Учебное пособие для ординаторов по специальности Функциональная диагностика

• Название: Учебное пособие для ординаторов по специальности Функциональная диагностика
• Дата: 15.03.2022
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: 1539.doc
• Тип: Учебное пособие; #398641
• страница: 3 из 6

Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам на разных участках нерва
Длинные нервы конечностей доступны для непрямой стимуляции в нескольких точках. Поэтому, измеряя латентность М-ответов при сти­муляции в дистальной и проксимальной точках, можно определить ско­рость проведения импульса на данном сегменте нерва.

Расчет скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам (СРВм) проводится по формуле:

СРВм = S/T_p – T_d

где: СРВм - скорость распространения возбуждения по моторным волокнам в м/с,

S- расстояние между точками стимуляции в миллиметрах (все расстояния рекомендуется измерять с точностью до 5 мм),

Тр- латентность М-ответа при проксимальной стимуляции в миллисекундах,

Td - латентность М-ответа при дистальной стимуляции (рис.5).



Рис. 5. Определение СРВм.
Для обеспечения достоверности исследования расстояние между двумя точками должно быть не менее 9 см.

СРВм зависит от степени миелинизации и толщины аксона. Чем больше диаметр аксона и более миелинизировано волокно, тем больше СРВм. Поэтому сенсорные волокна имеют большую скорость прове­дения, чем моторные (в среднем на 5м/с). При разрушении миелина на каком-либо участке возбуждение проводится на порядок медленнее. Ми­нимальное допустимое значение СРВму здорового человека для перифери­ческих нервов рук - 50 м/с, ног - 40 м/с (Б.М. Гехт, М.И. Самойлов).

При клинической оценке результатов всегда необходимо учитывать, что снижение температуры кожи на 1°С может приводить к падению СРВм на 2-5 м/с.

СРВм значительно снижается при демиелинизирующих процессах, вы­званных любыми патологическими изменениями (до 20-70%). При диффе­ренциальной диагностике демиелинизирующего и аксонального поражения необходимо учитывать, что далеко зашедший демиелинизирующий процесс приводит к последующему аксональному поражению и в то же вре­мя любое аксональное поражение сопровождается поражением миелина. Эта взаимосвязь определяется особенностями обмена миелина и взаимодей­ствия аксона и леммоцитов.
Динамика показателей СРВм и амплитуды м-ответа при стимуляции в разных точках.
В норме, при соблюдении техники ис­следования, выявляется следующая зависимость: СРВм, определенная в проксимальных отделах нерва, выше, чем в дистальных. Но в местах фи­зиологических перегибов (суставы, сухожильные прижатия) СРВм может незначительно снижаться (на величину до 5 м/с). Для более адекватной оценки динамики СРВм очень удобно графическое представление дан­ных (Рис. 6).



Рис. 6. Графическое представление динамики СРВм по точкам стимуляции.

Линии отмечают границы нормальных значений СРВм.

1,2,3- исследуемые сегменты нерва.
Для адекватной количественной оценки динамики СРВм введен проксималъно-дисталъный коэффициент (ПДК),который в норме составляет 1.2-0.98 и вычисляется как соотношение:

СРВм (прокс.) / СРВм(дист.)

Динамика Амплитуды м-ответа при стимуляции в разных точ­ках по длиннику нерва имеет большое значение. В классическом пред­ставлении амплитуда М-ответа сохраняется одинаковой при стимуляции в разных точках. Но необходимо учитывать, что при более проксималь­ной стимуляции в ответе мышцы могут участвовать и другие мышцы, иннервируемые данным нервом. Кроме того, часто стимулируется и рядом лежащий нерв, что также изменяет амплитуду, а иногда и форму М-ответа. Поэтому при обследовании здорового нерва нередко наблюдается повышение амплитуды М-ответа при переходе от дистальной к более проксимальной точке стимуляции. Так, при стимуляции срединного нерва в области запястья и в области локтевого сгиба отмечается одина­ковая форма и амплитуда М-ответа. При стимуляции в более прокси­мальных точках повышается амплитуда и изменяется форма ответа за счет вовлечения в возбуждение волокон локтевого нерва (Рис. 7).



