Главная страница

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ч2 341694. Учебнометодическое пособие в двух частях для студентов 5го курса Часть 2 Минск 2005 удк 616. 31085 (075. 8) Ббк 56. 6 я73 т 35


Скачать 3.31 Mb.
НазваниеУчебнометодическое пособие в двух частях для студентов 5го курса Часть 2 Минск 2005 удк 616. 31085 (075. 8) Ббк 56. 6 я73 т 35
АнкорТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ч2 341694.doc
Дата19.09.2017
Размер3.31 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ч2 341694.doc
ТипУчебно-методическое пособие
#8681
страница18 из 45
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   45


Внедрение




Оценка эффективности

2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Общее состояние оценивают по следующим критериям:

  • Жалобы пациента. Определяют основные жалобы, т. е. причину обращения за помощью.

  • Сбор анамнеза. Перед обследованием зубов, удерживающего аппарата зуба и слизистой оболочки полости рта необходимо собрать общий и специальный анамнез. Общий анамнез должен содержать в кратком изложении данные об общем состоянии здоровья пациента, собранные в процессе наблюдения. С помощью общего анамнеза можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на состояние зубов или слизистой оболочки и избрать метод лечения, который не будет отрицательно воздействовать на состояние здоровья пациента.

В общем анамнезе должны быть отмечены следующие пункты:

  1. перенесенные и сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, аллергические реакции, сахарный диабет, болезни крови, бронхиальная астма и др.);

  2. анамнез жизни (работа в прошлом и настоящем, профессиональные вредности, употребление никотина, алкоголя или наркотиков, семейное
    положение);

  3. семейный анамнез (нарушения свертываемости крови, атеросклероз, психические расстройства, диабет).

После общего анамнеза необходимо собрать специальный анамнез, который представляет собой хронологическое описание симптомов, их длительность, локализацию и характер, а также информацию о прошлых посещениях пациента, включая частоту, причины, предыдущее лечение, осложнения, информацию о симптомах не связанных с основными жалобами (гиперчувствительность, кровоточивость, подвижность зубов), челюстно-лицевых травмах в прошлом, вредных привычках, относящихся к заболеваниям (бруксизм, сжимание зубов, накусывание твердых предметов), особенностях питания.

  • Внешний осмотр (кожные покровы, лимфоузлы и др.)

  • Клиническая оценка состояния зубочелюстной системы, которая включает оценку соотношения зубов и челюстей:

I-я степень: слабо выраженные аномалии (поворот по оси, небольшая скученность, тремы и др.);

II-я степень: тяжелые аномалии, существенно изменяющие внешний облик, значительно снижающие жевательную функцию, приводящие к выраженным нарушениям речи.

  • Оценка состояния слизистой оболочки полости рта.

  • Оценка гигиенического состояния полости рта: индексы OHI-S, PHP.

  • Оценка состояния тканей периодонта:

  1. Цвет десны (ярко-красный, синюшный, бледно-розовый и т. д.).

  2. Поверхность (апельсиновая корка).

  3. Консистенция (плотная, упругая, рыхлая).

  4. Контур десны (остроконечная форма межзубных сосочков).

  5. Кровоточивость.

  6. Индексы PMA, GI, КПИ, CPITN.

  • Оценка состояния зубов и пломб, которая проводится по сегментам. Зуб считается здоровым при отсутствии признаков леченного или нелеченного кариеса. Если имеются доклинические стадии кариеса (пятно), то зуб считается здоровым.

3. ДИАГНОСТИКА
Предпосылкой успешного лечения заболеваний является установление правильного диагноза. С целью подтверждения первоначального диагноза и дифференциации от других заболеваний со сходными симптомами проводят общее и системное обследование пациента. В задачи данного раздела входит изложение общих принципов и подходов к диагностике стоматологических заболеваний, а также использование специальных методов исследования при реставрационных, эндодонтических, периодонтологических мероприятиях и лечении заболеваний СОПР.

