ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ч2 341694. Учебнометодическое пособие в двух частях для студентов 5го курса Часть 2 Минск 2005 удк 616. 31085 (075. 8) Ббк 56. 6 я73 т 35
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
3.10. Протезный стоматит (К 12.12). Травматическая язва (К 12.04) Клинические особенности: определяющее значение для дифдиагностики этих заболеваний имеет анамнез (недавнее протезирование, травма и т. п.), а также быстрое улучшение при устранении причины (не пользоваться протезом). Локализация: «протезное» ложе либо места вероятного травмирования: СО щек, язык, твердое и мягкое нёбо. Типичный элемент: при протезном стоматите острый воспалительный процесс СОПР, с жалобами на боль, жжение, сухость локализуется строго по форме «протезного» ложа или его краям. При продолжении пользования протезом могут возникать на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки эрозии и язвы. Проявление травматических язв очень многообразно из-за множества причин, их вызывающих. Но, чаще всего, они имеют плоскую неправильную форму, на фоне отечной гиперемированной слизистой; покрыты серым, серо-белым налетом; мягкие при пальпации, болезненны. Предшествовать появлению язвы могут гематома, ссадина, эрозия и т. п. При хронической травме (декубитальная язва) края и дно язвы уплотнены, окружающие ткани отечны, синюшны, дно бугристое, покрыто желто-белым налетом. При пальпации слабо болезненна. Дополнительные методы исследования: при декубитальной язве иногда возникает необходимость в гистологическом исследовании (картина хронического неспецифического воспаления). Дифференциальная диагностика:
Таблица 1 Дифдиагностика язвенных поражений СОПР
4. «ПУЗЫРНЫЕ» ПОРАЖЕНИЯ СОПР
4.1. Герпетический гингивостоматит (В 00.2) Этиология: вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex). Клинические особенности: заболевание носит хронический рецидивирующий характер с различной частотой рецидивов. В течении болезни выделяют 4 периода: продромальный; разгар болезни; угасание и клиническое выздоровление. В период разгара болезни температура тела может быть субфебрильной или повышаться до 38–39С. Диагностируется катаральный гингивит (при тяжелой форме может переходить в язвенный) и регионарный лимфаденит (лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями). Для герпетической инфекции характерно также поражение красной каймы губ, кожи приротовой области и крыльев носа. Локализация в полости рта: кончик и боковые поверхности языка, слизистая оболочка губ, щек, преддверия полости рта. Таблица 2 Дифдиагностика герпетического гингивостоматита и рецидивирующего афтозного стоматита
Динамика элемента поражения: В полости рта на слизистой оболочке возникают участки гиперемии (пятна) или диффузная гиперемия, на фоне которой появляются сгруппированные пузырьки (от 2–3 до 10–15), размером 1–3–5 мм с прозрачной, а затем мутной жидкостью. Пузырьки через 2–4 ч вскрываются с образованием болезненных эрозий с полициклическими очертаниями. В течение 5–7 дней эрозия преобразуется в афту, затем пятно и бесследно исчезает. При рецидиве возможно появление элементов на том же месте. Типичный элемент в полости рта: чаще видим эрозии с фестончатыми очертаниями, размером до 5 мм, расположенные на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки. На поверхности эрозии — сероватый фибринозный налет, при удалении которого открывается кровоточащая поверхность. Эрозии сильно болезненны. Необходимо помнить о возможном ложном полиморфизме при тяжелых формах болезни. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
