Учебное пособие для ординаторов по специальности Функциональная диагностика
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Параметры F-волны при основных патологических синдромах Наиболее информативно исследование F-волны при многофокальных поражениях периферических нервов, что имеет место при полиневропатиях. Наиболее часто в этих случаях имеет место повышение минимальной латентности F-волны и снижение частоты выявляемости или отсутствие F-волны (R.K.Olneyetal., 1990; A.H.Ropperetal., 1990). При минимальных и начальных проявлениях полиневропатий, когда минимальная латентность и частота выявления F-волны не изменены, регистрируется значимое повышение показателей хронодисперсии и еще на более раннем этапе - повышение длительности и фазности F-волны (E.Chroni, 1994). В сложных случаях диагностики характера поражения при хронической воспалительной полинейропатии, когда резко снижена амплитуда дистального М-ответа, отсутствие признаков демиелинизации в проксимальных отделах периферических нервов (нормальные значения минимальной латентности F-волны) при нормальных значениях СПИ в дистальных сегментах позволяет склоняться в большей степени к аксональному типу поражения (E.Chroni, 1994). Повышение длительности и амплитуды F-волны характерно для компенсаторной реиннервации при переднероговом и аксональном поражении (C.J.Argyropoulosetal., 1978). При вертеброгенной компрессионной радикулопатии, в противоположность полиневропатии, повышение минимальной латентности может проявляться асимметрично, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике (B.T.Shahani, 1991). Схематично клиническая диагностическая значимость F-волны представлена в таблице 2. Таблица 2 Диагностическая значимость параметров F-волны при различных локализациях поражения нервной системы
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Н-РЕФЛЕКСА Определение метода Н-рефлекс - это рефлекторный спинальный ответ, получаемый при стимуляции чувствительных волокон смешанного нерва с моносинаптической активацией мотонейронов спинного мозга. Рефлекс впервые был описан Гоффманном в 1918 году и назван его именем (Hoffmann) исследователями Magladery и McDougal (1950). Физиологическая характеристика метода и клиническое значение параметров Н-рефлекса при патологии Н-рефлекс является аналогом Ахиллова рефлекса, однако афферентное раздражение при вызывании Н-рефлекса возникает не в мышечных рецепторах 1а волокон, как при ахилловом рефлексе, а на протяжении волокон в подколенной ямке (рис. 19).  Рис.19. Схема рефлекторной дуги Н-рефлекса (По Ст.Байкушеву, 1974. Адаптировано).S - стимулирующие электроды, Р - регистрирующие электроды, 3 - заземляющий электрод. Исследование Н-рефлекса позволяет судить о состоянии проводимости всей сегментарной дуги, включая сенсорные, двигательные волокна вне спинного мозга и интраспинальную часть, а также об уровне возбудимости мотонейронов. В противоположность F-волне, регистрируемой в большинстве мышц, Н-рефлекс вызывается в ограниченном числе мышц (m.soleus, m.gastrocnemius, flexorcarpiradialis), имеющих отношение к антигравитационной нагрузке (мышцы голени) и являющихся преимущественно тоническими. Однако произвольная легкая активация мышц, приводя к повышению возбудимости периферических мотонейронов, способствует регистрации Н-рефлекса в большем числе мышц. Вместе с тем, этот прием активации мотонейронов приводит к незначительному повышению латентности Н-рефлекса, что необходимо учитывать при проведении сравнительных исследований. Регистрация Н-рефлекса в большинстве мышц у новорожденных и детей до 1 года и последующее угасание его, с сохранением только в мышцах голени, свидетельствует о связи Н-рефлекса со зрелостью и сохранностью нисходящих тормозных влияний головного мозга на спинальный аппарат спинного мозга. Максимальная активация Н-рефлекса происходит в условиях стимуляции нерва током средней интенсивности, позволяющим активировать низкопороговые 1а сенсорные волокна и оставлять при этой интенсивности стимуляции не активированными моторные волокна нерва. Большая интенсивность стимуляции приводит к постепенному снижению и последующему исчезновению Н-рефлекса. Повышение интенсивности раздражения нерва активирует дополнительно моторные волокна нерва, что ведет к развитию тормозных процессов. В норме раздражение афферентных волокон приводит к активации только части (наиболее возбудимой) мотонейронного пула в передних рогах спинного мозга с последующей потерей их рефлекторной активации при усилении интенсивности раздражения и развитии торможения. Эти особенности отличают Н-рефлекс от F-волны, которая возникает только при максимальном раздражающем стимуле и имеет значительно меньшую амплитуду (табл3). Таблица 3. Сравнение Н-рефлекса и F-волны
