарастанием вышеуказанных симптомов и развитием легочного сердца. При обострении бронхо-легочного процесса у детей с ПИД не отмечается нарастания количества лейкоцитов в крови. Имеет место относительный нейтрофилёз с увеличением палочкоядерных форм, при некоторых формах – лейкопения, лимфопения за счёт снижения количества Т-лимфоцитов.Однако при ПИД есть некоторые особенности течения бронхо-легочного процесса, вычленение которых крайне важно для постановки правильного диагноза и назначения патогенетического лечения. При дефектах гуморального звена иммунитета преобладает бактериальное поражение лёгких и других органов, выражена гнойная интоксикация. Для дефектов клеточного звена иммунитета характерно вирусное и грибковое инфицирование. Дефекты фагоцитоза характеризуются неспособностью фагоцитов уничтожать захваченные микроорганизмы, в результате чего имеется склонность к распространению инфекции и образованию множественных мелких воспалительных очагов в различных органах. Подтверждение диагноза ПИД проводится специальными методами исследования с определением показателей гуморального и клеточного иммунитета в динамике заболевания. В лечении хронической бронхо-легочной патологии при ПИД существуют 2 главных звена: 1. Подавление патологической микрофлоры с помощью назначения нескольких последовательных курсов антибиотикотерапии. 2. Повышение иммунитета методом заместительной терапии. При назначении антибиотикотерапии важно провести посев мокроты и определить чувствительность к ним флоры. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 3-4 поколения и аминогликозиды, причем один антибиотик назначается внутривенно, другой - внутримышечно. Курс терапии бывает более длительным, иногда достигает 2 месяцев (при последовательной смене препаратов). Заместительная терапия внутривенным введением иммуноглобулинов при соответствующих дефектах иммунитета проводится пожизненно (пентоглобин, интраглобин, сандоглобин, октагам). При отсутствии ВВИГ показано переливание свежезамороженной плазмы и\или свежей донорской крови. Дефицит альфа-1-антитрипсина (ААТ). В 1963 г C. Laurell, S. Eriksson установили, что генетически детерминированная недостаточность ААТ может быть причиной развития хронической бронхо-легочной патологии. ААТ представляет собой гликопротеин, синтезируемый клетками печени, содержится в сыворотке крови (90% фракции альфа-1-глобулина), бронхиальном секрете, спинномозговой жидкости, дуоденальном содержимом. При недостаточности ААТ его уровень снижается до 15-60% от нормы. В организме человека альфа-1-антитрипсин выполняет защитную роль: он является важнейшим сывороточным ингибитором химотрипсина, трипсина, эластазы, нейтральной протеазы, которые способны повреждать легочную ткань. В развитии эмфиземы главную повреждающую роль играет эластаза. Три сывороточных фермента обладают антиэластазной активностью, при этом 90% её обеспечивает ААТ. Недостаточность ААТ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В реализации и прогрессировании заболевания играет роль респираторная инфекция. Типичным клиническим проявлением недостаточности ААТ является эмфизема легких. Эта форма эмфиземы рассматривается как первичная, так как она не является результатом хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе. Тяжесть симптоматики и время её появления во многом связывают с уровнем недостаточности ААТ. В клинической картине заболевания на первый план выступают проявления дыхательной недостаточности. Прогрессирующая одышка - наиболее характерный и ранний признак болезни. Позже появляются признаки бронхита: кашель, мокрота. Грудная клетка у больных вздута. Перкуторный звук над легкими коробочный. Экскурсия диафрагмы ограничена. Дыхание ослаблено. Прослушиваются сухие хрипы, при присоединении инфекции - влажные, разнокалиберные. Быстро нарушается функция внешнего дыхания: снижается скорость форсированного дыхания, увеличивается остаточный объём легких. Растяжимость легких уменьшается. Обструкция наступает вследствие потери эластичности соединительной ткани, а не в результате бронхоспазма. Как правило, снижена диффузионная способность легких, быстро развивается гипоксемия. Отмечена зависимость между степенью дефицита ААТ и выраженностью функциональных нарушений. Рентгенологическая картина характеризуется вздутием легочных полей, обеднением легочного рисунка. Ангиографическое исследование говорит и о поражении сосудистой системы. Как следствие развивается легочная гипертензия и легочное сердце. Эмфизема является не единственной формой поражения легких при ААТ: возможно развитие хронических воспалительных заболеваний легких - хронического бронхита, хронической пневмонии, бронхоэктазов, бронхиальной астмы. Бронхо-легочная патология - не единственное проявление недостаточности ААТ. Нередко страдает печень, что проявляется развитием цирроза печени. Несмотря на то, что поражение легких при генетически детерминированной недостаточности ААТ в детском возрасте наблюдается редко, знание этой патологии важно - ряд профилактических мероприятий может улучшить прогноз. Необходимо проводить профилактику воспалительных заболеваний респираторной системы, запрещается курение, чрезвычайно важна профессиональная ориентация (нельзя работать в запыленных помещениях). Специфических методов лечения этой патологии на сегодняшний день не существует. В комплекс терапевтических мероприятий показано обязательное введение ингибиторов протеолиза (трасилол, гордокс, контрикал). При наследственных заболеваниях легких должно проводиться пожизненное диспансерное наблюдение за пациентом, профилактические и лечебные мероприятия. В ряде случаев оформляется инвалидность. |