Методичка по неврологии (кратко и понятно). Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии

• Название: Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 1.14 Mb.
• Имя файла: Методичка по неврологии (кратко и понятно).doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #557917
• страница: 3 из 14

7. Задания для самоподготовки и УИРС

1. Диагностика офтальмоплегии при различных нозологических формах поражения глазодвигательных нервов.

2. Прозопалгии (лицевые боли).

3. Исследование функций глазодвигательных черепных нервов у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

8. Реферат занятия

Клиническая анатомия и физиология черепных нервов:

I пара –– обонятельный нерв (n. olfactorii)

Чувствительный нерв, обеспечивающий восприятие запахов. Клетки первых нейронов обонятельного пути располагаются в слизистой оболочке верхнего носового хода в области верхней раковины и носовой перегородки. Дендриты образуют рецепторы, а аксоны группируются в fila olfactoria, которые в виде тонких нитей входят через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа и заканчиваются в обонятельной луковице, где находятся тела вторых нейронов обонятельного пути. Аксоны вторых нейронов формируют обонятельный тракт и заканчиваются у клеток третьего нейрона в первичных обонятельных центрах. Аксоны третьих нейронов совершают частичный перекрест, проходят через fasciculus uncinatus et comissura anterior к корковому анализатору обоняния (парагипокамповой извилине) своей и противоположной стороны.

Одностороннее поражение обонятельных структур в полушариях головного мозга не дает симптомов выпадения обоняния. При раздражении коркового конца обонятельного анализатора возникают обонятельные галлюцинации. Аносмия чаще возникает при заболеваниях слизистой оболочки носа при ЛОР-патологии. Односторонняя аносмия может наблюдаться при опухоли базальных отделов лобной доли, вследствие компрессии обонятельной луковицы или обонятельного тракта.

Симптомы поражения:

Нарушение восприятия запаха –– аносмия (отсутствие обоняния).

Гиперосмия –– повышенное обоняние (чаще при истерии).

Паросмия –– извращенное ощущение запаха (шизофрения, поражение крючка парагиппокампальной извилины).

Обонятельные галлюцинации –– поражается крючок парагиппокампальной извилины.

Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек.

Методика исследования: при помощи набора пробирок с ароматическими веществами (камфора, ментол, сосновый экстракт, одеколон, туалетное мыло) исследуют обоняние в отдельности с каждой стороны. Нельзя использовать вещества резко раздражающие слизистую носа (нашатырный спирт, уксусная кислота), которые одновременно воздействуют и на окончания тройничного нерва.

II пара –– зрительный нерв (n. opticus)

Чувствительный нерв. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, зрительный нерв по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к черепным нервам. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; аксоны через зрительное отверстие вступают в полость черепа, идут на основании мозга и впереди от турецкого седла подвергаются частичному перекресту. Перекрещиваются только волокна, идущие от носовых половин сетчатки; волокна же от височных половин проходят хиазму неперекрещенными латерально. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В каждом из зрительных трактов проходят волокна от одноименных половин сетчаток. В дальнейшем зрительный тракт огибает снаружи ножки мозга и входит в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где расположены тела очередных нейронов зрительного пути. В подкорковый отдел зрительного пути входят: подушка зрительного бугра, латеральное коленчатое тело и передние бугры четверохолмия (центр пупиллярного рефлекса). От наружного коленчатого тела волокна проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра в составе пучка Грациоле и заканчиваются в корковых зрительных областях –– шпорной борозде, cuneus et g. lingualis. В передних буграх четверохолмия заканчиваются пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющих собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие аксоны идут к ядрам Якубовича как своей, так и противоположной стороны; от ядер Якубовича по глазодвигательному нерву к цилиарному ганглию и далее к мышце, суживающей зрачок.

При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота (амавроз) на данный глаз с утратой прямой реакции зрачка на свет (РЗС). Понижение остроты зрения называется амблиопией. При полном разрушении хиазмы –– амавроз на оба глаза. При поражении внутренних отделов хиазмы развивается битемпоральная гемианопсия, наружных –– биназальная (гетеронимная). При поражении зрительного тракта –– гомонимная гемианопсия, которая сопровождается простой атрофией зрительных нервов, гемианопсической реакцией зрачка на свет, асимметричностью дефектов полей зрения.