Абсолютное значение амплитуды Н-рефлекса значительно варьирует, поэтому величина амплитуды нормируется по амплитуде моторного ответа. Процентное отношение максимальной амплитуда Н-рефлекса к максимальной амплитуде М-ответа является мерой сегментарной возбудимости мотонейронов (R.W.Angel, W.W.Hoftrnann, 1963; Я.М.Коц, 1972). Определение сегментарной возбудимости мотонейронов спинного мозга для разных мышц голени икроножной и камбаловидной - дает характеристику разным регуляторным механизмам - преимущественно церебральным или спинальным - соответственно. Это связано с функциональным различием этих мышц. Икроножная мышца в большей степени контролируется корой и содержит преимущественно быстрые двигательные единицы, а камбаловидная - медленные (Я.М.Коц, 1975). При патологии сегментарной дуги амплитуда Н-рефлекса снижается, а латентность возрастает. Снижение амплитуды Н-рефлекса связано с дисперсией возбуждающего разряда, идущего по сенсорным волокнам к мотонейронам. Неодновременность прихода активирующего импульса к мотонейронам ведет к недостаточно высокому постсинаптическому потенциалу, неспособному их активировать. Возникновение блока проведения по двигательному корешку S1 (реализующему Н-рефлекс в икроножных мышцах) также приводит к исчезновению Н-рефлекса. Однако в этом случае F-волна также не будет регистрироваться, в то время как при поражении сенсорных волокон (S1 корешка) F-волна не будет изменена. Снижение амплитуды Н-рефлекса за счет нарушения проводящих свойств сегментарной дуги (как интра-, так и экстраспинальной части) всегда будет сочетаться с увеличением латентности Н-рефлекса. Снижение амплитуды может происходить и за счет центральных механизмов торможения, как правило, пресинаптического. В этих случаях латентность Н-рефлекса будет в пределах нормы. Патологическое повышение амплитуды Н-рефлекса связано с повышением активности мотонейронов передних рогов спинного мозга за счет, как правило, снижения тормозных регулирующих влияний со стороны супрасегментарных структур. Патологическое повышение Н-рефлекса ведет к отсутствию депрессии Н-рефлекса при низкочастотной (3 Гц) и супрамаксимальной стимуляции. Повышение амплитуды Н-рефлекса мышц голени сопровождается одновременным появлением Н-рефлекса в тех мышцах, где в норме он не регистрируется -мелких мышцах стоп и кистей, причем система пресинаптического торможения мотонейронов нарушается в наибольшей степени на уровне спинальных мотонейронных пулов мелких мышц стопы, меньше - на уровне спинальных мотонейронных пулов мышц предплечья и еще меньше - на уровне пулов мышц кисти (М.Х. Старобинец и соавт., 1983).  Рис.20. Схема расположения электродов при регистрации Н-рефлекса (По J.A.Liveson, 1992). Ра - регистрирующий активный электрод, Рр - регистрирующий референтный электрод, Са - стимулирующий активный электрод, 3 - заземляющий электрод. В норме асимметрия латентности Н-рефлекса по камбаловидной мышце не превышает 1,5 мс, а по лучевому сгибателю кисти - 1,0 мс. Параметры Н-рефлекса при основных патологических синдромах Поражение супрасегментарных систем ведет к неоднозначным изменениям сухожильных рефлексов и Н-рефлекса в мышцах голени и мелких мышцах стоп. Ослабление альфа-мотонейронной системы контроля при полушарных поражениях приводит к повышению сухожильных рефлексов, Н-рефлекса голени и стоп, а также к отсутствию депресии Н-рефлекса голени на низкочастотную (3 Гц) стимуляцию (М.Х. Старобинец, 1976; М.Х. Старобинец и соавт., 1983).Ослабление гамма-мотонейронной системы контроля при поражении ствола и верхне-шейных отделов спинного мозга приводит к сходной клинической картине центрального спастического пареза и отличной от полушарного поражения картине нейрофизиологических показателей: снижение амплитуды Н-рефлекса в мышцах голени в сочетании с повышением Н-рефлекса в мелких мышцах стопы с сохранением депрессии Н-рефлекса на низкочастотную стимуляцию (М.Х.Старобинец, 1976;М.Х.Старобинец и соавт, 1983). Угнетение гаммамотонейронной системы при мозжечковых и лобно-мозжечковых гипотониях вызывает снижение сухожильного рефлекса с сохранением всех нормативных показателей сегментарной возбудимости (З.Х.Манович, 1973). Таблица 4.
Амплитудную оценку Н-рефлекса при надсегментарных поражениях целесообразно проводить по комплексу нормированных показателей, включая Н\М в покое при редких одиночных стимулах, при 3 Гц стимуляции, при супрамаксимальном раздражении, при тоническом вибрационном рефлексе. Во всех этих тестах при пирамидном синдроме повышаются амплитудные значения Н-рефлекса и уменьшается выраженность депрессии на низкочастотную стимуляцию. Поражение сегментарной дуги Н-рефлекса на любом участке приводит к увеличению латентности Н-рефлекса. Параллельная оценка латентности F-волны (СПИ) позволяет вычленить поражение двигательной порции сегментарной дуги и оценить чувствительную порцию по латентности Н-рефлекса. Оценку проводимости по чувствительным волокнам седалищного нерва проводят по формуле (Л.О. Бадалян, И.А.Скворцов, 1986): СПИафф=2S/2ЛН-(ЛF+ЛМ+1), где СПИафф - СПИ по чувствительным волокнам седалищного нерва на проксимальном участке, ЛН - латентность Н-рефлекса, зарегистрированного с камбаловидной или икроножной мышцы при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке (мс), ЛF - латентность F-волны, зарегистрированной с камбаловидной или икроножной мышцы при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке (мс), ЛМ - латентность М-ответа, 1 мс - время центральной задержки, S - расстояние от подколенной ямки до нижнего края остистого отростка XII грудного позвонка (мм). Последующее сравнение СПИ по чувствительным волокам на участке подколенная ямка-спинной мозг со СПИ по двигательным волокнам, вычисленной по F-волне, позволяет оценить преимущественное страдание чувствительных или двигательных волокон. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||