Рис. 7. Повышение амплитуды М-ответа при стимуляции в более прокси­мальных точках (исследование правого срединного нерва). Слева указаны точки стимуляции срединного нерва.
Проводя исследование, необходимо помнить, что при стимуляции в местах, где нервный ствол залегает глубоко в мышечных слоях (над­ключичная область, подколенная ямка, ягодичная складка), необходимо­го супрамаксимального раздражения всего нерва может быть и не дос­тигнуто. Конечно, при большом увеличении силы стимулирующего тока можно достигнуть необходимой величины М-ответа, но это вызывает у больного значительные болевые ощущения. Кроме того, увеличивается погрешность в определении СРВм, так как идет заброс вихревого тока по длиннику нерва при стимуляции током большой силы и длительности.

При ограниченных патологических процессах (туннельные синдро­мы, вовлечение нерва в спаечный процесс или костную мозоль, травмы) стимуляция выше зоны поражения может выявить снижение амплитуды и площади М-ответа. Часто это сопровождается падением СРВм, умень­шением площади негативной фазы. Происходит деформация М-ответа, увеличивается его длительность. Такое явление называют блоком проведе­ния (Рис. 8). В норме допустимо падение амплитуды и площади М-ответа до 15% по сравнению с результатами стимуляции в более дистальной точке.



Рис. 8. Блок проведения по левому локтевому нерву на уровне кубитального канала. Отмечается достоверное снижение амплитуды М-ответа при стиму­ляции в нижней трети плеча (кривая 3).

Выделяют две степени блоков проведения (Б.М. Гехт, М.И. Самой­лов): 1 степень - снижение амплитуды на 25%, увеличение длительности не более чем на 15%; 2 степень - снижение амплитуды на 50%, увеличе­ние длительности не более чем на 25%.

Блоки проведения 1 и 2 степени часто возникают в проксимальных отделах, в средних отделах нервов блоки преимущественно 1 степени, в дистальных отделах блоки редки (М.И. Самойлов).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА И СКОРОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО СЕНСОРНЫМ ВОЛОКНАМ
Исследование потенциала действия нерва и скорости проведения воз­буждения по сенсорным волокнам (СРВс) технически более сложное и тре­бует точного соблюдения методики. Оно позволяет оценить проводимость по сенсорным волокнам, амплитуду потенциала действия нерва. Исследо­вание сенсорного ответа проводится с применением усреднения (до 100-500 стимулов) при частоте стимуляции 3-4 Гц. Потенциал выделяют при большом коэффициенте усиления (входной диапазон сигнала усилителя до 0.1-0.2 мВ), фильтры устанавливают от 2 до 2000 Гц, сетевой фильтр вы­ключается, чтобы не создавать наводку при проведении электрической стимуляции. Большое значение придается тщательному наложению элек­тродов. Рекомендуемый импеданс от 2 до 6 кОм, разница импеданса между активным и референтным электродами не должна быть более 2-3 кОм.

Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам определяют двумя способами: вызывая антидромное или ортодромное распространение возбуждения по нерву.
Антидромная методика

Отводящие электроды располагают в зоне иннервации исследуемого нерва таким образом, чтобы активный электрод был более проксималь­но, референтный - более дистально. Расстояние между электродами ре­комендуется не менее 2 см. Заземление располагают между стимули­рующим и активным электродами, но при выраженных артефактах воз­можно расположение заземляющего электрода на противоположной ко­нечности или в проксимальном отделе исследуемой конечности.

Стимулируют нерв в дистальной точке, располагая стимулирующий электрод катодом ближе к активному отводящему электроду (Приложе­ние 5, стр. 227). Ток стимуляции используют значительно ниже, чем при вызывании М-ответа (около 7-15 мА), так как сенсорные волокна более возбудимы и отвечают на ток меньшей силы первыми. Это заметно сни­жает артефакты стимуляции. Используют от 10-15 до 100-200 усреднений (Рис. 18). После регистрации ответа измеряют его латентность и опреде­ляют расстояние от середины катода до середины активного электрода. Затем рассчитывают скорость проведения.