Признаки повреждения зрительной лучистости: центральная гемианопсия, атрофии зрительных нервов нет, гемианопсической реакции зрачков на свет нет, дефекты поля зрения в виде верхнеквадрантной гемианопсии или гомонимной гемианопсии.

При поражении корковой проекционной зоны развиваются квадратные гемианопсии: при локализации очага в язычной извилине –– верхняя квадратная гемианопсия, клина –– нижняя квадратная гемианопсия. Симптомами раздражения коркового конца зрительного анализатора являются фотопсии, зрительные галлюцинации. При поражении коры наружных отделов затылочной доли возникает зрительная агнозия (душевная слепота).

Методики исследования: острота зрения проверятся с помощью таблиц Сивцева–Головина. Исследование цветоощущения проводится по таблицам Рабкина. Полей зрения могут проверятся ориентировочными методиками –– с помощью неврологического молоточка и пробы с полотенцем, а также проведением периметрии. Обязательно исследование глазного дна.

III пара –– глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

Глазодвигательный нерв –– n. oculomotorius является смешанным.

Ядро глазодвигательного нерва расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия, в ножке мозга. Из черепа нерв выходит вместе с отводящим, блоковым и 1-й ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Иннервирует 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренних (гладких) мышц глаза.

Ядра глазодвигательного нерва состоят из 5-ти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро Перлиа. Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц глаза: поднимающей верхнее веко, верхней, нижней и медиальной прямой мышц, нижней косой. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза –– m. Sphincter pupillae (суживающей зрачок). Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна к цилиарной мышце.

Двигательные ядра глазодвигательного нерва располагаются кпереди от центрального, окружающего водопровод, серого вещества, а вегетативные –– в пределах центрального серого вещества. Они получают импульсы от коры нижнего отдела прецентральной извилины. Импульсы передаются через корково-ядерные пути, проходящие в колене внутренней капсулы.

Симптомы поражения:

• 
  птоз –– глаз закрыт опущенным верхним веком;
  
• 
  расходящееся косоглазие –– глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз;
  
• 
  ограничены движения глазного яблока медиально, вверх, вниз, прямо;
  
• 
  диплопия при поднятом верхнем веке;
  
• 
  мидриаз –– расширен зрачок;
  
• 
  паралич аккомодации –– ухудшается зрение на близком расстоянии;
  
• 
  нарушена конвергенция;
  
• 
  экзофтальм –– глаз несколько выстоит из орбиты вследствие потери тонуса наружных мышц глаза;
  
• 
  отсутствуют прямая и содружественная реакции зрачка на свет.
  

IV пара –– блоковый нерв (n. trochlearis)

Ядро расположено в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна из ядра совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе. Блоковый нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Иннервирует в орбите верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

Симптомы поражения: сходящееся косоглазие, диплопия только при взгляде вниз (симптом лестницы).

VI пара –– отводящий нерв (n. abducens)

Двигательное ядро данного нерва лежит в задней части покрышки варолиева моста, на дне ромбовидной ямки. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в орбиту, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения: нарушается движение глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы, сходящееся косоглазие, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

Методика исследования функции глазодвигательных нервов

Исследуется ширина глазных щелей, движения глазных яблок во все стороны, состояние зрачков (их величина, форма), реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация, выстояние глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). При наличии скрытой недостаточности (жалобы на диплопию при полной сохранности подвижности глазного яблока) исследование с красным стеклом (консультация нейроофтальмолога, окулиста).

При поражении коркового центра взора пациент не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону противоположную очагу поражения –– наблюдается парез взора (глаза смотрят на очаг). Поражение мостового центра взора ведет к парезу взора в сторону патологического очага –– «глаза повернуты в сторону противоположную очагу». При полной офтальмоплегии движения глазного яблока отсутствуют, и зрачковых реакций нет на фоне стойкого мидриаза. Офтальмоплегия наружная –– движения глазного яблока отсутствуют, но зрачковые реакции сохранены, а при внутренней офтальмоплегии движения глазного яблока не нарушены, а зрачковые реакции отсутствуют.

V пара –– тройничный нерв (n. trigeminus)

Смешанный черепной нерв, выполняющий в основном чувствительную и частично двигательную функции, который передает чувствительные импульсы с кожи лица, слизистых оболочек полости рта, носа, глаза и иннервирует жевательную и височную мускулатуру.

Ядра тройничного нерва лежат в варолиевом мосту.