4.2. Опоясывающий лишай (В 02) Этиология: вызывается вирусом опоясывающего герпеса (Herpes zoster). Клинические особенности: в анамнезе обязательно перенесенная в детстве ветряная оспа. Заболевание часто развивается на фоне резкого ослабления защитных свойств организма (нередко как осложнение пневмонии, болезней крови и других истощающих заболеваний). Начало болезни острое с повышением температуры, общими явлениями интоксикации и жалобами на сильную боль, жжение, зуд в области иннервации какого-либо нерва, всегда с одной стороны. Затем появляются изменения слизистой оболочки, ограниченные зоной иннервации пораженного нерва. Может поражаться кожа. Боли невралгического характера могут сохраняться и после ликвидации высыпаний. Локализация: чаще всего нёбо, слизистая оболочка щек, язык. Динамика элемента поражения: на фоне сильной боли появляется эритема, на которой через 1–2 дня образуются везикулы. Они могут сливаться, вскрываются с образованием эрозий, которые в течение 2–4 недель заживают. Элементы поражения: эрозии с фестончатыми очертаниями, располагаются всегда с одной стороны и ограничены в пространстве в рамках пораженного участка тройничного нерва. Эрозии могут иметь вытянутую форму, покрыты налетом, сильно болезненны. Дифференциальная диагностика:
4.3. Герпетическая ангина (В 08.5) Этиология: вызывается энтеровирусом Коксаки группы А. Клинические особенности: болеют преимущественно дети, чаще в весенне-летние месяцы. Значительно страдает общее состояние (температура тела равна 39–40С; рвота; мышечные боли; нарушение сна и т. п.). Характерна гиперемия кожных покровов верхней половины туловища. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. Общее состояние улучшается через 1–3 дня, а элементы поражения еще остаются. Локализация: мягкое и твердое нёбо, нёбные дужки, миндалины, задняя стенка глотки. Динамика элемента поражения: с первых дней болезни появляются мелкие (1–2 мм), красные папулы, быстро переходящие в пузырьки, на фоне гиперемированной слизистой оболочки (венчик гиперемии). Через сутки везикулы вскрываются с образованием поверхностных эрозий, которые эпителизируются медленно, иногда в течение 2–3 недель. Нужно помнить о возможности ложного полиморфизма. Элемент поражения: на нормальной или слегка гиперемированной слизистой оболочке мелкие поверхностные эрозии, покрытые серовато-белым детритом и окруженные венчиком гиперемии. Эрозии мягкие, слабо болезненные. Дифференциальная диагностика:
4.4. Пузырчатка (пемфигус). Проявления в полости рта (L 10) Этиология неясна, однако большинство данных свидетельствуют в пользу аутоиммунных механизмов развития заболевания. Формы:
Клинические особенности: болеют люди обоего пола, преимущественно после 35 лет. Характерно медленное начало болезни и длительное хроническое течение с появлением новых элементов поражения. Чаще заболевание впервые проявляется на СОПР, но затем в процессе вовлекается кожа и красная кайма губ. Патогномоничным для заболевания является симптом Никольского. Чаще встречается обыкновенная пузырчатка, вегетирующая очень редко, а листовидная не проявляется в полости рта. Локализация: преимущественно в дистальных отделах СОПР — ретромолярная область, нёбо, нижняя поверхность языка, дно полости рта. Динамика элемента поражения: на фоне неизмененной слизистой оболочки появляются белесоватые пятна, на основе которых вскоре развиваются одиночные или множественные внутриэпителиальные пузыри с тончайшей покрышкой. Они моментально вскрываются с образованием эрозий, так что практически пузыри на СОПР увидеть не удается. В благоприятных случаях эрозии через 3–6 недель эпителизируются. Однако обычно без адекватной кортикостероидной терапии эпителизация бывает выражена слабо или совсем отсутствует. Элемент поражения: на фоне нормальной слизистой оболочки округлые эрозии ярко-красного цвета, не кровоточат. Могут быть покрыты остатками покрышки пузыря (легко снимается), либо по периферии видны обрывки эпителия, при потягивании за которые легко отслаивается и участок здоровой слизистой оболочки (симптом Никольского). Эрозии сильно болезненны, склонны к периферическому росту и слиянию. При вегетирующей пузырчатке на СОПР в зоне эрозий могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