Только по антидромной методике рекомендуется исследование п. radialis и п. suralis. Остальные нервы исследуют как по антидромной, так и по ортодромной методике (рис.9).


Рис. 9. Исследование сенсорной проводимости по антидромной методике (100 усреднений). Левый срединный нерв.
Ортодромная методика

Стимулируют терминальные отделы нерва, то есть сами рецепторы. Для этого можно использовать концентрические стимулирующие элек­троды, которые накладывают на пальцы в зоне иннервации того или иного нерва: катод - проксимальнее, анод - дистальнее. Нередко при ди­агностике туннельных синдромов необходимо исследовать сенсорную проводимость на уровне локтевого сгиба. В этом случае можно проводить стимуляцию нерва непосредственно на запястье, а не в зоне чувствитель­ной иннервации данного нерва.

Отводящие электроды накладываются в проекции нерва в дисталь­ной и более проксимальной точке так, чтобы активный электрод был расположен ближе к катоду, референтный - по ходу нерва, более про­ксимально. Заземление находится между стимулирующим и отводящим электродами. Если при таком наложении электродов не удается убрать сетевую наводку, то допустимо помещать заземление проксимальнее от­водящих электродов или на противоположную конечность.

Запись проводят с усреднением от 20-40 до 500-1000 раз (Рис. 10). По­тенциал можно отводить по двух- или трехканальной схеме (параллельно по двум-трем каналам) или по одноканальной (последовательно с каждой точки). Одноканальная запись более применима, особенно в патологии, так как позволяет избежать большого количества артефактных кривых. Последовательно регистрируют потенциалы с разных точек по длине нерва.



Рис. 10. Сенсорные ответы с запястья и локтевого сгиба при трехканальной записи (400 усреднений).
После регистрации потенциалов действия нерва измеряют расстояние от катода до активного электрода и между активными электродами. По формуле расчета СРВ вычисляют СРВс в дистальном и проксимальном отрезках.

Сравнение антидромной и ортодромией методик исследования. Как видно, ответы, полученные при антидромной и ортодромией методике, различаются. Первые являются ответом дистальной части нер­ва, вторые - истинным потенциалом действия нерва. Казалось, что дан­ное обстоятельство можно использовать в диагностике, сравнивая полу­чаемые ответы. Известно, что при вибрационной болезни в первую оче­редь страдает рецепторный аппарат. Поэтому возможно найти разницу между ответами, полученными по антидромной и ортодромией методи­кам. Но исследование 30 пациентов с вибрационной болезнью не выяви­ло достоверного различия между этими ответами.

Ортодромное измерение СРВс считается более точным, но оно тре­бует высокого качества применяемого оборудования, тщательного соблю­дения методики и высокого качества наложения электродов. Оно более сложное, болезненное для пациента, амплитуда сенсорного ответа досто­верно меньше. Поэтому на практике при исследовании дистальных отде­лов нервов чаще используют антидромную методику стимуляции.

При исследовании проксимальных отделов более эффективна ортодромная методика. В этом случае электрическую стимуляцию лучше про­водить не в зоне рецепторов, так как это достаточно болезненно, а раздра­жать нерв в дистальной точке, как при исследовании соматосенсорных вы­званных потенциалов.

При сравнении СРВс в дистальных отделах, полученных по ортодромной и антидромной методикам стимуляции, достоверной разницы не выявляется. Амплитуда сенсорного ответа достоверно выше при анти­дромной методике.

По данным литературы, СРВс в нормене должна быть меньше 50 м/св периферических нервах рук и ног. Но исследователи не совсем точно указывают способ определения начала отклонения потенциала. Практическое применение метода исследования показало, что в началь­ной своей части сенсорные ответы могут быть двух видов. В первом слу­чае потенциал сразу начинается с негативной фазы (Рис. 20).


Рис. 11. Начало сенсорного ответа с негативной фазы (антидромная методика).