В строении тройничного нерва много общего со спинальными нервами. Он состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Чувствительный корешок –– это совокупность аксонов клеток гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки в толще твердой мозговой оболочки, а три ветви тройничного нерва (глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюстная) составлены дендритами этих клеток.

Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа:

• 
  глазничный нерв –– верхняя глазничная щель;
  
• 
  верхнечелюстной нерв –– круглое отверстие;
  
• 
  нижнечелюстной нерв –– овальное отверстие.
  

Точками выхода этих ветвей на лицо являются: надглазничная вырезка, подглазничное отверстие верхней и подбородочное отверстие нижней челюсти соответственно.

Волокна чувствительного корешка вступают в варолиев мост и заканчиваются у чувствительных ядер, где заложены клетки вторых нейронов чувствительного пути.

Аксоны вторых нейронов, перейдя на другую сторону, присоединяются частью к медиальной петле (волокна глубокой чувствительности), частью к спиноталамическому тракту (волокна болевой и температурной чувствительности) и доходят до вентролатерального ядра таламуса, где расположены тела третьих нейронов. Чувствительное ядро делится на три участка: мезенцефалическое ядро (находится в среднем мозге и верхней половине моста), nucl. pontinus (на границе средней и нижней трети моста) и tractus spinalis n. trigemini, которое начинается в мосту, опускается вдоль всего продолговатого мозга и заканчивается в верхних шейных сегментах, вызывая расстройство чувствительности по луковичному типу.

Чувствительные волокна тройничного нерва отвечают за проприоцептивную чувствительность жевательных, глазных и мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут вкусовые волокна к слизистой передних 2/3 языка (от лицевого нерва). Волокна двигательного корешка тройничного нерва являются аксонами клеток двигательного ядра, идут на периферию в составе третьей ветви и иннервируют жевательные мышцы. Клетки центральных нейронов двигательного пути к жевательной мускулатуре расположены в нижней трети прецентральной извилины, аксоны их составляют часть кортиконуклеарных волокон, переход которых на другую сторону далеко не полный, в результате чего каждое полушарие посылает импульсы к жевательному ядру как своей, так и противоположной стороны.

Симптомы поражения

Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности по сегментарному типу и диссоциированным расстройством чувствительности.

Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию паралича жевательной мускулатуры. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.

При раздражении развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм).

Двигательные ядра V пары имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому поражение кортико-нуклеарного пути с одной стороны нарушения жевания не вызывает.

Методика исследования: состояние нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей, а также по зонам сегментарной иннервации. Исследование чувствительности (общей) на передних 2/3 языка, состояние жевательных и височных мышц.

ТЕМА 4. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ (VII–XII ПАРЫ). СТВОЛ МОЗГА. АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ
1. Введение (актуальность темы)

Ствол мозга является важной структурой головного мозга, в которой проходят проводящие пути, соединяющие спинной мозг с головным мозгом и мозжечком. В нем расположены большинство ядер черепных нервов и важные для жизни человека центры. Поражение ствола головного мозга часто влечет за собой расстройство витальных функций.

В мосту и продолговатом мозге находятся ядра VI–XII пар черепных нервов. Знание топической диагностики и уровней поражения лицевого нерва позволяет локализовать место расположения патологического очага, составить дифференцированную программу лечебных мероприятий. Бульбарный синдром, возникающий при поражении IX, X, XII пар черепных нервов, является состоянием, угрожающим жизни пациента.

Таким образом, знание синдромов поражения черепных нервов моста и продолговатого мозга является одной из основ топической диагностики ряда заболеваний нервной системы.

2. Цель:

• 
  обучение студентов основам топической диагностики поражения VII–XII пары черепных нервов, методике исследования их функций, распознанию симптомов поражения моста и продолговатого мозга (альтернирующие синдромы), дифференциальной диагностике бульбарного и псевдобульбарного синдромов.
  

3. Задачи:

Студент должен знать:

• 
  топографическую анатомию ствола мозга;
  
• 
  анатомию и физиологию VII–XII пар черепных нервов;
  
• 
  симптомы поражения VII–XII пар черепных нервов;
  
• 
  синдромологию альтернирующих синдромов моста и продолговатого мозга;
  
• 
  симптоматику бульбарного и псевдобульбарного синдрома.
  