Общие принципы

Врач, проводящий обследование, должен отличать нормальные физиологические изменения от патологических отклонений. Для выявления патологического процесса применяют основные и дополнительные методы обследования. К основным методам обследования относят: опрос, осмотр (экстраоральный и интраоральный), пальпацию, перкуссию, зондирование.

К дополнительным (специальным) методам относят: рентгенологическое, микробиологическое, цитологическое исследования, трансиллюминацию, методы функциональной диагностики.

Далее описаны методы исследований в зависимости от нозологических форм.

  • Кариес.

Основные методы: опрос, интраоральный осмотр, зондирование.

Дополнительные методы: окрашивание, люминисцентные методы,
Rn-логическое исследование, термопробы.

  • Пульпит, периодонтит.

Основные методы: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация.

Дополнительные методы: термопробы, ЭОД, Rn-диагностика.

  • Болезни периодонта.

Основные методы: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация (оценка подвижности зуба).

Дополнительные методы: Rn-диагностика, микробиологическое и биохимическое исследование, методы функциональной диагностики (реопарадонтограмма, полярография).

  • Заболевания СОПР.

Основные методы: опрос, осмотр, пальпация.

Дополнительные методы: цитологическое, гистологическое, микробиологическое, иммунологическое исследования, аллергологические пробы, люминисцентная диагностика, реография и полярография, биохимические данные.

4. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

I. Неотложная помощь

Если не будет обеспечено лечение в течение небольшого промежутка времени, могут развиться осложнения: болевой синдром, воспалительный процесс и др.

Примеры:

  • онкология в полости рта (предраки и др.);

  • тяжелые общие заболевания с выраженной манифестацией в полости рта (вирусные заболевания, кандидоз, пузырчатка и др.);

  • переломы челюстей и другие травмы;

  • все формы воспаления пульпы;

  • острый периапикальный абсцесс;

  • острый апикальный периодонтит;

  • острый язвенно-некротический гингивит;

  • периодонтальный абсцесс;

  • обширный кариес;

  • хронический абсцесс альвеолярного отростка.

II. Оценка необходимости проведения специальных
диагностических тестов


Цель — постановка окончательного диагноза (уточнение диагноза), т. к. многие заболевания в полости рта имеют сходную картину.

III. Нормализация гигиены полости рта

Проводят следующие мероприятия: мотивация, обучение индивидуальной гигиене полости рта, по необходимости проведение профессиональной гигиены, контроль гигиены.

IV. Комплексное лечение

При составлении плана лечения необходимо определить в каком порядке проводят стоматологическую помощь. Если нет неотложных показаний, то порядок может быть следующим:

  1. Терапевтическое лечение кариеса.

  2. Хирургическая помощь.

  3. Терапевтическая помощь — замена неудовлетворительных пломб.

  4. Лечение верхушечного периодонтита.

  5. Лечение тканей периодонта.

Далее предлагается, если необходимо, ортопедическое или ортодонтическое лечение.

V. Оценка качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки

План лечения не может считаться полным, если не включает схему для повторных наблюдений и посещений врача.

5. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
В своей практической деятельности врач часто сталкивается с проблемой лечения зубов, ранее уже подвергавшихся каким-либо процедурам или манипуляциям.

Для того, чтобы верно составить план лечения, врачу необходимо правильно и точно оценить качество и эффективность ранее проведенного лечения, будь то реставрация, пломбировка каналов, лечение СОПР или периодонта.

Нельзя недооценивать важность этой проблемы, т. к. точный критерий в клинике занимает такое же место, как измерительный прибор в лабораторных исследованиях. В лаборатории, выбирая оборудование, мы хотим знать точность полученных измерений. Те же принципы в основном применимы к клиническим исследованиям вне зависимости от области медицины.

В целях создания единого подхода к данной проблеме разработаны критерии оценки качества лечения. Эти критерии отражают вид, клиническую характеристику и эффективность проведенного лечения. Они формулируются таким образом, чтобы дать врачу возможность выбора между аспектами или свойствами, которые признаны клинически значимыми.

При оценке качества ранее проведенного лечения применяют следующие методы:

  1. Опрос.

  2. Визуальный осмотр с использованием стоматологического зеркала.