4.5. Пемфигоид (L 12.) Этиология: имеет черты аутоиммунного заболевания, у некоторых больных обусловлено токсикозом или обменными нарушениями в результате патологии внутренних органов. Формы: L 12.0 Буллезный L 12.1 Рубцующийся. Клинические особенности: болеют преимущественно женщины старше 50 лет. Преимущественно поражается кожа, слизистая оболочка глаз, половых органов и только у 10–55 % СОПР. Локализация: чаще на мягком нёбе, десне, щеке. Динамика элемента поражения в полости рта: на слегка отечной и гиперемированной слизистой оболочке возникают субэпителиальные пузыри 0,5–2,0 см с напряженной покрышкой и серозным или геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться в течение нескольких часов и дней, затем вскрываются с образованием эрозий. При локализации на десне пемфигоид симулирует «десквамативный гингивит». Эрозии склонны к эпителизации и при правильном лечении заживают через 3–4 недели. Обычно на СОПР одновременно возникает не более 1–2 элементов. Характерная особенность рубцующегося пемфигоида — образование рубцов, спаек и атрофий после заживления эрозий. Элемент поражения: можно видеть в полости рта и пузыри, но чаще на фоне гиперемированной, слегка отечной слизистой оболочки большие (до 2 см) четко обозначенные эрозии, покрытые фибринозным налетом, мягкие, слабо болезненные при пальпации. Симптом Никольского отрицательный. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
4.6. Эритема многоформная (L 51) Этиология неясна, наиболее вероятен аллергический генез заболевания: аллергическая реакция на бактериальные аллергены (инфекционно-аллергичес-кая форма) или на медикаментозные препараты (токсико-аллергическая форма). Формы: L 51.0 Небуллезная эритема многоформная. L 51.1 Буллезная эритема многоформная (синдром Стивенса–Джонсона). Клинические особенности: внезапное острое начало заболевания, с нарушением общего состояния; температура тела повышается до 38–39С. Через 1–2 дня появляются высыпания на коже и СОПР. Общие явления стихают в течение 3–5 дней. Разрешение высыпаний происходит в течение 2–3 недель. Инфекционно-аллергическая форма характеризуется циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весенний период. При синдроме Стивенса–Джонсона на фоне еще более тяжелого общего состояния, обильная полиморфная сыпь возникает по всему телу, поражаются внутренние органы, ЖКТ, сильно поражаются глаза и СОПР; губы покрываются кровянисто-гнойными корками. Есть регионарный лимфаденит. Локализация в полости рта: может поражать всю СОПР, но чаще локализуется в преддверии полости рта, губах, дне полости рта, слизистой оболочки щек и нёба. Динамика элемента поражения: болезнь характеризуется истинным полиморфизмом, одновременно можно наблюдать пятна, папулы, везикулы, пузыри, эрозии и т. д. На коже (чаще тыл кистей и стоп, разгибательные поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов) появляются отечные, резко ограниченные, слегка возвышающиеся пятна или отечные плоские папулы розового цвета. Пятна и папулы быстро увеличиваются (до 2,5 см), центральная часть их западает и принимает синюшный оттенок, а периферия сохраняет розово-красный цвет («кокарда»). На СОПР появляется разлитая или ограниченная отечная эритема. На этом фоне через 1–2 дня возникают пузыри с геморрагическим экссудатом, вскрывающиеся через 2–3 дня с образованием обширных болезненных эрозий. Эпителизация происходит в течение 3–4 недель без рубцевания. Элемент поражения в полости рта: клиника очень разнообразна, но чаще можно увидеть большие (до 2–3 см) эрозии, неправильной формы, на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки. Они могут сливаться; покрыты фибринозным налетом, при снятии которого открывается кровоточащая поверхность. Эрозии сильно болезненны. По краям их можно видеть остатки покрышки пузыря. Симптом Никольского отрицательный, но он может быть положительным при синдроме Стивенса–Джонсона, при котором поражена вся СОПР, с появлением обширных «вялых» пузырей, пузырьков, эрозий, корок, язв. На поверхности эрозий, расположенных на красной кайме губ, образуются кровянистые корки, которые затрудняют открывание рта. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