Студент должен уметь:

• 
  исследовать функции лицевого нерва (VII пара);
  
• 
  исследовать функции преддверно-улиткового нерва(VIII пара);
  
• 
  исследовать функции нервов бульбарной группы (IX, X, XII);
  
• 
  исследовать функции добавочного нерва (XI пара);
  
• 
  диагностировать псевдобульбарный синдром;
  
• 
  распознавать альтернирующие синдромы моста, продолговатого мозга.
  

Студент должен владеть:

• 
  методикой специального опроса и обследования пациентов с поражением VII–XII пар черепных нервов, моста и продолговатого мозга, с наличием бульбарного и псевдобульбарного синдромов.
  

4. Основные учебные вопросы (план)

• 
  Анатомия VII–XII пар черепных нервов.
  
• 
  Методы исследования функции VII–XII пар черепных нервов.
  
• 
  Синдромы поражения VII–XII пар черепных нервов.
  
• 
  Симптомы поражения моста и продолговатого мозга (альтернирующие синдромы).
  
• 
  Бульбарный и псевдобульбарный параличи.
  

5. Вспомогательные материалы по теме:

• 
  таблицы и схемы строения ствола головного мозга;
  
• 
  муляж головного мозга, макеты черепа и позвоночника, муляжи топических срезов головного мозга;
  
• 
  наборы учебных рентгенограмм, компьютерных рентгеновских и магниторезонансных томограмм пациентов с поражением VII–XII пар черепных нервов;
  
• 
  наборы учебных таблиц по VII–XII парам черепных нервов;
  
• 
  приспособления и наборы для исследования неврологического статуса (набор для исследования вкуса, камертоны, шпатели, неврологические молоточки, иглы);
  
• 
  методические рекомендации для студентов по общей неврологии;
  
• 
  учебные задачи для студентов по курсу частной неврологии;
  
• 
  тексты лекций по общей и частной неврологии;
  
• 
  учебно-методическое пособие к практическому занятию для студентов.
  

6. Материалы для контроля за усвоением темы

• 
  Компьютерная программа для тестового контроля по анатомии и клинике черепных нервов.
  

• 
  Ситуационные задачи по неврологии и нейрохирургии.
  

7. Задания для самоподготовки и УИРС

1. 
   Прозопалгии (лицевые боли).
   
2. 
   Исследование функций черепных нервов у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.
   
3. 
   Особенности исследования функции черепных нервов у новорожденных и детей.
   

8. Реферат занятия

Клиническая анатомия черепных нервов:

VII пара –– лицевой нерв (n. facialis)

Лицевой нерв является смешанным. Ядра лицевого нерва: двигательное –– nucl. n. facialis; чувствительное вкусовое–– nucl. tractus solitarii (общее с IX); секреторные парасимпатические верхнее слюноотделительное –– nucl. salivatorius superior.

Двигательное ядро нерва располагается в мосту, аксоны клеток огибают ядра отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва. Парасимпатическим ядром, является nucl. salivatorius sup., осуществляющее иннервацию подчелюстной и подъязычной слюнных желез, а также слезной железы. Чувствительная порция нерва представлена отростками клеток коленчатого узла (гомолог спинальных ганглиев), дендриты которых через chorda tympani анастомозируют с ветвями тройничного нерва и заканчиваются вкусовыми рецепторами на передних 2/3 языка. Аксоны клеток коленчатого узла в составе лицевого нерва входят в ствол мозга и направляются к nucl. tractus solitarii от языкоглоточного нерва. На основании мозга нерв выходит в мосто-мозжечковом углу и далее направляется через внутренний слуховой проход в фаллопиев канал. Здесьнерв образует наружное колено. Из полости черепа он выходит через шилососцевидное отверстие и, пройдя сквозь околоушную слюнную железу, иннервирует мимические мышцы лица, некоторые мышцы головы и шеи (околоушные мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, плятизму своей стороны).

Центральные нейроны для лицевого нерва располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Для иннервации верхней мимической мускулатуры лица кортиконуклеарные волокна подходят к ядру своей и противоположной стороны, а нижней –– только с противоположной.

Симптомы поражения

При поражении ядра или нерва (периферический паралич) парализуются все мимические мышцы одноименной половины лица (не морщит лоб, не скалит зубы, лагофтальм, феномен Белла, сглаженность носогубной складки, слабость круговой мышцы рта, асимметрия оскала, не вытягивает губы в трубочку, не может свистнуть, подуть на свечу, прикусывает щеку, западает пища за щеку, наличие изменений электровозбудимости). Кроме того, в зависимости от уровня поражения (отошли или нет большой каменистый нерв, стремечковый нерв и барабанная струна) могут наблюдаться сухость глаза (ксерофтальмия), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка.

