Учебнометодическое пособие для врачей и студентов Утверждено на заседании кафедры
 Скачать 207 Kb.
|
|
«Сигналы тревоги» Основной симптом, на который следует обращать внимание, - это пальпируемая опухоль. Злокачественные новообразования мягких тканей отличают быстрые темпы роста (в отличие от доброкачественных новообразований), отсутствие видимых границ опухоли, плотный характер большинства новообразований, быстрое появление болевого синдрома. Диагностика Дифференциальный диагноз проводят с хроническими воспалительными заболеваниями, туберкулезным поражением, сифилисом, посттравматическими гематомами и абсцессами, а также с доброкачественными новообразованиями мягких тканей. Методы обследования Несмотря на наружную локализацию большинства опухолей мягких тканей, диагностика их представляет определенные трудности. Объективное обследование включает в себя осмотр, пальпацию опухоли, регионарных лимфатических узлов. Обязательно проводят рентгенологическое и гистологическое исследование опухоли. Рентгенографию выполняют в двух стандартных проекциях. На снимках видна интенсивная гомогенная тень опухоли. Метод информативен при плотных новообразованиях. На рентгенограмме определяют взаимоотношение мягкотканой опухоли с костью. Проводится дифференциальная диагностика между мягкотканой опухолью и мягкотканым компонентом костной опухоли. Длительный анамнез, быстрый рост опухоли могут привести к узурации кости или к вторичной деструкции; чаще это наблюдается при синовиальной саркоме, рабдомиосаркоме, нейробластоме средостения. Ангиография позволяет определить локализацию опухоли, характер ее кровоснабжения, связь с магистральными сосудами. Для синовиальной саркомы, рабдомиосаркомы характерны наличие большого количества патологических сосудов в опухоли, диффузное распределение контрастного вещества в последней. На ангиограммах опухоль мягких тканей контурируется более четко, хорошо выявляется соотношение опухоли с магистральными сосудами, что очень важно для хирургического лечения. Рентгеновская КТ и МРТ применяются для уточнения степени распространенности процесса, связи мягкотканых новообразований с подлежащими костями, соотношения жизненно важных структур с последними (рис. 14). Особенно информативно данное исследование при локализации опухоли на туловище (врастание в грудную и брюшную стенку, связь с органами средостения, легких, брюшной полости). Данная методика дает ценную информацию также при подозрении на проникновение опухоли в полость малого таза.
Лимфография у больных со злокачественными опухолями мягких тканей используется редко (чаще - для исключения метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов). Цитологический метод позволяет провести микроскопическое исследование клеточного материала, полученного из опухоли с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. Метод позволяет дать заключение о характере поражения (воспаление, опухоль), типе опухолевого процесса (доброкачественный или злокачественный). Морфологический метод дает точную гистологическую характеристику опухоли (тип опухоли, степень ее злокачественности, степень посттерапевтических изменений после предоперационного лечения). Лечение В настоящее время при лечении опухолей мягких тканей применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы и их комбинацию. Для большинства злокачественных опухолей мягких тканей ведущим методом лечения является хирургический. Одним из основных условий хирургического лечения сарком мягких тканей является радикально и абластично проведенное оперативное вмешательство. Операция должна основываться на принципах футлярности и зональности. Возможно применение органосохраняющих операций в виде широкого иссечения опухоли, а также калечащих вмешательств (ампутации, экзартикуляции и др.). Калечащие операции проводятся в случаях, когда невозможно удалить опухоль радикально путем широкого иссечения, при предшествующих многократных операциях по поводу злокачественного новообразования мягких тканей, а также в качестве паллиативного метода. Для злокачественных опухолей мягких тканей характерно частое рецидивирование. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами, они используются (или не используются) в комбинации с операцией - в зависимости от степени чувствительности той или иной опухоли к химиоили лучевой терапии.