4.7. Аллергический контактный стоматит (L 23.0) Этиология: аллергическая реакция замедленного типа на различные аллергены. Клинические особенности: в связи с разнообразием клинических проявлений данного заболевания важно тщательно собрать анамнез (имелись ли подобные поражения раньше, с чем пациент связывает возникновение заболевания; применял ли какие-либо новые препараты, средства гигиены и т. п.). Контактная аллергия проявляется через 7–14 дней после первого контакта с аллергеном. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Проявления в полости рта: на СОПР проявляется в виде эритематозных, петехиальных и везикулярных высыпаний, на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки. Редко образуются пузыри, эрозии, язвы. Элементы поражения локализуются чаще в местах возможного контакта с аллергеном (протезное ложе, язык, губа и т. п.). Значительное улучшение наблюдается при устранении аллергена. Таблица 3 Дифдиагностика пузырных поражений полости рта
Окончание табл. 3
Дифференциальная диагностика:
5. «БЕЛЫЕ» ПОРАЖЕНИЯ СОПР
5.1. Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта (К 13.2) Формы: К 13.20 лейкоплакия идиопатическая; К 13. 21 лейкоплакия, связанная с употреблением табака; К 13.22 эритроплакия; К 13. 23 лейкодема; К 13. 24 нёбо курильщика (никотиновый стоматит). 5.1.А. Лейкоплакия идиопатическая (К 13.20) Этиология: хроническое воздействие экзогенных раздражителей (механичеких, термических, химических). Эндогенные факторы (патология ЖКТ, нарушение обмена витамина А, наследственные дискератозы) могут создавать фон для развития лейкоплакии, снижая устойчивость СОПР. Формы:
Клинические особенности: длительное бессимптомное течение. Могут быть жалобы на чувство дискомфорта, при эрозивно-язвенной форме — на боль. Важно выявить факторы риска возникновения лейкоплакии. Заболевание относится к факультативному предраку. Локализация: в области слизистой углов рта, щек по линии смыкания зубов (в форме треугольника, вершиной обращенного вглубь рта), спинка и боковые поверхности языка, десна, красная кайма нижней губы и т. д. Элемент поражения: очаг ороговения различной формы и величины с четкими границами (т. е. белесоватое пятно, с отсутствием естественного блеска), на фоне нормальной слизистой оболочки, не возвышается над ее уровнем. Напоминает участок ожога серо-белого цвета, «налет» не снимается даже при интенсивном поскабливании. При веррукозной лейкоплакии образуются молочно-белые бляшки различного размера, неправильной формы, равномерно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки и имеющие четкие края (более выражено ороговение). При бородавчатой форме определяются плотные на ощупь, не берущиеся в складку, бугристые образования, возвышающиеся над окружающей СОПР. При присоединении к клинике типичной лейкоплакии эрозий и язв, сопровождающихся субъективными симптомами, диагностируется эрозивно-яз-венная лейкоплакия: объективно отмечается одиночная мягкая язва, либо 1–3 эрозии, размером 0,2–0,3 см на отечной и слабо гиперемированной слизистой оболочке, на фоне плоской или веррукозной лейкоплакии. Эрозии без лечения увеличиваются, не имея тенденции к заживлению. Дополнительные методы исследования:
Если указанные клинические изменения диагностируются у курящих людей, можно ставить диагноз: «лейкоплакия, связанная с употреблением табака» (К 13.21), помня о более высоком риске малигнизации. 5.1.Б. Эритроплакия (К 13.22) Этиология неизвестна. Клинические особенности: заболевание имеет хроническое течение, но высок риск малигнизации. В основном встречается у пожилых мужчин. Локализация: чаще ретромолярная область и дно полости рта. Типичный элемент поражения: выступающие над уровнем слизистой оболочки узелки, ярко-красного цвета, с бархатистой поверхностью, мягкие при пальпации, безболезненны. Если на этом фоне есть признаки лейкоплакии, то говорят о эритролейкоплакии. Дополнительные методы исследования:
5.1.В. Лейкодема (К 13.23) Этиология: предполагается наследственный характер заболевания. Клинические особенности: выявляется у лиц молодого и среднего возраста (до 30 лет). Локализация: чаще слизистая оболочка щек, реже — диффузное поражение СОПР. Элемент поражения: шелушащиеся, слегка отечные мягкие участки, серовато-белого цвета. При поскабливании часть чешуек легко снимается без образования эрозий. Воспалительная реакция отсутствует. При диффузной форме слизистая оболочка разрыхлена, пористая, губчатая, складчатая, покрыта множеством чешуек. Дополнительные методы исследования:
5.1.Г. Нёбо курильщика (никотиновый стоматит) (К 13.24) Клинические особенности: хроническое бессимптомное течение. В анамнезе курение (чаще трубки). В отличие от других форм лейкоплакии довольно быстро проходит при прекращении курения. Риск малигнизации очень низкий. Локализация: мягкое и твердое нёбо. Элемент поражения: на фоне слабо гиперемированной слизистой оболочки имеются незначительные выступающие очаги гиперкератоза, белесоватого цвета (могут темнеть под влиянием табака), в центре которых мягкие красноватые бугорки с точечными отверстиями выводных протоков слюнных желез. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика лейкоплакии:
5.2. Прикусывание щек и губ (К 13.1) Клинические особенности: В анамнезе выявляется вредная привычка — прикусывание щек и губ. Жалоб обычно нет. Элемент поражения: по линии смыкания зубов, или доступном для прикусывания месте губы слегка отечная, гиперемированная, с неровной мацерированной поверхностью слизистая оболочка. Эпителий сохраняет блеск, при поскабливании легко снимается, могут быть поверхностные эрозии. Дифференциальная диагностика:
5.3. Волосатая лейкоплакия (К 13.3) Этиология: предполагается вирусная природа заболевания (вирус Эпштейн–Барра). Клинические особенности: имеет хроническое бессимптомное течение, при возможных жалобах на дискомфорт. Возникает при иммунодефицитных состояниях. Локализация: боковые поверхности языка, может переходить на спинку и корень языка; редко — дно полости рта, слизистая оболочка щек, ретромолярная область. Элемент поражения: на фоне неизмененной слизистой оболочки имеются обширные нитевидные разрастания эпителия, возвышающиеся над поверхностью в виде бугристых складок, выступов, ворсинок. Они белого цвета, не удаляются при поскабливании. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
5.4. Кандидозный стоматит (В 37.0) Этиология: дрожжеподобные грибы рода Candida. Формы стоматита: В 37.00 острый псевдомембранозный; В 37.01 острый эритематозный (атрофический); В 37.02 хронический гиперпластический; В 37.03 хронический эритематозный (атрофический); В 37.06 ангулярный хейлит. Клинические особенности: может иметь острое или хроническое течение. В анамнезе выявляются заболевания ЖКТ, сахарный диабет, длительный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, иммунодефицитные состояния. Пациенты обычно предъявляют жалобы на боль (при острых процессах), жжение, сухость, извращение вкуса, неприятный «сладкий» запах изо рта. Часто кроме СОПР поражаются углы рта и кожа. Локализация в полости рта: язык, нёбо, слизистая оболочка губ и щек. Элемент поражения: При остром псевдомембранозном кандидозе на фоне слегка гиперемированной слизистой оболочки появляются белые налеты, напоминающие «творожистые массы». Налет легко снимается, обнажая гладкую, слегка отечную, гиперемированную поверхность. В тяжелых случаях налет соскабливается с трудом, обнажая эрозивную кровоточащую поверхность. При отсутствии