При поражении центральных нейронов (центральный паралич) развивается паралич не всей, а только нижней мимической мускулатуры лица, противоположной очагу поражения стороны. Наблюдается сглаженность носогубной складки, опущен угол рта.

Методы исследования

Осмотр лица: пациента предлагают наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, подуть на свечу и т.д.

VIII пара –– преддверноулитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Ядра VIII пары: слуховые –– nucl. ventralis, nucl. dоrsalis (в мосту и частично в продолговатом мозге); вестибулярные (латеральное Дейтерса, верхнее Бехтерева, медиальное Швальбе и нижнее Роллера).

Эта два функционально различных чувствительных нерва –– кохлеарный (слуховой) и вестибулярный.

Звуки воспринимаются кортиевым органом –– особыми рецепторами, к которым подходят дендриты спирального узла. Аксоны этого узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с вестибулярным нервом. Выйдя из пирамидки височной кости, нерв входит в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в двух слуховых ядрах: вентральном и дорсальном. Аксоны вентрального ядра делятся на два пучка: большая часть их переходит на противоположную сторону и заканчивается в трапециевидном теле и верхней оливе; меньшая часть заканчивается в этих же образованиях своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют боковую петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем двухолмии и внутреннем коленчатом теле. Аксоны клеток дорсального ядра как своей, так и противоположной стороны присоединяются к боковой петле. От клеток внутреннего коленчатого тела аксоны проходят в составе заднего бедра внутренней капсулы и оканчиваются в извилинах Гешля височной доли.

Рецепторы вестибулярного нерва расположены внутри ампул трех полукружных каналов и преддверия. Отолитовые приборы являются окончанием дендритов клеток узла Скарпа, аксоны которых, образуя вестибулярный нерв, идут вместе с кохлеарным, проникают в ствол мозга и оканчиваются в 4-х ядрах: Бехтерева, Роллера, Швальбе и Дейтерса. Аксоны ядра Дейтерса формируют вестибулоспинальный пучок. От ядер Швальбе и Роллера аксоны подходят к ядрам противоположной стороны, к ядру отводящего нерва, а от ядра Бехтерева –– к ядру глазодвигательного нерва своей стороны. Эти волокна входят в состав заднего продольного пучка и заканчиваются у ядер Даркшевича и Кахаля. Аксоны нейронов этих ядер передают вестибулярные импульсы в зрительный бугор, в височную, частично теменную и лобную доли.

Симптомы поражения: снижение остроты слуха, шум в ушах, слуховые галлюцинации, системное головокружение, нарушение ориентировки в пространстве, расстройство равновесия и походки.

Методика исследования остроты слуха, нистагма, координации движений: калорическая, вращательная и гальваническая пробы, аудиометрия, пробы Ринне и Вебера, поза Ромберга.

IX пара –– языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus)

Ядра этого нерва: двигательное соматическое двойное ядро –– nucl. ambiquus (общее с X парой); чувствительное nucl. alae cinereae (общее с X парой); чувствительное вкусовое –– nucl. tractus solitaries (общее с VII и X парами); парасимпатическое слюноотделительное –– nucl. solivatorius inferior.

Это смешанный нерв, в основном чувствительный. Двигательные клетки его располагаются в «объединенном» ядре (общем с X парой), которое находится в продолговатом мозге. Аксоны этих клеток покидают полость черепа через яремное отверстие и подходят к шилоглоточной мышце. Центральные двигательные нейроны расположены в нижних отделах прецентральной извилины, аксоны их идут в составе пирамидного пути и заканчиваются у двигательных ядер с обеих сторон.

Первые чувствительные нейроны расположены в двух яремных узлах –– верхнем и нижнем. Дендриты этих клеток разветвляются в задней 1/3 языка, мягком нёбе, зеве, глотке, передней поверхности надгортанника, слуховой трубе и барабанной полости. Аксоны заканчиваются в чувствительном и вкусовом ядрах в продолговатом мозге. От вышеуказанного ядра переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле, в составе которой направляются к зрительному бугру, где заложены клетки 3-го нейрона. Волокна 3-го нейрона заканчиваются в коре височной доли, при этом вкусовые импульсы достигают обеих корковых зон.