Лечение синовиальной саркомы включает в себя сочетание предоперационной лекарственной терапии с радикальным оперативным вмешательством. При локализации опухоли на конечностях проводят 2 курса предоперационной химиотерапии антрациклинами и соединениями платины с интервалом 3-4 нед. Затем следует хирургический этап в виде широкого иссечения опухоли. Исходя из степени постлекарственного патоморфоза, в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной химиотерапии препаратом, вызвавшим некроз опухолевых клеток. Липосаркома относится к опухолям с низкой чувствительностью к лучевой и химиотерапии. Основной метод лечения липосарком - хирургический (иссечение опухоли в пределах здоровых тканей). К таким калечащим операциям, как ампутация и экзартикуляция конечности, прибегают при местно-распространенных процессах. Лечение рабдомиосарком комбинированное и комплексное. Применяются ПХТ (антрациклины, препараты платины, этопозид и др.) и лучевое лечение в комбинации с радикальной операцией. Ангиосаркома чувствительна к лучевому воздействию. Лечение комбинированное (предоперационная лучевая терапия с последующим широким иссечением). При больших опухолях, распаде новообразования возможно применение ампутации или экзартикуляции. Фибросаркома относится к опухолям, нечувствительным к лучевому воздействию и химиотерапии. Лечение хирургическое. Опухоль широко иссекается с учетом правил футлярности и зональности. При распространенных опухолях применяются ампутации или экзартикуляции. Злокачественная невринома (нейрогенная саркома, злокачественная шваннома). Лечение хирургическое - радикальное иссечение опухоли. Прогноз и диспансеризация Прогноз при злокачественных опухолях мягких тканей зависит от многих факторов: типа опухоли, ее дифференцированности, стадии заболевания, чувствительности опухоли к лечению, радикальности проведенной операции и др.
Прогноз при синовиальной саркоме неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет не более 40%; при липосаркомепрогноз зависит от дифференцировки опухоли, относительно благоприятный он при дифференцированных формах. При радикальном удалении опухоли 5-летняя выживаемость составляет около 70%. Для недифференцированных форм липосарком этот показатель не превышает 40%. Прогноз после радикального лечения лейомиосаркомы относительно благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет более 60%; при рабдомиосаркоме - сложный, 5-летняя выживаемость не выше 50%; при злокачественных шванномах - около 80%. Прогноз после радикального хирургического вмешательства при фибросаркоме благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет около 70%. Больные, которым проведено лечение по поводу злокачественных новообразований мягких тканей, должны активно наблюдаться у онколога в течение 5 лет. Как и при злокачественных новообразованиях костей и суставов, в течение 1-го года после окончания лечения проводится полное медицинское обследование с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года - обследование 1 раз в 6 мес. В последующем проводятся контрольные обследования 1 раз в год с обязательным рентгенологическим исследованием легких. Контрольные вопросы: 1. В каком возрасте чаще всего возникают злокачественные новообразования костей? 2. На чем основана классификация опухолей костей? 3. Перечислите виды злокачественных опухолей неостеогенного происхождения. 4. Какая триада симптомов характерна для всех злокачественных новообразований костей? 5. В каких отделах длинных трубчатых костей чаще всего локализуется остеогенная саркома?
6. Какие рентгенологические симптомы наиболее характерны для саркомы Юинга? 7. Что позволяет выявить применение сцинтиграфического метода у больных с первичными опухолями костей? 8.Перечислите злокачественные опухоли костей, высокочувствительные к лучевому лечению. 9. Что такое неоадъювантная химиотерапия? Какие препараты наиболее часто используются у больных с первичными опухолями костей? 10. Какие условия необходимы для проведения органосохраняющих операций? 11. С какой периодичностью проводится обследование больных, пролеченных по поводу злокачественных новообразований костей, в течение 2-го года наблюдения? 12. Какие злокачественные новообразования чаще всего дают метастазы в кости? 13. Основные клинические признаки метастатического поражения скелета 14. Особенности классификации опухолей мягких тканей по системе TNM. Принципы стадирования. 15. Какие клинические признаки характерны для доброкачественных и для злокачественных новообразований мягких тканей? 16. «Сигналы тревоги» злокачественных новообразований мягких тканей. 17. Перечислите злокачественные опухоли мягких тканей, чувствительные к лучевому воздействию. 18. Для каких злокачественных новообразований мягких тканей хирургический метод является единственным методом лечения? 19. Перечислите злокачественные новообразования мягких тканей, прогноз при которых после проведенного лечения относительно благоприятный. Список рекомендуемой литературы
|