  3. Зондирование (применяется при оценке качества реставраций и при измерении глубины карманов).

  4. Для оценки качества восстановленного контактного пункта применяют флоссы.

  5. При оценке качества эндодонтического лечения, а также периодонтальной терапии применяют перкуссию, пальпацию и рентгенологические методы исследования.

  6. Для оценки качества лечения заболеваний СОПР наряду с общими методами (осмотр, пальпация) применяют специальные методы: гистологические, иммунологические, свечение в лучах Вуда и др.

5.1. Оценка качества реставрации (по Г. Рюге)

Критерии оценки анатомической формы

Проводится визуальное обследование с использованием стоматологического зеркала.

А — реставрация точно восстанавливает анатомическую форму.

В — реставрация не соответствует созданной анатомической форме, но отсутствующий материал не обнажает дентин или прокладочный материал.

С — значительная потеря материала с обнажением дентина или прокладочного материала.

Категории А и В обозначают реставрации, признанные клинически удовлетворительными; категория С свидетельствует о необходимости замены пломбы.

Критерии оценки краевого прилегания

Проводится с помощью стоматологического зонда и зеркала.

Слегка передвигаем острый зонд вперед и назад через край. Если он «цепляет», проверяем наличие щели с помощью зеркала.

А — реставрация близко прилегает к зубу вдоль периферической части. Исследователь не замечает, где происходит соединение с краем, а если и замечает, то лишь в одном направлении, никаких трещин не видно.

В — исследователь замечает очевидно проявившуюся трещину, в которую может войти инструмент; ни дентина, ни прокладки не видно.

С — исследователь вводит инструмент в трещину, она настолько глубокая, что обнажены дентин и прокладочный материал.

D —реставрация сломалась, подвижна или отсутствует.

Категории А и В обозначают клинически приемлемую краевую адаптацию; категории С и D обозначают реставрации, которые необходимо заменить.

Критерии оценки краевого окрашивания

Проводится визуальный осмотр всего края с использованием стоматологического зеркала.

А — изменение цвета отсутствует по краю между реставрацией и прилежащими структурами зуба.

В — изменение цвета не идет в направлении пульпы.

С —изменение цвета идет в направлении пульпы.

Категории А и В характеризуют клинически удовлетворительные реставрации; категория С свидетельствует о необходимости замены пломбы.

Однако следует помнить, что изменение цвета стенок полости вдоль металлических пломб не может быть клинически оценено, т. к. зачастую не является свидетельством микроподтекания.

Критерии оценки вторичного кариеса

Проводится с помощью стоматологического зонда и зеркала.

А — нет проявлений кариеса, смежных с краем пломбы.

В — кариес по краю пломбы.

Код А — реставрация клинически удовлетворительна; код В — требуется замена пломбы.

Участок по краю пломбы оценивается как кариес, если зонд «цепляет» или имеется сопротивление его извлечению, и имеется одно из следующих
состояний:

1. Размягчение.

2. Пигментация у края, как проявление скола или деминерализации.

3. Побеление эмали, как после протравливания.

Если зонд не цепляет, но имеется состояние 2 или 3, участок расценивается как кариозный.

Критерии оценки подбора цвета

Проводят с расстояния 45 см без зеркала при оценке реставраций передних зубов, при оценке реставраций боковых зубов используется зеркало.

  1. Фадиева, О. В. Экспериментальные аспекты диагностики и лечения повышенной чувствительности твердых тканей зубов : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / О. В. Фадиева. Тверь, 1999. 22 с.

  2. Федоров, Ю. А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов
    / Ю. А. Федоров, В. А. Дрожжина // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. 1997. № 10. 147 с.

  3. Федоров, Ю. А. Особенности клиники, диагностики и лечения гипоплазии эмали, флюороза и других некариозных поражений зубов у детей / Ю. А. Федоров, И. А. Киброцашвили, Д. К. Щербина // Клиническая имплантология и стоматология. 2000. № 3–4. С. 90–94.

  4. Хельвиг, Э. Терапевтическая стоматология / Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин / под ред. проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр; пер. с нем. Львов: ГалДент, 1999. С. 50–80.