В составе IX пары черепных нервов содержатся секреторные (вегетативные) волокна для околоушной железы. Слюноотделительное ядро (общее с X парой) находится в продолговатом мозге.

Симптомы поражения: затруднение при глотании твердой пищи, расстройство вкуса и чувствительности на задней трети языка (агевзия, гипогевзия, парагевзия). Кроме того, наблюдается сухость полости рта, невралгия в зоне иннервации IX пары.

X пара –– блуждающий нерв (n. vagus)

Блуждающий нерв является смешанным нервом. Он осуществляет не только иннервацию поперечнополосатых мышц в начальном отделе пищеварительного и дыхательного аппарата, но является и парасимпатическим нервом для большинства внутренних органов. С точки зрения неврологической диагностики имеют значение расстройства иннервации мягкого нёба, глотки, гортани, сердечной деятельности, дыхания, функции желудочно-кишечного тракта (атония) и мочевого пузыря.

Ядрами Х пары являются: двигательное двойное ядро (nucl. ambiguus), общее с IX и XI парами; чувствительное ядро — nucl. alae cinereae (общее с IX), парасимпатическое ядро (nucl. dorsalis n. vagi), чувствительное вкусовое –– nucl. tractus solitarius.

Двигательные волокна начинаются от клеток объединенного ядра. Аксоны этих клеток в составе X пары покидают полость черепа через яремное отверстие и иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищевода, голосовых связок (возвратный нерв). Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины, отростки их проходят в составе кортиконуклеарного пути и заканчиваются у обоих объединенных ядер.

В составе X пары содержатся двигательные волокна для гладкой мускулатуры внутренних органов и секреторные для железистой ткани внутренних органов. Они начинаются от nucleus dorsalis n. vagi (парасимпатическое ядро). Парасимпатическое двигательное висцеральное –– nucl. dorsalis лежит на дне ромбовидной ямки продолговатого мозга.

Периферические чувствительные нейроны располагаются в двух узлах –– верхнем и нижнем, которые находятся на уровне яремного отверстия. Дендриты клеток этих узлов заканчиваются в затылочных отделах мягкой мозговой оболочки, наружном слуховом проходе, на задней поверхности ушной раковины, в мягком нёбе, глотке и гортани. Некоторые из дендритов достигают и более дистальных отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

Симптомы поражения:

• 
  изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота и ослабление силы фонации вплоть до афонии);
  
• 
  нарушение глотания (попадание пищи и слюны в гортань и трахею, что сопровождается поперхиванием, выливанием жидкой пищи через нос);
  
• 
  отклонение язычка в здоровую сторону, снижение чувствительности мягкого нёба, глотки, гортани, снижение нёбного и глоточного рефлексов;
  
• 
  нарушение сердечного ритма, расстройство дыхания и другие вегетативно-висцеральные функции, а также нарушение функции тазовых органов.
  

Полный перерыв нервов с двух сторон не совместим с жизнью пациента.

XI пара –– добавочный нерв (n. accessorius)

Добавочный нерв является в основном двигательным нервом. Ядрами XI пары являются: nucl. n. аccesorius и nucl. ambiguous (общее с IX и X парами). Тела периферических двигательных нейронов расположены в основании передних рогов I–VI шейных сегментов. Аксоны этих клеток выходят на боковую поверхность спинного мозга, поднимаются вверх и через большое отверстие затылочной кости входят в полость черепа. В полости черепа волокна XI пары присоединяют к себе чувствительные волокна от блуждающего нерва (церебральная часть этого нерва) и выходят из полости черепа через яремное отверстие, после чего делятся на две ветви: наружную и внутреннюю.

Внутренняя присоединяется к блуждающему, а наружная ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Центральные нейроны располагаются в средней части кортиконуклеарного пучка, совершают частичный перекрест и спускаются до клеток ядра (nucl. spinalis) XI пары.

Симптомы поражения:

• 
  атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц;
  
• 
  затруднение поворота головы в здоровую сторону;
  
• 
  плечо на больной стороне опущено;
  
• 
  лопатка нижним углом отходит от позвоночника кнаружи и вверх;
  
• 
  ограничена подвижность руки выше горизонтальной линии.
  