лечения процесс переходит в форму острого атрофического кандидозного стоматита: слизистая оболочка резко гиперемирована, огненно-красного цвета, сухая, резко болезненна. Язык отечен, сосочки атрофированы, в складках может сохраняться налет, на боковых поверхностях — отпечатки зубов. Хронический гиперпластический кандидоз: на гиперемированной СОПР появляются плотно спаянные бляшки, образуя «булыжную мостовую»; они серо-белого цвета, при поскабливании не снимаются, но при насильственном удалении обнажают кровоточащие эрозии. Хронический атрофический кандидоз: чаще возникает на протезном ложе, слизистая оболочка ярко-красная, незначительное количество налета на слизистой оболочке протезного ложа, который легко снимается, под ним гиперемированный участок. При всех формах очень часто поражаются углы рта. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
5.5. Лишай плоский красный (L 43) Этиология: причины окончательно не выяснены. Известны нервная, вирусная и токсико-аллергическая теории возникновения заболевания. Формы: 43.1. Буллезный плоский лишай. 43.8. Другой красный плоский лишай. 80. Папулезные проявления в ПР. 81. Ретикулярные проявления в ПР. 82. Атрофические и эрозивные проявления в ПР. 83. Типичные бляшки. Клинические особенности: хроническое, торпидное течение, однако возможны и периоды обострений. Болеют чаще женщины 30–60 лет. Основное место по частоте поражения занимает кожа (предплечья, голени, поясница), на которой плоский лишай проявляется в виде папул, диаметром 0,2–1 см, фиолетовой окраски, с восковидно блестящей поверхностью, полигональными контурами и пупкообразным вдавлением в центре. Для плоского лишая характерен положительный симптом Кебнера. Локализация в полости рта: слизистая оболочка щек в заднем отделе, ретромолярная область, язык (латеральная и дорсальная поверхности), губы, десна, может поражаться слизистая оболочка альвеолярного отростка и нёбо. Элемент поражения: на фоне неизменной СОПР мелкие (до 2 мм) узелки серовато-белого, перламутрового цвета, с полигональными контурами. Они могут располагаться изолированно (папулезные проявления), либо, сливаясь, образуют сетчатый рисунок (ретикулярные проявления). На красной кайме губ папулы могут иметь звездчатый рисунок. При присоединении эрозий, язв, вокруг которых на отечном и гиперемированном фоне располагаются типичные папулы, можно говорить об эрозивных проявлениях плоского лишая в полости рта. Эрозии неправильной формы с полигональными очертаниями, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение. В редких случаях на месте длительно существующих эрозивных высыпаний образуются участки атрофии слизистой оболочки. На языке плоский лишай проявляется в виде бляшек, диаметром до 1 см, белого цвета, возвышающихся над слизистой оболочкой, на фоне нормальной СОПР (одновременно с типичными элементами другой локализации). Буллезные проявления в полости рта встречаются очень редко. Дополнительные методы исследования:
Дифференциальная диагностика:
5.6. Корь. Проявления в полости рта (В 05.8) Этиология: вирус кори. Клинические особенности: острое начало, с повышением температуры тела и явлениями общей интоксикации. Характерны катар верхних дыхательных путей, поражения слизистой оболочки глаз и пятнисто-папулезная кожная сыпь. Локализация в полости рта: слизистая оболочка щек у корневых зубов, иногда губы и десна. Элемент поражения: за 1–2 дня до появления кожной сыпи возникает энантема на слизистой оболочке твердого и мягкого неба в виде пятен пурпурно-красного цвета размером от 1 до нескольких мм, неправильной формы, сливающихся между собой. Одновременно на слизистой оболочке щек в области моляров появляются серовато-белые точки, окруженные венчиком гиперемии, они слегка возвышаются над поверхностью эпителия, не склонны к слиянию, не удаляются с поверхности слизистой (пятна Бельского–Филатова–Коплика). Дифференциальная диагностика:
|