Методичка по неврологии (кратко и понятно). Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии

• Название: Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 1.14 Mb.
• Имя файла: Методичка по неврологии (кратко и понятно).doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #557917
• страница: 4 из 14

Альтернирующие синдромы

Педункулярные альтернирующие синдромы:

1. 
   Синдром Вебера –– патологический процесс в ножке мозга: признаки паралича глазодвигательного нерва, спастический паралич противоположных конечностей.
   
2. 
   Синдром Клода –– поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы –– на противоположной.
   

Мостовые альтернирующие синдромы:

1. 
   Синдром Мийяра–Гюблера –– возникает в том случае, если поражается ядра и корешки лицевого нерва в процесс вовлекается расположенный рядом пирамидный путь, поэтому возникает периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральный паралич конечностей на противоположной.
   
2. 
   Синдром Фовилля –– паралич отводящего и лицевого нервов на стороне очага и паралич противоположных конечностей (патологический процесс в варолиевом мосту).
   

Бульбарные альтернирующие синдромы:

1. 
   Синдром Валленберга–Захарченко –– характеризуется на стороне патологии поражением тройничного нерва с нарушением чувствительности по сегментарному типу на лице (анестезия зева, гортани, гипестезия на лице по луковичному типу), блуждающего нерва (парез мягкого нёба и голосовой связки), мозжечковыми расстройствами в виде гемиатаксии и синдромом Горнера, а гетеролатерально –– потерей поверхностной чувствительности по гемитипу на противоположной половине тела.
   
2. 
   Синдром Шмидта –– паралич голосовых связок, мягкого нёба, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц на стороне очага, гемипарез противоположных конечностей.
   
3. 
   Синдром Джексона –– возникает периферический парез подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегия — на противоположной.
   

Очаг в самом нижнем отделе продолговатого мозга может вызвать перекрестную гемиплегию (hemiplegia cruciata): паралич руки на стороне очага и паралич противоположной ноги.
ТЕМА 5. ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО

И СПИННОГО МОЗГА
1. Введение (актуальность темы)

Теория динамической локализации функций в коре (движения, чувствительность, речь, гнозис, праксис, внимание, мышление и др.) зародилась еще в середине ХVIII века, когда впервые эмпирическим путем была определена различная неврологическая симптоматика при повреждении разных участков серого и белого вещества. Знание основ поражения долей (лобной, височной, теменной, затылочной) головного мозга, а также умение ее выявлять является фундаментальной основой топической диагностики заболеваний центральной нервной системы.

Согласованная работа корковых и подкорковых центров определяет такую сложную структуру функционирования нервной системы, как сознание. Определение его уровня и возможной степени качественных и количественных нарушений является одним из основополагающих умений врача любой специальности.

Кровообращение головного и спинного мозга существенно отличается от системного в связи с тем, что потребление кислорода составляет 50% от общего в организме, а уровень кровоснабжения определен как 100–80 мл/100 г мозгового вещества/мин, что превосходит энергопотребление других тканей организма. В связи с этим крайне важно владеть знанием особенностей кровоснабжения нервной системы.

2. Цель:

• 
  обучение студентов основам топической диагностики поражения коры головного мозга, формированию представлений о локализации функций в коре и полушариях головного мозга, кровоснабжении головного и спинного мозга.
  

3. Задачи:

Студент должен знать:

• 
  анатомические особенности строения и кровоснабжения головного и спинного мозга;
  
• 
  локализацию функций в коре головного мозга;
  
• 
  симптоматику поражения разных долей головного мозга;
  
• 
  симптомы нарушения высших корковых функций;
  
• 
  виды нарушения сознания;
  
• 
  шкалу комы Глазго.
  

Студент должен уметь:

• 
  определять симптомы поражения лобной доли;
  
• 
  определять симптомы поражения теменной доли;
  
• 
  определять симптомы поражения височной доли;
  
• 
  определять симптомы поражения затылочной доли;
  
• 
  определять симптомы поражения внутренней капсулы;
  
• 
  исследование речи, письма, чтения, счета;
  
• 
  исследование праксиса, гнозиса;
  
• 
  поражение моста;
  
• 
  поражение ножек мозга;
  
• 
  поражение гипоталамо-гипофизарной области;
  
• 
  поражение рогов и канатиков спинного мозга на различных уровнях;
  
• 
  проводить оценку состояния сознания.
  

Студент должен владеть:

• 
  методикой специального опроса и обследования пациентов с поражением коры головного мозга и нарушением высших корковых функций.
  

4. Основные вопросы

• 
  Структурно-функциональная организация высших мозговых функций. Локализация функций в коре головного мозга. Понятие о функциональной асимметрии полушарий.
  
• 
  Речь как высшая функция нервной системы человека. Локализация центров речи. Участие различных отделов нервной системы в реализации речевых функций. Речь импрессивная и экспрессивная.
  