Во втором случае негативному отклонению потенциала предшеству­ет слабый позитивный потенциал (Рис12).


Рис.12. Начало сенсорного ответа с небольшого позитивного отклонения. Маркер начала стоит перед позитивным пиком.
Проведенное нами исследование 60 локтевых и 60 срединных нервов на 30 здоровых добровольцах показало, что первый тип кривых встреча­ется в среднем в 30% случаев. Но первый тип потенциала позволяет проводить измерение начала ответа только от перехода в негативную фазу.

Тогда как второй тип потенциала дает возможность измерять ответ как от начала позитивного отклонения, так и от начала негативной фазы. Исхо­дя из достаточно большого процента потенциалов действия нерва перво­го типа (с начальной негативной фазой), рекомендуется определять на­чало потенциала при исследовании сенсорной проводимости с момента негативного отклонения независимо от его формы. Исследование 30 че­ловек показало, что нормальные показатели СРВс составили от 55.2±6.26 м/с (45.81-64.59 м/с, интервал в пределах 1.5 стандартных от­клонений).

Амплитуда сенсорного ответа(или потенциала действия нерва) изме­ряется от изолинии до негативного пика. При антидромной методике в норме составляет от 10 до 45 мкВ. По ортодромной методике от 5 до 30 мкВ.

Комплексное исследование СРВс и СРВм позволяет дифференциро­вать преимущественное поражение сенсорных и моторных волокон. Для этого введено понятие мотосенсорного коэффициента (Км/с), который вычисляется по формуле:
СРВмх100 Км/с = СРВс
В норме он равен 90-100%. Увеличение Км/с говорит о преимущест­венно диссоциированном снижении СРВс, уменьшение коэффициента указывает на преобладание двигательного поражения.


ИЗУЧЕНИЕ СКОРОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ДВИГАТЕЛЬНЫМ И ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ НЕРВАМ В ДИАГНОСТИКЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Методика определения скорости проведе­ния (СП) по двигательному нерву состоит в определении разности латентных времен, вызванных стимуляцией нерва в двух точках (проксимальной и дистальной) потенциалов действия мышцы — «М-ответов». Деление расстояния между точками стимуляции (в метрах) на разность латентных времен (в сек) равно СП, выражаемой обычно в м/с.

Для исследования СП по самым дистальным отделам нерва анализируется конечный латентный период, или терминальная латенция, т. е. время между на­несением раздражения на нерв и возникновением М-ответа, когда нерв стимулируют в самой дистальной, до­ступной для стимуляции точке нерва. Величина терми­нальной латенции складывается из следующих величин: времени прохождения возбуждения по миелинизированному участку нерва дистальнее точки стимуляции, по его претерминальным ветвлениям, лишенным миелиновой оболочки, времени синаптической задержки [SkorpilV., 1965] и времени, необходимого для достижения волной возбуждения регистрирующих электродов [MavorH., LibmanJ., 1962]. R. Hodes и соавт. (1948) предложили определять так называемую резидуальную латенцию (РЛ), которую можно получить, вычитая из терминаль­ной латенции время, необходимое для прохождения волны возбуждения по миелинизированному участку нерва от места стимуляции до начала ветвления нерва на терминали, т. е. практически до двигательной точки на мышце. Предполагается, что СП по этому участку нерва еще не снизилась и равна измеренной на более проксимальном участке. Время прохождения воз­буждения по отрезку нерва до начала ветвления послед­него на терминали определяют в результате деления расстояния от стимулирующих электродов до двигатель­ной точки на мышце. Вычисленные таким образом вели­чины РЛ в норме колеблются в пределах 1,5—2,5 мс [MorrisA. etal., 1953]. Удлинение РЛ указывает на снижение СП в области претерминальных ветвлений и наблюдается при различных патологических процессах [HodesR. etal., 1948; LambertE., 1956].