  5. Цимбалистов, А. В. Клиническое значение микроструктуры и минерализации твердых тканей зубов при лечении клиновидных дефектов / А. В. Цимбалистов, В. Д. Жидких, Р. А. Садиков // Новое в стоматологии. 2000. № 3. С. 12–19.

  6. Heithecker, J. Утрата твердой субстанции зуба без участия бактерий / J. Heithecker // Квинтэссенция. 2001. № 4. С. 59–62.

  7. J. Simmons, IIIJoe. Роль химической эрозии в генерализованном стирании зубов
    / J. Simmons III Joe, Hirsh Marvin // Квинтэссенция. 1999. № 2. С. 59–62.

  8. Ne, R. F. Резорбция / R. F. Ne, D. E. Witherspoon, J. L. Gutmann // Квинтэссенция. 2000. № 2. С. 27–28.


Тема занятия Дифференциальная диагностика

(семинары № 9, № 10): и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной проблемой терапевтической стоматологии, несмотря на совершенствование их методов. В связи с тем, что в настоящее время изменилось клиническое течение многих заболеваний, усложнилась диагностика и лечение патологического процесса. Например, диагностику заболеваний СОПР необходимо осуществлять не только на основании клинических данных, где основным дифференциальным признаком служит элемент поражения как фактор проявления патологического процесса, но и на основании результатов цитологических, биохимических, микроскопических, рентгенологических, иммунологических и других методов исследования.

В данном разделе кратко рассматриваются основные дифференциальные признаки и особенности течения заболеваний, проявляющихся на СОПР сходными клиническими картинами, что позволяет, с учетом полного обследования больного, поставить правильный диагноз и провести соответствующее лечение.

Общее время занятий: семинар — 13–140 мин. Практических занятий
9-го и 10-го семестров — 37 (259 учебных часов).

Мотивационная характеристика темы. Проблема дифференциальной диагностики заболеваний, имеющих клинические проявления на слизистой оболочке полости рта, — не частный вопрос какого-либо раздела стоматологии, а одна из актуальных проблем современной стоматологии. Схожесть клинических проявлений в полости рта большого числа различных заболеваний обуславливает важность дифференциальной диагностики для проведения последующего эффективного лечения и скорейшей реабилитации пациентов.

Цель семинара: интегрировать знания о принципах и методах дифференциальной диагностики заболеваний, имеющих проявления на слизистой оболочке полости рта, схемах стоматологической помощи таким пациентам.

Задачи занятия.

Знать:

  • схему обследования пациента с заболеванием слизистой оболочки полости рта, признаки групп элементов поражения;

  • принципы дифференциальной диагностики эрозивно-язвенных, буллезных и белых поражений слизистой оболочки полости рта;

  • принципы и методы лечения пациентов с болезнями слизистой оболочки полости рта.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

  1. Строение слизистой оболочки полости рта.

  2. Классификация и характеристика элементов поражения слизистой оболочки.

  3. Цитологические, гистологические, микробиологические, аллергологические, биохимические методы исследования.

Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Классификация болезней слизистой оболочки полости рта (ВОЗ).

  2. Методы обследования при заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

  3. Клиника и дифференциальная диагностика эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта.

  4. Клиника и дифференциальная диагностика буллезных поражений слизистой оболочки полости рта.

  5. Клиника и дифференциальная диагностика белых поражений слизистой оболочки полости рта.

  6. Принципы лечения пациентов с заболеваниями, имеющими клинические проявления на слизистой оболочке полости рта.


1. Диагностика
Поставить правильный диагноз у пациентов с заболеваниями СОПР можно только на основании тщательного клинического обследования с учетом состояния всего организма.

Методы диагностики:

1. Опрос.

1.1. Жалобы.

1.2. Анамнез жизни (с учетом сопутствующих заболеваний и аллергологического анамнеза).

1.3. Анамнез заболевания (длительность, с чем связано начало или обострение, характер течения, рецидивы, сезонность).

2. Осмотр.