• 
  Сущность афазии и ее варианты.
  
• 
  Классификация и диагностика нарушений сознания.
  
• 
  Структурное и функциональное обеспечение памяти. Амнезия и ее варианты.
  
• 
  Синдромы поражения долей головного мозга.
  
• 
  Алексия, аграфия, акалькулия.
  
• 
  Функциональная организация спинного мозга.
  
• 
  Кровоснабжение головного и спинного мозга.
  

5. Вспомогательные материалы по теме:

• 
  муляж головного мозга, макеты черепа, муляжи топических срезов головного мозга;
  
• 
  краниограммы, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) пациентов с поражением долей головного мозга и нарушением высших корковых функций;
  
• 
  наборы учебных таблиц по всем разделам общей и частной неврологии;
  
• 
  приспособления и наборы для исследования неврологического статуса (набор для исследования обоняния и вкуса, камертоны, шпатели, пипетки, неврологические молоточки, иглы);
  
• 
  методические рекомендации для студентов по общей неврологии;
  
• 
  учебные задачи для студентов по курсу неврологии и нейрохирургии;
  
• 
  тексты лекций по общей неврологии;
  
• 
  учебно-методическое пособие к практическому занятию для студентов.
  

6. Материалы для контроля за усвоением темы

• 
  Компьютерная программа для тестового контроля по синдромам поражения долей головного мозга.
  
• 
  Ситуационные задачи по неврологии и нейрохирургии.
  

7. Задания для самоподготовки и УИРС

1. 
   Виды памяти. Способы ее улучшения.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз мозговых ком.
   
3. 
   Характеристика амнестической и семантической афазий.
   

8. Реферат занятия

Анатомия коры головного мозга

Анатомически кора больших полушарий представляет собой пластинку серого вещества, выстилающую их поверхность. Складчатость коры обуславливается наличием большого количества мозговых извилин, разделенных бороздами. Значительно меньшая часть серого плаща находится на поверхности, а большая –– в глубине борозд.

Различают наружную (конвекситальную), внутреннюю (медиальную) поверхность полушарий и основание. На конвекситальной поверхности центральная роландова борозда отделяет лобную долю от теменной. Ниже нее расположена сильвиева борозда, отделяющая лобную и теменную доли от височной. Затылочная доля отграничена теменно-затылочной бороздой.

Таким образом, на выпуклой поверхности каждого полушария выделяют четыре доли: лобную, теменную, височную и затылочную. Дополнительной пятой долькой считается островок Рейли, прикрытый сверху височной долей.

Микроскопически кора состоит из ряда слоев. Основной тип строения мозговой коры –– шестислойный. Различают: молекулярный слой, наружный зернистый, слой малых и средних пирамидных клеток, внутренний зернистый, слой больших пирамидных клеток (клетки Беца) и слой полиморфных клеток.

Локализация функций в коре головного мозга

Проекционные и ассоциативные центры

Представление о двигательных, чувствительных и других проекционных центрах (передней и задней центральных извилинах, зрительных, слуховых центрах и др.) связано с понятием об ограниченной локализации в данной области коры той или иной функции. Примером такого центра и его проводника является прецентральная извилина и пирамидный путь.

Ассоциативные центры, в отличие от проекционных, непосредственной связи с нижележащими отделами нервной системы и периферией не имеют; они связаны только с другими участками коры, в том числе и с проекционными центрами. Примером ассоциативного центра может служить центр стереогноза в теменной доле.

Проекционные области коры головного мозга

Двигательные проекционные области для мускулатуры противоположной стороны тела расположены в прецентральной извилине. Проекция для отдельных мышечных групп представлена здесь в порядке, обратном расположению их на теле (обратная соматотопическая проекция).

Проекционные зоны поворота головы и глаз в противоположную сторону соответствуют заднему отделу средней лобной извилины.

Чувствительные проекционные области находятся в постцентральной извилине. Проекция кожных рецепторов сходна с соматотопическим представительством в прецентральной извилине.

Зрительная проекционная область расположена в затылочных долях, на внутренней поверхности полушарий, по краям и в глубине шпорной борозды. В каждом полушарии представлены поля зрения обоих глаз, причем область, расположенная над шпорной бороздой (клин), соответствует нижним, а область под ней (язычная извилина) –– верхним квадрантам полей зрения.

Слуховая проекционная область коры находится в височных долях, в верхней височной извилине и в извилинах Гешля (на внутренней поверхности височной доли).

Обонятельная проекционная область расположена в височной доле, в парагиппокамповой извилине, особенно в ее переднем отделе (крючке).

Все проекционные области коры головного мозга являются двухсторонними, симметрично расположенными в каждом полушарии. Часть из них связана только с противоположной стороной (пре- и постцентральные извилины, зона поворота глаз и головы, зрительная область). Корковые слуховые, обонятельные и вкусовые территории каждого полушария связаны с соответствующими рецепторными полями на периферии с обеих сторон.

Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга

1. 
   Поражение прецентральной извилины:
   

• 
  моноплегия, монопарез. Могут наблюдаться гемипарезы с явным преобладанием поражения ноги, или руки и лица. Тонус может оставаться нормальным;
  
• 
  при раздражении возможны эпилептические припадки с фокальным началом из места расположения патологического процесса и постепенным распространением на соседние области в порядке соматотопического представительства с возможной вторичной генерализацией. Клинически наблюдается распространение судорог по одной половине тела от лица к ноге.
  

2. 
   Поражение постцентральной извилины:
   

• 
  расстройство чувствительности на противоположной половине тела;
  
• 
  при раздражении возможны эпилептические припадки в виде распространяющихся по одной половине тела парестезий с последующей генерализацией или без нее.
  

3. 
   Поражение лобной доли головного мозга:
   

• 
  центральный парез на противоположной очагу поражения стороне;
  
• 
  моторная афазия (поражение центра Брока);
  
• 
  паралич взора в противоположную очагу сторону, отклонение глаз в сторону очага;
  
• 
  адверсивные припадки с поворотом головы и глаз в противоположную очагу сторону;
  
• 
  лобная атаксия –– расстройство стояния и ходьбы на противоположной стороне;
  
• 
  астазия (падает) и абазия (не может ходить);
  
• 
  хватательный феномен Янишевского;
  
• 
  феномен противодействия–противодержания (симптом Кохановского);
  
• 
  расстройство психики («лобная» психика: эйфория, мория, расторможенность, неопрятность, нарушение самообслуживания);
  
• 
  лобная апраксия.
  

4. 
   Поражение теменной доли головного мозга:
   

• 
  сенсорные расстройства на противоположной половине тела;
  
• 
  астереогноз;
  
• 
  аутотопагнозия –– расстройство «схемы тела», неузнавание частей собственного тела, искаженное восприятие его;
  
• 
  псевдополимелия –– ощущение наличия дополнительных конечностей (при поражении субдоминантного полушария);
  
• 
  анозогнозия –– отрицание собственного дефекта (паралича, пареза) при поражении субдоминантного полушария;
  
• 
  моторная, конструктивная, идеаторная апраксия;
  
• 
  семантическая афазия;
  
• 
  акалькулия (нарушение счета):
  
• 
  алексия –– утрата способности чтения.
  

5. 
   Поражение височной доли головного мозга:
   

• 
  сенсорная афазия (центр Вернике);
  
• 
  нижнеквадрантная гемианопсия при поражении медиобазальных отделов;
  
• 
  различные виды вегетативных расстройств;
  
• 
  слуховая агнозия, амузия (при поражении субдоминантного полушария);
  
• 
  слуховые, обонятельные, вкусовые, зрительные, вегетативные галлюцинации, часто — панорамные галлюцинации с включением всех модальностей с последующей вторичной генерализацией эпилептического припадка или без нее;
  
• 
  синдром «уже виденного» и «никогда не виденного»;
  
• 
  состояние измененного сознания (транс) с нарушением восприятия времени и пространства, возможно — собственной личности;
  
• 
  аффективные расстройства настроения;
  
• 
  нарушения памяти по типу фиксационной амнезии;
  
• 
  приступы вестибулярнокоркового головокружения.
  

6. 
   Поражение затылочной доли головного мозга:
   

• 
  гомонимная контрлатеральная гемианопсия;
  
• 
  гомонимная верхне- или нижнеквадрантная контрлатеральная гемианопсия;
  
• 
  зрительная агнозия;
  
• 
  метаморфопсия (искаженное восприятие контуров предметов);
  
• 
  простые (фотомы) и сложные (кадры из прошлой жизни) зрительные галлюцинации.
  

Праксис и гнозис. Их расстройства

Праксис –– способность к выполнению программированных целенаправленных сложных действий.

Апраксия (утрата способности проводить планомерные и целенаправленные действия) может возникать при локализации процесса, как в лобных, так и в теменных долях. Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксий.

При идеаторной апраксии пациент не формирует программу действий и не может оценить конечный результат, но правильно повторяет движения врача.

При моторной апраксии пациент знает, как нужно пользоваться предметами, представляет двигательный акт, но не может его выполнить (зажечь спичку, написать), нарушены движения по подражанию.

При конструктивной апраксии пациент не может последовательно сложить целое из его составляющих (из кубиков сложить домик). Выполнение действия по подражанию сохранено. Может сочетаться с семантической афазией.

Агнозия –– расстройство способности узнавания предметов при сохранности восприятия отдельных свойств.