Двустороннее поражение этого нерва вызывает опускание головы вниз («свисающая» голова).

При раздражении ядра XI пары у пациентов наблюдается подергивание головы в противоположную сторону, тикообразное подергивание плеча, кивательные движения головы. Тоническая судорога в вышеуказанных мышцах вызывает кривошею.

Подъязычный нерв –– XII пара (n. hypoglossus)

Двигательный нерв. Ядро XII пары (nucl. n. hypoglossi) располагается в продолговатом мозге. Аксоны клеток этого ядра сливаются в общий ствол, который выходит из черепа через канал подъязычного нерва затылочной кости. Иннервирует мышцы языка. Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины. Аксоны этих нейронов проходят в составе кортиконуклеарного пучка через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва, осуществляя полный перекрест.

Симптомы поражения

При одностороннем повреждении ядра или нерва наблюдается периферический паралич языка (атрофия мышц одноименной половины языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в больную сторону). При поражении ядра может страдать, в легкой степени, функция круговой мышцы рта. Это связано с тем, что часть аксонов клеток ядра XII пары переходит в лицевой нерв и участвует в иннервации этой мышцы.

При двухстороннем поражении подъязычного нерва наблюдается глоссоплегия.

При поражении кортиконуклеарного пучка развивается центральный паралич подъязычного нерва, для клиники которого характерно девиация языка в сторону, противоположную очагу поражения.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич

1. 
   Бульбарный паралич
   

Характерной особенностью топографии мозгового ствола является скопление на небольшом пространстве ядер IX, X, XII пар черепных нервов. В связи с этим, все эти ядра могут вовлекаться в патологический процесс при сравнительно небольшом очаге поражения в продолговатом мозге, в результате чего развивается бульбарный паралич, клиника которого складывается из следующих симптомов:

• 
  нарушается артикуляция (дизартрия);
  
• 
  нарушается голос (дисфония);
  
• 
  нарушается глотание (дисфагия);
  
• 
  мягкое нёбо на стороне поражения свисает;
  
• 
  при фонации мягкое нёбо перетягивается в здоровую сторону;
  
• 
  снижается чувствительность на задней трети языка и на мягком нёбе;
  
• 
  исчезают рефлексы с глотки и мягкого нёба.
  

2. 
   Псевдобульбарный паралич
   

При поражении центральных нейронов IX, X, XII пар черепных нервов с двух сторон развивается псевдобульбарный паралич, который клинически проявляется следующими симптомами:

• 
  расстройством глотания;
  
• 
  изменением фонации и артикуляции речи;
  
• 
  у пациентов не бывает атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка;
  
• 
  глоточный рефлекс и рефлекс мягкого нёба сохранены;
  
• 
  нет чувствительных расстройств;
  
• 
  появляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.);
  
• 
  развивается лобная психика (насильственный смех и плач).
  

Краткая клиническая анатомия и физиология мозгового ствола

К стволу мозга относится средний мозг (пластинка четверохолмия, ножки мозга), задний мозг (варолиев мост и продолговатый мозг). Нижняя часть ствола является продолжением спинного мозга. В мозговом стволе выделяют сегментарный и проводниковый аппарат. Ядра черепных нервов, ретикулярная формация, красные ядра, черная субстанция относятся к сегментарному аппарату, проводниковый отдел представлен отдельными пучками восходящих и нисходящих волокон.

В стволе принято различать три этажа:

• 
  нижний (вентральный) называется основанием. В нем расположены преимущественно нисходящие проводники (пирамидный путь и др.);
  
• 
  участок мозга между основанием ствола, сильвиевым водопроводом, четвертым желудочком называют покрышкой. Здесь расположены ядра черепных нервов, восходящие (чувствительные, мозжечковые) пути и часть нисходящих пучков, клеточные скопления сетевидного образования экстрапирамидной системы;
  
• 
  структуры над четвертым желудочком и сильвиевым водопроводом (пластинка четверохолмия, мозжечок, передний и задний мозговой парус) относятся к крыше.
  

Поражение всего поперечника ствола мозга несовместимо с жизнью. В клинике приходится встречать пациентов с очагом поражения в одной половине ствола. Почти всегда при этом в процесс вовлекаются ядра или корешок какого-либо из черепных нервов. Кроме того, повреждаются проходящие по соседству проводящие пути (пирамидный, спиноталамический и др.), то есть, возникают альтернирующие синдромы.