2.1. Внешний осмотр (проявление заболевания в челюстно-лицевой области и других частях организма).

2.2. Осмотр полости рта.

2.2.1. Общее обследование полости рта:

  • запах изо рта;

  • слюна;

  • гигиена полости рта.

2.2.2. Детальное обследование полости рта:

  • красная кайма губ, углы рта, слизистая оболочка губ;

  • преддверие полости рта и слизистая оболочка щек;

  • язык, подъязычная область, дно полости рта;

  • мягкое и твердое нёбо, глотка;

  • десна;

  • зубы.

Описание элемента поражения проводят в определенной последовательности:

  1. Локализация (со ссылкой на органы и ткани полости рта).

  2. Вид (папула; эрозия и т. п.).

  3. Размер.

  4. Окраска.

  5. Рельеф (гладкая, шероховатая, зернистая).

  6. Границы (четкие, нерезко выраженные, ровные, фестончатые, зубчатые).

  7. Отношение к окружающим тканям (плюс-минус ткань).

  8. Налет, его вид. Можно ли снять налет. Если снимается — характер открывшейся поверхности.

  9. При описании эрозии, язвы — дно и края (покатые, подрытые).

  10. Фоновые изменения (гиперемия, гиперкератоз).

  11. Консистенция краев и основания (инфильтрат в основании).

  12. Болезненность.

Кроме этого, для дифференциальной диагностики заболеваний необходимо учитывать:

  • распространенность элементов, их количество;

  • симметричность;

  • моно- или полиморфизм;

  • расположение элементов по отношению друг к другу;

  • склонность к слиянию;

  • симптом Кебнера (возникновение свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым экзогенным фактором).

3. Дополнительные методы обследования и лабораторная диагностика:

3.1. Цитологическое исследование (мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб, осадок промывной жидкости).

3.2. Гистологическое и микробиологическое исследования (специфические заболевания, гнойные процессы, для уточнения причины поражения слизистой оболочки, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам).

3.3. Аллергологические пробы (накожная, скарификационная, внутрикожная, мукозные, сублингвальная, пероральная провокационная) и клеточные тесты (реакция лейкоцитоза, реакция агломерации лейкоцитов, дегрануляции тучных клеток (РТДК), реакция базофилов по Шекли, серологические реакции, реакции миграции лейкоцитов (РТМЛ) и др.).

3.4. Люминесцентная диагностика (в лучах Вуда).

3.5. Реография и полярография.

3.6. Иммунологические методы исследования (непрямая и прямая реакции иммунофлюоресценции (РИФ)).

3.7. Биохимические данные (кровь, слюна).

На основании проведенного обследования формулируют диагноз согласно принятой классификации.

2. Классификация заболеваний СОПР
Классификация заболеваний СОПР имеет большое значение в практической работе врача, так как позволяет правильно ориентироваться в многообразии нозологических форм болезней, что способствует правильной диагностике, выбору обоснованной терапии и проведению профилактических мероприятий. В основу классификаций закладываются различные признаки — клиническое течение, характер морфологических изменений, глубина поражения и др. Наиболее широкое применение получили классификации, основанные на этиологических факторах и патогенезе заболеваний (классификации Е.А. Боровского, А.А. Машкиллейсона и другие описаны в учебной литературе).

Ниже представлен фрагмент Международной классификации заболеваний слизистой оболочки полости рта и проявлений общих заболеваний на СОПР (ICD-DA 1994 WHO), в который включена патология, наиболее часто встречающаяся в полости рта.

Раздел I

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Туберкулез (А 18–22)

А 18 Туберкулез других органов

А 18.8 Туберкулез других уточненных органов

А 18.8 Х Полость рта

Другие бактериальные болезни (А30–43)

А 36 Дифтерия

А36.VX Проявления в полости рта

А 38 Скарлатина

Исключен: стрептококковый гингивостоматит (К 05.00)

А 38.XX Проявления в полости рта

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (А 50–58)

Исключена: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В20–В24)

А 50 Врожденный сифилис

А 50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами

А 50.0X Пятна на слизистой оболочке полости рта
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   45


написать администратору сайта