Агнозия поверхностной и глубокой чувствительности является расстройством стереогностического чувства (астереогнозия). В таких случаях пациент с закрытыми глазами не может узнать предметы при ощупывании их противоположной очагу рукой. Выделяют истинный и ложный астереогноз. Первый развивается при поражении теменной доли в зоне позади постцентральной извилины. Для второго характерно первичное расстройство восприятия сенсорных стимулов.

Слуховая агнозия наблюдается при поражении вторичных ассоциативных зон слухового анализатора в области конвекситальной поверхности височных долей. Нарушается способность узнавания знакомых или известных звуков (лай собаки, шум двигателя автомобиля и т.п.).

Зрительная (оптическая) агнозия или «душевная слепота» связана с поражением затылочных долей, их наружных поверхностей. Нарушается узнавание предметов при способности описания формы, размера. Такой пациент не натыкается на предмет при ходьбе, но не в состоянии определить что это, и для чего предназначено.

Обонятельная и вкусовая агнозия (нарушение идентификации запахов и вкуса) встречается чрезвычайно редко.

Речевая функция, расстройства речи

Центр моторной речи (область Брока) находится в лобной доле, в заднем отделе нижней лобной извилины. При поражении центра Брока возникает моторная афазия, характеризующаяся нарушением экспрессивной речи. Сохраняется понимание обращенной речи, осознание собственного дефекта. Фраза состоит из слов или звуков-эмболов. Интонационная характеристика сохранена. Как правило, страдают чтение и письмо.

Центр сенсорной речи (область Вернике) расположен в височной доле, в заднем отделе верхней височной извилины. При поражении наблюдается утрата способности понимания обращенной речи –– сенсорная афазия. Фраза пациента напоминает словесный салат и состоит из звуков-эмболов, интонационная характеристика речи нарушается. Пациент не осознает свой дефект.

Амнестическая афазия ― нарушение номинализации (называния) предмета или явления при возможности описания его отдельных свойств и предназначения. Наблюдается в результате поражения теменно-височно-затылочного стыка.

Семантическая афазия — затруднение в понимании сложных грамматических конструкций. Например: отец брата и брат отца. Отмечается при поражении конвекситальной поверхности теменной доли. Часто сочетается с конструктивной апраксией.

Нарушение сознания

Нарушение сознания –– расстройство интегративной деятельности головного мозга, выражающееся в нарушении способности адекватно воспринимать, осмысливать и реагировать на окружающую обстановку, ориентироваться в ней, запоминать происходящие события, вступать в речевой контакт, выполнять произвольные целесообразные поведенческие акты.

Выделяют количественные и качественные нарушения сознания.

К качественным нарушениям сознания относятся помрачения сознания и спутанность сознания. Вариантами помрачения сознания являются делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания, аментивное состояние.

Делирий характеризуется сочетанием оглушенности, повышенной активности симпатической нервной системы (тахикардии, повышенного потоотделения, тремора, расширения зрачков и артериальной гипертензии), галлюцинаций или бреда.

Онейроид — состояние, при котором сохраняется частичное восприятие окружающего пространства, и это восприятие вплетается в панорамно-бредовое представление. Пациент ощущает себя участником представляемых событий.

Помимо качественной оценки нарушения сознания, важна и количественная оценка, которую можно провести с помощью шкалы комы Глазго.

Количественное нарушение сознания, или угнетение сознания, характеризуется прежде всего уменьшением реактивности пациента, выражающимся в снижении речевых и двигательных реакций на внешние стимулы. К нему относится:

1. 
   Оглушение ― утрата связности мыслей или действий. В основе оглушения лежит нарушение уровня активации сознания и внимания — способности отбирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая последовательность мыслей и поступков.
   
2. 
   Сопор — пациент при оставлении в покое пребывает в состоянии сна или дремоты, разбудим, однако легко истощается. Способен отвечать на простые вопросы и выполнять элементарные инструкции.
   
3. 
   Кома:
   

• 
  умеренная — болевое раздражение вызывает лишь простейшие, беспорядочные движения. Разбудить пациента не удается. Витальные функции не требуют вспомогательных действий;
  
• 
  глубокая — отсутствует реакция даже на интенсивные болевые стимулы;
  
• 
  терминальная — атония, арефлексия, витальные функции требуют применения вспомогательного оборудования.
  

4. 
   Смерть мозга –– патологическое состояние, характеризующееся тотальной гибелью головного мозга, при сохраненной сердечной деятельности и искусственном поддержании дыхания. Клинически смерть мозга проявляется полным и необратимым выключением всех функций головного мозга, включая его стволовые структуры. При этом развивается терминальная кома, прекращается спонтанное дыхание, наблюдается предельный мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков, отсутствуют все рефлексы со стороны черепных нервов, а также рефлексы спинального уровня; артериальное давление (АД) удается поддерживать с помощью прессорных аминов.
   

Характеристика количественной оценки сознания представлена в таблице 1.