СП по локтевому и срединному нервам у здоровых людей колеблется в довольно широких пределах — от 50 до 70 м/с, по малоберцовому — от 40 до 60 м/с. При сопоставлении величин СП по проксимальному и дистальному участкам локтевого и срединного нервов выявляется некоторое преобладание СП по проксимальному отделу нерва по сравнению с дистальным [SkorpilV., EngelA., 1975].

СП по проксимальным отделамнерва у здоровых лиц оказывается выше СП по дистальным отделам. Более того, несмотря на широкие индивидуальные колебания СП по обоим отделам, их отношение оказывается в норме очень стабильным, что позволяет ввести критерий: проксимально-дистальный градиент (ГрСП), равный 1,09—1,1.

При анализе величин СП у здоровых важное место отводится возрасту обследуемого. У новорожденных СП равна 20—30 м/с, к 3—5 годам СП достигает нормальных значений, наблюдаемых у взрослых.

При поражениях нейромоторного аппарата наблюда­ются различные по степени и направленности изменения СП. При преимущественном поражении синаптических образований (миастения, миастенический синдром Лам­берта— Итона), а также при первично-мышечных забо­леваниях без сопутствующего поражения периферических нервов СП по проксимальным и дистальным отделам двигательных нервов остается в пределах нормальных величин, РЛ может быть как нормальной, так и выше нор­мы. Значительные изменения СП наблюдаются при нейропатиях и нейронопатиях, однако степень и выраженность этих изменений часто не соответствуют клиническому состоянию больного, и величины СП могут оставаться в пределах нормальных вариаций. Может наблюдаться и обратная картина: при низких величинах СП — хорошее состояние больного.

Для выявления даже минимальных изменений СП очень информативным оказался ГрСП. В группах боль­ных с невропатиями различной этиологии страдает, как правило, дистальный участок двигательного нерва, что находит свое отражение в низких величинах СП по этим отделам нерва и увеличенных значениях РЛ. Оказалось, что даже при несниженных величинах СП ГрСП у этих лиц выше нормальных значений. Высокая величина ГрСП свидетельствует об относительном снижении СП по дистальным отделам по сравнению с СП по проксималь­ным.

При нейронопатиях наблюдаются обратные соотно­шения — изменения СП по проксимальным участкам нерва обнаруживаются на самых начальных стадиях заболевания и нередко при отсутствии поражений пери­ферических нервов, когда СП по проксимальным и ди­стальным отделам не снижены, ГрСП в случае нейронопатий всегда ниже нормы, что в свою очередь говорито снижении СП по проксимальным отделам нерва по сравнению с дистальными. Таким образом, относительные изменения СП, определяемые по величине ГрСП, яв­ляются высокочувствительными показателями заболевания.

При заболеваниях, связанных с аксональной дегененерацией, может происходить избирательное поражение толстых и тонких волокон, и если толстые волокна со­хранны, то о текущем процессе можно судить только по снижению величины М-ответа и по увеличению его дли­тельности [BradleyW., 1974].

Снижение СП наступает при сегментарной и полной демиелинизации, наблюдаемой при поражениях перифе­рических нервов, когда нарушается наиболее быстрый механизм сальтаторного проведения. Деструкция аксо­нов, которая может наступить вслед за процессами демиелинизации, уже не так сильно скажется на сниже­нии СП [Байкушев С. М. и др., 1974].

Увеличение РЛ, наблюдаемое при денервационно-реиннервационных синдромах, происходит за счет увели­чения числа ветвлений аксона, а также за счет выпаде­ния наиболее коротких ветвей, быстрее доставляющих к мышце волну возбуждения. Оба эти процесса приводят также к рассинхронизации работы двигательных единиц. В величину РЛ входит время реализации возбуждения в нервно-мышечной передаче, которая принимается посто­янной в 1 мс. Высокие цифры РЛ у больных с поражениями синаптических структур могут говорить об увеличении времени синаптической задержки.

Как правило, в клинических условиях СП определя­ется по двум участкам нерва. Однако в ряде случаев, главным образом при компрессионных невропатиях, обусловленных «туннельными синдромами», необходимо более дифференцированное определение СП по различным участкам нервов. В этих случаях нерв стимулируется в большом числе точек.